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[摘要]目的：探討微小切口皮下搔刮法结合中草药灌注法治疗腋臭的临床效果。方法：选择2017年1月-2017年6月笔者医院接诊的147例腋臭患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（n=72）和对照组（n=75）。观察组采用微小切口皮下搔刮法结合中草药灌注法进行治疗，对照组单纯给予微小切口皮下搔刮法进行治疗。比较两组患者治疗期间手术情况、临床疗效、复发情况、并发症发生情况及汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分情况。结果：治疗后，观察组总有效率为94.44%显著高于对照组的81.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中出血量、复发率显著低于对照组，手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率为8.33%显著低于对照组的25.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组HAMA评分均有所降低，但观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微小切口皮下搔刮法联合中草药灌注法治疗腋臭疗效确切，可减小创伤，减轻瘢痕，同时消除皮下血肿及皮瓣坏死，降低复发率，效果优于单独进行微小切口皮下搔刮法，值得临床推广应用。
[关键词]腋臭；微小切口；中草药；灌洗；搔刮
[中图分类号]R758.74+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0042-04
Abstract： Objective To explore the clinical effect of mini incision subcutaneous scraping combined with Chinese herbal perfusion in the treatment of axillary odour. Methods 147 patients of axillary odour who received therapy in our hospital from January 2017 to June 2017 were selected as the research object， and were divided into the observation group （n=72） and the control group （n=75） by the random digital table method. The observation group was treated with a small incision subcutaneous squeegee method combined with Chinese herbal medicine perfusion method， and the control group was given a small incision subcutaneous squeegee method for treatment. The clinical efficacy， recurrence rate， incidence of complications and the Hamilton Anxiety Scale （HAMA） score were compared between the two groups. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was 94.44%， which was significantly higher than that of the control group （81.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss and recurrence rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， the operation time was higher than that of the control group（P<0.05）. And the total incidence of complications in the observation group was 8.33%， which was significantly lower than that in the control group（25.33%， P<0.05）. The two groups of HAMA scores were reduced， but the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion The micro-incision curettage combined with Chinese herbal medicine perfusion method is effective in treating odor， which can reduce trauma， reduce scar， eliminate subcutaneous hematoma and skin flap necrosis， and reduce recurrence rate. The effect is due to the small incision subcutaneous squeegee method， which is worthy of popularization and application.
Key words： axillary odour； micro incision； Chinese herbal medicine； lavage； curettage 腋臭又被稱为“狐臭”，属于临床常见病，是由于腋窝大汗腺分泌功能异常，产生脂肪酸-丁酸异戊酸，从而发出特殊气味，以青壮年女性多见，严重影响患者的社交活动，严重者可造成心理障碍，故要求根治的患者越来越多[1]。腋臭的治疗分为手术和非手术，其中非手术治疗复发率较高，故临床提倡手术治疗，传统手术治疗虽效果明显，但由于切口较大，大多会遗留明显瘢痕，同时并发症较多，甚至可影响上肢运动，预后效果较差[2]。微小切口皮下搔刮法因创伤小，疗效确切，近年来被广泛应用，但有学者提出，该治疗方式远期复发率较高，同时剥离范围较大，术区常有积血或积液现象，若无法及时处理，会造成并发症[3-4]。有研究指出，中药治疗结合微小切口皮下搔刮法对腋臭进行治疗，可有效改善上述缺点，但具体用药及疗效等相关报道较少[5]。基于上述原因，并结合临床实践，通过研读中医经典，采用五味子、蛇床子及硫磺制成灌洗液灌洗创腔，结合微小切口皮下搔刮法对腋臭进行治疗，旨在探讨其安全性和有效性，为更彻底地治疗腋臭提供一种新的思路和方案，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2017年1月-2017年6月笔者医院接诊的147例腋臭患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，观察组72例，对照组75例。观察组：男43例，女29例；对照组：男41例，女34例，所有患者入院时均行血常规、心电图等检查，无明显异常，可耐受手术，本次研究已得到医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入及排除标准[6]：纳入标准：①年龄16～40岁者；②均符合腋臭中重度诊断标准，且无腋臭手术治疗史，治疗前经血常规、凝血机制检查结果正常，非瘢痕体质，腋部无局部化脓性感染或湿疹者；③无心、肝、肺等内科疾患者；④签署知情同意书者。
排除标准：①属于轻度腋臭者；②妊娠及哺乳期妇女；③过敏体质或对本次治疗所需药物有过敏史者；④资料不齐，后期无法进行随访者。
1.3 方法：两组患者均采用微小切口皮下搔刮法进行治疗。患者去平卧位，手臂上举，常规备皮，腋毛生长区边缘画线为清除范围，行肿胀麻醉。手术时，于术区中央沿皮纹取1cm长切口，深至真皮层，提起皮肤，采用11号圆手术刀片在真皮及皮下脂肪间进行锐性剥离，范围至画线位，然后采用锐刮匙对皮瓣反复搔刮，将汗腺、皮瓣内脂肪、汗腺管等彻底清除，反复交叉进行搔刮，将刮除组织排出体外，直至皮瓣表面呈现紫红色，皮下光滑，且触之无细小结节。
对照组术后仅给予含庆大霉素的生理盐水反复冲洗创腔，并将游离组织、渗血彻底排出，将创面内残存积液挤出后置引流条，并缝合切口，加压包扎。观察组在对照组基础上另加用由中草药五味子25g、蛇床子6g、硫磺2g水煎剂经严格提纯消毒、排净杂质后所制成的灌洗液对创腔进行灌注，并保留30min。两组患者均于24h后去除引流条，7d后拆线。
1.4 观察指标
1.4.1 腋臭分级[7]：腋臭的分级诊断按文献并加以改进，分为3级：轻度：大汗腺分泌量较小，患者气味较小，腋下夹纱布3min后距鼻10cm处有味但不刺鼻；中度：大汗腺分泌活跃，患者腋窝较为潮湿，不易干燥，异味明显，剧烈活动后更为显著，脱下衣服距离0.5～1cm处可闻及异位；重度：大汗腺分泌更为活跃，腋窝呈水湿样，异位显著，距离0.5～1cm处味道明显。
1.4.2 临床疗效：目前尚无确切标准，本次引用目前较多的判断标准，治愈：异位完全消失，任何程度的腋臭经治疗后，患者裸露腋部，自行贴近腋下，无气味；有效：异位基本消失，中重度患者治疗后程度改善1～2度，即重度转为中度或中度转为轻度；无效：任何程度患者治疗后无变化。
1.4.3 手术情况及随访结果：治疗时，对患者手术用时、术中出血量及住院时间进行记录分析；治疗结束后6个月随访，包括复发情况、伤口感染、伤口坏死、皮下血肿等并发症发生情况，将结果记录并分析。
1.4.4 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分：分别于治疗前及随访时对患者进行HAMA评分检测，内容包括焦虑心境、紧张、害怕等14个项目，每个项目最高为4分，总分<7分则表示无抑郁情绪，总分越高，提示抑郁、焦虑情绪越严重。
1.5 统计学分析：选用SPSS 17.0进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，所有统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较：治疗后，观察组总有效率为94.44%显著高于对照组的81.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者手术情况及复发情况比较：观察组住院时间多于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量、复发率显著低于对照组，手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者并发症发生情况比较：观察组中1例患者是因其依从性较低而发生术区瘢痕，观察组并发症总发生率为8.33%显著低于对照组的25.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者HAMA评分比较：治疗前两组患者HAMA评分均较高，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；随访时，两组评分均有所降低，但观察组HAMA评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
腋臭是一种临床常见病，我国发病率高达6.41%，可对患者造成严重的心理和身理双重压力，其发病机制尚未明确定论，目前公认与腋下大汗腺分泌异常有关[8-9]。有研究表示，特殊性臭味主要由E-3-甲基-2-乙烯酸及挥发性的硫化合物引起，因大汗腺所处位置的特殊性，若手术能充分去除浅筋膜及以上的脂肪、汗腺、毛囊等组织，即可达到根治腋臭的目的[10-12]。以往对腋臭的治疗多采用带腋毛皮肤全切术，具有手术创伤较大，切口较长，导致恢复缓慢，瘢痕明显甚至对上肢伸展功能产生一定影响[13-15]。随后出现了许多新治疗方式，如“几”字形，“S”形及双平行切开剪出法等将腋窝皮肤保留，虽效果得到了肯定，但皮下血肿、皮瓣坏死等并发症极为严重，从美容方面而言，术后瘢痕仍较为明显，故目前对腋臭的治疗逐渐像微创手术方面发展[16]。 目前，采用微小切口皮下搔刮法对中重度腋臭患者进行治疗，效果已得到业内人士的广泛认可，该手术治疗方式创伤小、恢复快、瘢痕轻、痛苦小，但有学者提出，因腋窝部毛囊较为粗壮，极易滋生细菌，造成感染，且术中在皮下进行了较大范围的分离及搔刮，若未能及时进行处理，极易造成皮肤缺血坏死[17-18]。相关研究提出中草药结合微小切口皮下搔刮法治疗腋臭，可有效改善上述缺点[19]。通过研读中医经典后发现五味子、蛇床子、硫磺三种中草药手术创口预后方面具有特殊功效，故将其水煎剂经过严格提纯消毒、排净杂质，制成灌洗液，于术区搔刮完成后进行灌洗创腔。本次研究结果显示，经单纯微小切口皮下搔刮法联合中草药灌注法治疗的患者总有效率均较高，但联合治疗的患者疗效、术后并发症发生率均明显优于单纯手术治疗患者，分析原因，是因为灌洗液中的五味子药性为酸、涩、寒，归肺、大肠、肾经，具有收敛止血、收湿敛疮之效，其化学成分主要为鞣酸、明矾，而鞣酸对蛋白质具有沉淀作用，当皮肤黏膜溃疡与鞣酸接触，其组织的蛋白质便会被凝固，从而造成一种被膜而呈收敛作用，与此同时对小血管进行压迫收缩，血液凝结，有止血之效，减少皮下血肿的发生几率，同时灌洗液中的蛇床子又被称为野胡萝卜子，具有祛风、燥湿、收敛、杀菌的功效；硫磺有收敛、干燥及抑菌的作用，三药的功效相辅可有效提高预后效果[20-21]。联合中草药治疗的患者复发情况远远优于单纯手术治疗患者，经分析是由于腺体细胞的蛋白质也被鞣酸凝固，引起分泌抑制，造成黏膜干燥，进而对术后残留的大汗腺腺体进行破坏，降低了术后复发概率[22]。还发现，神经末梢蛋白质的沉淀可使局部形成微弱的麻醉现象，从而降低患者术后疼痛感，提高术后适应力。两组患者随访结果显示，联合治疗患者的焦虑情绪随着疗效的显现而改善，其HAMA评分远远优于单纯手术治疗者，提示联合中草药灌注法治疗疗效确切，从根本上解决了导致患者焦虑的因素。
本研究在实施中发现以下问题需要注意：①术中搔刮范围需足够大，且腋毛稀少或无腋毛患者需设计足够大范围，使得彻底刮除；②搔刮时动作幅度不宜太大，若皮片太厚，则易遗留大汗腺，引起复发，但皮片太薄，又易导致其坏死。
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[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-07-06
编辑/朱婉蓉
[关键词]腋臭；微小切口；中草药；灌洗；搔刮
[中图分类号]R758.74+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0042-04
Abstract： Objective To explore the clinical effect of mini incision subcutaneous scraping combined with Chinese herbal perfusion in the treatment of axillary odour. Methods 147 patients of axillary odour who received therapy in our hospital from January 2017 to June 2017 were selected as the research object， and were divided into the observation group （n=72） and the control group （n=75） by the random digital table method. The observation group was treated with a small incision subcutaneous squeegee method combined with Chinese herbal medicine perfusion method， and the control group was given a small incision subcutaneous squeegee method for treatment. The clinical efficacy， recurrence rate， incidence of complications and the Hamilton Anxiety Scale （HAMA） score were compared between the two groups. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was 94.44%， which was significantly higher than that of the control group （81.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss and recurrence rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， the operation time was higher than that of the control group（P<0.05）. And the total incidence of complications in the observation group was 8.33%， which was significantly lower than that in the control group（25.33%， P<0.05）. The two groups of HAMA scores were reduced， but the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion The micro-incision curettage combined with Chinese herbal medicine perfusion method is effective in treating odor， which can reduce trauma， reduce scar， eliminate subcutaneous hematoma and skin flap necrosis， and reduce recurrence rate. The effect is due to the small incision subcutaneous squeegee method， which is worthy of popularization and application.
Key words： axillary odour； micro incision； Chinese herbal medicine； lavage； curettage 腋臭又被稱为“狐臭”，属于临床常见病，是由于腋窝大汗腺分泌功能异常，产生脂肪酸-丁酸异戊酸，从而发出特殊气味，以青壮年女性多见，严重影响患者的社交活动，严重者可造成心理障碍，故要求根治的患者越来越多[1]。腋臭的治疗分为手术和非手术，其中非手术治疗复发率较高，故临床提倡手术治疗，传统手术治疗虽效果明显，但由于切口较大，大多会遗留明显瘢痕，同时并发症较多，甚至可影响上肢运动，预后效果较差[2]。微小切口皮下搔刮法因创伤小，疗效确切，近年来被广泛应用，但有学者提出，该治疗方式远期复发率较高，同时剥离范围较大，术区常有积血或积液现象，若无法及时处理，会造成并发症[3-4]。有研究指出，中药治疗结合微小切口皮下搔刮法对腋臭进行治疗，可有效改善上述缺点，但具体用药及疗效等相关报道较少[5]。基于上述原因，并结合临床实践，通过研读中医经典，采用五味子、蛇床子及硫磺制成灌洗液灌洗创腔，结合微小切口皮下搔刮法对腋臭进行治疗，旨在探讨其安全性和有效性，为更彻底地治疗腋臭提供一种新的思路和方案，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2017年1月-2017年6月笔者医院接诊的147例腋臭患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，观察组72例，对照组75例。观察组：男43例，女29例；对照组：男41例，女34例，所有患者入院时均行血常规、心电图等检查，无明显异常，可耐受手术，本次研究已得到医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入及排除标准[6]：纳入标准：①年龄16～40岁者；②均符合腋臭中重度诊断标准，且无腋臭手术治疗史，治疗前经血常规、凝血机制检查结果正常，非瘢痕体质，腋部无局部化脓性感染或湿疹者；③无心、肝、肺等内科疾患者；④签署知情同意书者。
排除标准：①属于轻度腋臭者；②妊娠及哺乳期妇女；③过敏体质或对本次治疗所需药物有过敏史者；④资料不齐，后期无法进行随访者。
1.3 方法：两组患者均采用微小切口皮下搔刮法进行治疗。患者去平卧位，手臂上举，常规备皮，腋毛生长区边缘画线为清除范围，行肿胀麻醉。手术时，于术区中央沿皮纹取1cm长切口，深至真皮层，提起皮肤，采用11号圆手术刀片在真皮及皮下脂肪间进行锐性剥离，范围至画线位，然后采用锐刮匙对皮瓣反复搔刮，将汗腺、皮瓣内脂肪、汗腺管等彻底清除，反复交叉进行搔刮，将刮除组织排出体外，直至皮瓣表面呈现紫红色，皮下光滑，且触之无细小结节。
对照组术后仅给予含庆大霉素的生理盐水反复冲洗创腔，并将游离组织、渗血彻底排出，将创面内残存积液挤出后置引流条，并缝合切口，加压包扎。观察组在对照组基础上另加用由中草药五味子25g、蛇床子6g、硫磺2g水煎剂经严格提纯消毒、排净杂质后所制成的灌洗液对创腔进行灌注，并保留30min。两组患者均于24h后去除引流条，7d后拆线。
1.4 观察指标
1.4.1 腋臭分级[7]：腋臭的分级诊断按文献并加以改进，分为3级：轻度：大汗腺分泌量较小，患者气味较小，腋下夹纱布3min后距鼻10cm处有味但不刺鼻；中度：大汗腺分泌活跃，患者腋窝较为潮湿，不易干燥，异味明显，剧烈活动后更为显著，脱下衣服距离0.5～1cm处可闻及异位；重度：大汗腺分泌更为活跃，腋窝呈水湿样，异位显著，距离0.5～1cm处味道明显。
1.4.2 临床疗效：目前尚无确切标准，本次引用目前较多的判断标准，治愈：异位完全消失，任何程度的腋臭经治疗后，患者裸露腋部，自行贴近腋下，无气味；有效：异位基本消失，中重度患者治疗后程度改善1～2度，即重度转为中度或中度转为轻度；无效：任何程度患者治疗后无变化。
1.4.3 手术情况及随访结果：治疗时，对患者手术用时、术中出血量及住院时间进行记录分析；治疗结束后6个月随访，包括复发情况、伤口感染、伤口坏死、皮下血肿等并发症发生情况，将结果记录并分析。
1.4.4 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分：分别于治疗前及随访时对患者进行HAMA评分检测，内容包括焦虑心境、紧张、害怕等14个项目，每个项目最高为4分，总分<7分则表示无抑郁情绪，总分越高，提示抑郁、焦虑情绪越严重。
1.5 统计学分析：选用SPSS 17.0进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，所有统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较：治疗后，观察组总有效率为94.44%显著高于对照组的81.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者手术情况及复发情况比较：观察组住院时间多于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量、复发率显著低于对照组，手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者并发症发生情况比较：观察组中1例患者是因其依从性较低而发生术区瘢痕，观察组并发症总发生率为8.33%显著低于对照组的25.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者HAMA评分比较：治疗前两组患者HAMA评分均较高，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；随访时，两组评分均有所降低，但观察组HAMA评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
腋臭是一种临床常见病，我国发病率高达6.41%，可对患者造成严重的心理和身理双重压力，其发病机制尚未明确定论，目前公认与腋下大汗腺分泌异常有关[8-9]。有研究表示，特殊性臭味主要由E-3-甲基-2-乙烯酸及挥发性的硫化合物引起，因大汗腺所处位置的特殊性，若手术能充分去除浅筋膜及以上的脂肪、汗腺、毛囊等组织，即可达到根治腋臭的目的[10-12]。以往对腋臭的治疗多采用带腋毛皮肤全切术，具有手术创伤较大，切口较长，导致恢复缓慢，瘢痕明显甚至对上肢伸展功能产生一定影响[13-15]。随后出现了许多新治疗方式，如“几”字形，“S”形及双平行切开剪出法等将腋窝皮肤保留，虽效果得到了肯定，但皮下血肿、皮瓣坏死等并发症极为严重，从美容方面而言，术后瘢痕仍较为明显，故目前对腋臭的治疗逐渐像微创手术方面发展[16]。 目前，采用微小切口皮下搔刮法对中重度腋臭患者进行治疗，效果已得到业内人士的广泛认可，该手术治疗方式创伤小、恢复快、瘢痕轻、痛苦小，但有学者提出，因腋窝部毛囊较为粗壮，极易滋生细菌，造成感染，且术中在皮下进行了较大范围的分离及搔刮，若未能及时进行处理，极易造成皮肤缺血坏死[17-18]。相关研究提出中草药结合微小切口皮下搔刮法治疗腋臭，可有效改善上述缺点[19]。通过研读中医经典后发现五味子、蛇床子、硫磺三种中草药手术创口预后方面具有特殊功效，故将其水煎剂经过严格提纯消毒、排净杂质，制成灌洗液，于术区搔刮完成后进行灌洗创腔。本次研究结果显示，经单纯微小切口皮下搔刮法联合中草药灌注法治疗的患者总有效率均较高，但联合治疗的患者疗效、术后并发症发生率均明显优于单纯手术治疗患者，分析原因，是因为灌洗液中的五味子药性为酸、涩、寒，归肺、大肠、肾经，具有收敛止血、收湿敛疮之效，其化学成分主要为鞣酸、明矾，而鞣酸对蛋白质具有沉淀作用，当皮肤黏膜溃疡与鞣酸接触，其组织的蛋白质便会被凝固，从而造成一种被膜而呈收敛作用，与此同时对小血管进行压迫收缩，血液凝结，有止血之效，减少皮下血肿的发生几率，同时灌洗液中的蛇床子又被称为野胡萝卜子，具有祛风、燥湿、收敛、杀菌的功效；硫磺有收敛、干燥及抑菌的作用，三药的功效相辅可有效提高预后效果[20-21]。联合中草药治疗的患者复发情况远远优于单纯手术治疗患者，经分析是由于腺体细胞的蛋白质也被鞣酸凝固，引起分泌抑制，造成黏膜干燥，进而对术后残留的大汗腺腺体进行破坏，降低了术后复发概率[22]。还发现，神经末梢蛋白质的沉淀可使局部形成微弱的麻醉现象，从而降低患者术后疼痛感，提高术后适应力。两组患者随访结果显示，联合治疗患者的焦虑情绪随着疗效的显现而改善，其HAMA评分远远优于单纯手术治疗者，提示联合中草药灌注法治疗疗效确切，从根本上解决了导致患者焦虑的因素。
本研究在实施中发现以下问题需要注意：①术中搔刮范围需足够大，且腋毛稀少或无腋毛患者需设计足够大范围，使得彻底刮除；②搔刮时动作幅度不宜太大，若皮片太厚，则易遗留大汗腺，引起复发，但皮片太薄，又易导致其坏死。
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[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-07-06
编辑/朱婉蓉