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目的分析重症医学科护理不良事件发生的原因，以制定有效的防范对策，减少护理不良事件的发生。方法回顾性分析重症医学科2012年1月—2013年12月期间发生的76例护理不良事件。结果76例护理不良事件压疮37例，各种置管意外拔管36例，呼吸机故障观察不及时1例，输液发生渗漏1例，护理服务投诉1例。其发生原因为重症医学科护士人力相对不足和心理压力的负面影响；对低年资护士培训不到位，缺乏安全管理意识、经验不足以致护理操作不当；医护之间、或与患者的沟通不良，对患者健康教育及心理护理落实不到位；未有效约束或镇静方案不