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病历资料
患者，女，27岁，因孕39+2周，腹部阵发性腹痛8小时，2000年10月24日入院。患者月经史145/28～30天，量中等，色正常。末次月经2000年1月22日，预产期2000年10月29日，孕1产0。患者自停经40天开始出现妊娠反应，4个月自感胎动至今，孕期无腹痛、无阴道流血，妊娠后无外伤史。既往有慢性肠炎病史。
入院检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压100/60mmHg，青年女性，中度贫血貌，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染及出血斑、点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颈软，无颈静脉怒张，胸廓对称，双呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无静脉曲张，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无异常。产科检查：宫底高度30cm，腹围90cm，胎心率146次/分，骨盆测量正常。阴道检查：宫口开大4cm，胎头“-2”，胎膜未破，宫缩规律。诊为39+2周、临产。当晚5时，因胎头高直后位行子宫下段横切口剖宫产术。术前血红蛋白80g/L，红细胞2.8×1012/L，术中取出一男婴，体重3500g，Apar评10分。见子宫切口左侧缘有约1.0cm撕裂出血，予以缝合，胎盘胎膜完整。然而，子宫收缩乏力，出血约400ml，经应用宫缩剂以及按摩子宫，宫缩明显好转。清理腹腔，检查子宫切口无出血及渗血，常规关闭腹腔。术后3小时，阴道大量流血，有凝血块。血压70/45mmHg，软产道无损伤，化验：血小板90×109/L，血红蛋白45g/L，红细胞2.0×1012/L，白细胞19.0×109/L，给予大量输血、输液，应用止血剂等治疗，阴道流血停止，血压140/80mmHg。术后8小时，患者出现腹胀，腹痛呈持续性，伴恶心，频繁呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，经过胃肠减压，症状并未减轻，有逐渐加重征象。术后24小时患者不能平卧，呼吸困难，腹部高度膨隆，全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出血性液体。B超显示腹腔积液。急请外科会诊，考虑剖宫产术后并发泛发性腹膜炎、肠梗阻、肠坏死，即行剖腹探查术。术中吸出腹腔内血性液体约1000ml。子宫色泽欠佳，发绀，复旧不良。经用宫缩剂、温盐水湿敷，宫缩明显好转。子宫切口无出血。探查小肠距回盲部40cm处回肠有30cm的肠管呈黑褐色，肠管粗细不等，向上至90cm处有40cm肠管呈黑褐色，肠系膜血管无明显搏动，未见肠管扭转，切除坏死肠管约120cm。术后予以抗感染、能量支持疗法等。住院30天后痊愈出院。
病理检查：肉眼所见：回肠襻分段出血，肠系膜淋巴结肿大呈暗褐色，其根部有散在出血斑。镜下所见：黏膜坏死，其他各层血管充血、出血、大量中性核浸润。病理诊断：节段性、出血性、坏死性小肠炎。
讨 论
本病发病机制：①肠道缺血：多种原因造成的内脏血管收缩，肠系膜血管供血不足均可导致肠道缺血性损害，肠黏膜对缺血的易感性最为突出。②肠道感染：肠道是人体最大的细菌库。由于肠黏膜自身的保护作用致使细菌和毒素不能入侵，这种保护作用被称之为防御屏障。休克、肠缺血、窒息、人工喂养不良等均可导致肠壁的破坏。本例患者术前就有贫血及慢性肠炎病史，由于宫缩乏力、术中、术后大出血、休克致使胃肠道血流灌注量减少，血运障碍继发感染，在此基础上并发急性节段性出血性坏死性小肠炎。
本病发病急骤，表现为腹痛，呈持续性绞痛，腹胀伴恶心、呕吐，腹膜刺激征阳性。白细胞计数增高，血红蛋白及红细胞数目降低，B超检查提示腹腔内积液。腹腔穿刺抽出血性液体辅助诊断。本病应与中毒性菌痢、过敏性子癫、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。
本病治疗非手术治疗包括：禁食、胃肠减压、输液维持电解质酸碱平衡，适量输血，早期应用广谱抗生素抑制肠道内感染可减轻临床症状。如效果不佳，腸梗阻或腹膜刺激征加重，应及时手术剖腹探查，术式根据患者全身状态及肠管病变程度决定。本病发病24小时，经过积极保守治疗，肠梗阻症状进行性发展，遂行手术剖腹探查，发现回肠壁广泛性坏死，错过手术最佳时机，实为教训。
剖宫产术后大出血并发急性小肠坏死，是剖宫产术的严重并发症，临床实为罕见。本病临床经过实属凶险，应引起高度重视。做好围产期保健工作，严格掌握剖宫产手术指征，术前纠正贫血，预防和治疗术中、术后出血及感染是防治本病的根本措施。
患者，女，27岁，因孕39+2周，腹部阵发性腹痛8小时，2000年10月24日入院。患者月经史145/28～30天，量中等，色正常。末次月经2000年1月22日，预产期2000年10月29日，孕1产0。患者自停经40天开始出现妊娠反应，4个月自感胎动至今，孕期无腹痛、无阴道流血，妊娠后无外伤史。既往有慢性肠炎病史。
入院检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压100/60mmHg，青年女性，中度贫血貌，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染及出血斑、点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颈软，无颈静脉怒张，胸廓对称，双呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无静脉曲张，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无异常。产科检查：宫底高度30cm，腹围90cm，胎心率146次/分，骨盆测量正常。阴道检查：宫口开大4cm，胎头“-2”，胎膜未破，宫缩规律。诊为39+2周、临产。当晚5时，因胎头高直后位行子宫下段横切口剖宫产术。术前血红蛋白80g/L，红细胞2.8×1012/L，术中取出一男婴，体重3500g，Apar评10分。见子宫切口左侧缘有约1.0cm撕裂出血，予以缝合，胎盘胎膜完整。然而，子宫收缩乏力，出血约400ml，经应用宫缩剂以及按摩子宫，宫缩明显好转。清理腹腔，检查子宫切口无出血及渗血，常规关闭腹腔。术后3小时，阴道大量流血，有凝血块。血压70/45mmHg，软产道无损伤，化验：血小板90×109/L，血红蛋白45g/L，红细胞2.0×1012/L，白细胞19.0×109/L，给予大量输血、输液，应用止血剂等治疗，阴道流血停止，血压140/80mmHg。术后8小时，患者出现腹胀，腹痛呈持续性，伴恶心，频繁呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，经过胃肠减压，症状并未减轻，有逐渐加重征象。术后24小时患者不能平卧，呼吸困难，腹部高度膨隆，全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出血性液体。B超显示腹腔积液。急请外科会诊，考虑剖宫产术后并发泛发性腹膜炎、肠梗阻、肠坏死，即行剖腹探查术。术中吸出腹腔内血性液体约1000ml。子宫色泽欠佳，发绀，复旧不良。经用宫缩剂、温盐水湿敷，宫缩明显好转。子宫切口无出血。探查小肠距回盲部40cm处回肠有30cm的肠管呈黑褐色，肠管粗细不等，向上至90cm处有40cm肠管呈黑褐色，肠系膜血管无明显搏动，未见肠管扭转，切除坏死肠管约120cm。术后予以抗感染、能量支持疗法等。住院30天后痊愈出院。
病理检查：肉眼所见：回肠襻分段出血，肠系膜淋巴结肿大呈暗褐色，其根部有散在出血斑。镜下所见：黏膜坏死，其他各层血管充血、出血、大量中性核浸润。病理诊断：节段性、出血性、坏死性小肠炎。
讨 论
本病发病机制：①肠道缺血：多种原因造成的内脏血管收缩，肠系膜血管供血不足均可导致肠道缺血性损害，肠黏膜对缺血的易感性最为突出。②肠道感染：肠道是人体最大的细菌库。由于肠黏膜自身的保护作用致使细菌和毒素不能入侵，这种保护作用被称之为防御屏障。休克、肠缺血、窒息、人工喂养不良等均可导致肠壁的破坏。本例患者术前就有贫血及慢性肠炎病史，由于宫缩乏力、术中、术后大出血、休克致使胃肠道血流灌注量减少，血运障碍继发感染，在此基础上并发急性节段性出血性坏死性小肠炎。
本病发病急骤，表现为腹痛，呈持续性绞痛，腹胀伴恶心、呕吐，腹膜刺激征阳性。白细胞计数增高，血红蛋白及红细胞数目降低，B超检查提示腹腔内积液。腹腔穿刺抽出血性液体辅助诊断。本病应与中毒性菌痢、过敏性子癫、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。
本病治疗非手术治疗包括：禁食、胃肠减压、输液维持电解质酸碱平衡，适量输血，早期应用广谱抗生素抑制肠道内感染可减轻临床症状。如效果不佳，腸梗阻或腹膜刺激征加重，应及时手术剖腹探查，术式根据患者全身状态及肠管病变程度决定。本病发病24小时，经过积极保守治疗，肠梗阻症状进行性发展，遂行手术剖腹探查，发现回肠壁广泛性坏死，错过手术最佳时机，实为教训。
剖宫产术后大出血并发急性小肠坏死，是剖宫产术的严重并发症，临床实为罕见。本病临床经过实属凶险，应引起高度重视。做好围产期保健工作，严格掌握剖宫产手术指征，术前纠正贫血，预防和治疗术中、术后出血及感染是防治本病的根本措施。