1 病例资料
患者男性，43岁，因“活动后胸闷、气短4年，加重1月”于2020年11月4号入院。入院前4年，患者活动后出现胸闷、气短，伴心悸、大汗，无胸痛、黑矇、晕厥，持续不缓解，于当地医院就诊，行冠状动脉造影（2017.5.10）示左冠状动脉前降支（Left Anterior Descending，LAD）开口闭塞，左回旋支（left circumflex ，LCX）近端次全闭塞，右冠状动脉（ right coronary artery，RCA）近端狭窄70%，远端狭窄30%-70%，可见侧支循环，建议冠状动脉桥术，患者拒绝，给予药物保守治疗。1月前，患者稍动即喘，伴胸闷、出汗，夜间不能平卧，至当地医院就诊，行心脏超声示：LA48mm，LV70mm，EF：24%，心脏扩大，左室壁节段性运动异常;静息心肌灌注显像示：左心室各室壁中重度增厚，左心室机械收缩同步性差，左心室整体收缩功能重度减低，EF：11%，给予纠正心衰治疗后症状好转，因心功能差，建议保守治疗或心脏移植。为进一步诊治，患者来我院就诊。入院查体：100/60mmhg（1mmhg=0.133kPa），心脏相对浊音界向左下扩大，HR：62次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。入院查心脏超声示：LA48mm，LV73mm，EF：25%，节段性室壁运动异常，左心扩张，左室收缩功能减低（图1），完善冠脉造影示：LAD近端闭塞，LCX近端次全闭塞，OM1近端狭窄80%，RCA近端狭窄70%，术中开通LAD闭塞血管，并于LAD及OM1行PCI术，术后复查CAG，LAD及OM1未见明显残余狭窄，血流TIMI3级，LAD及OM1远端可见冠状动脉与左心室通过末梢血管弥散至左心室，呈现特征性的“左心室染色”，也可描述为“下雨样”或“排污样”，发生与舒张期，冠脉灌注相一致，考虑PCI术后出现冠状动脉左室毛细血管瘘。术后症状好转出院，随访至今。
2 讨论
冠状动脉瘘是一类极少见的血管畸形，主要指冠状动脉与其他血管或心腔存在异常交通，在多数漏至右心房、右心室、肺动脉或冠状静脉窦等右心系统，少数漏至左心房、左心室等左心系统。冠状动脉瘘一般通过冠脉造影不难诊断，对于部分患者亦可通过超声心动图诊断。但对于冠状动脉毛细血管瘘，一般不存在肉眼可见的通道，超声心动图一般无异常发现，因此冠脉造影为诊断冠状动脉毛细血管瘘的唯一手段。
冠状动脉瘘多数为先天性，少数继发于心肌梗死、血栓、肿瘤、外伤、手术、心肌活检或血管成形术等。本例患者PCI术前CAG未出现明显的“下雨样”或“排污样”改变，LAD及OM血管PCI术后在相关区域出现“下雨样”或“排污样”改变，考虑为继发于PCI术后的冠状动脉-左心室毛细血管瘘，临床上极为罕见（发生率低于0.06%），目前国内暂无明确病例报道。
心肌的血液供应是通过心肌内皮细胞组成的宽大的肌小梁间隙来完成的，这种类似窦状的间隙与心腔和心外膜血管相通。随着心脏的发育，这种窦状间隙便逐渐压缩从而演变成正常的毛细血管等细小管道同心腔及冠脉相连。对于本例继发性冠状动脉毛细血管瘘的发生机制目前尚不明确，也缺乏明确的文献报道。考虑可能与该患者冠脉闭塞后长期的心肌缺血导致心肌间正常的毛细血管代偿性扩张，当冠脉血管开通后，冠状动脉灌注压突然升高，從而形成冠状动脉-左心室毛细血管瘘。
冠状动脉-左室微血管瘘在血流动力学上改变为左向右分流，类似于主动脉关闭不全改变。但是由于分流量相对较小，冠状动脉-左室微血管瘘很少会引起严重的心力衰竭。由于冠状动脉-左室微血管瘘的异常交通尚无确切的评估方法及指标，临床上也无法进行介入封堵或外科结扎治疗，目前多采用抑制心肌氧耗、改善心肌重构的对症处理。
本例继发于PCI术后的冠状动脉-左室微血管瘘的患者预后如何，目前国内外文献尚无明确记载，是否会随着冠脉灌注压及左心室腔内压平衡逐渐消失，或者瘘管进一步扩张从而导致严重心衰症状的出现，均有待长期随访及更多病例研究。
参考文献
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作者简介：汪瀚，硕士研究生，男，湖北武汉，研究方向：冠心病介入及心血管急危重症诊疗