论文部分内容阅读
摘 要：呼吸机相关性肺炎的发生使得病人住院时间延长，经济负担加重，病死率增高。本文总结了几种成本低，易实施的护理措施来降低VAP的发生。
关键词：呼吸机相关性肺炎 机械通气 预防
呼吸机相关性肺炎（ventilator—associated pneumonia，VAP）是病人机械通气治疗过程中常见的并发症，VAP是指无肺部感染的病人在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染。据国内外文献报道，其发生率为15%，死亡率38%；国内报道发生率高达43.1%，死亡率为50%～69%，如何降低VAP的发生率和死亡率是广大医护人员非常关注的问题，本人通过阅读文献和多年的临床经验，现总结如下：
（一）一般的护理措施
1.ICU的环境
ICU应保持室内空气洁净，定时通风，室温20-22℃，湿度50%-60%。病室应采用循环风空气消毒器消毒，3次/D，30min/次控制细菌数低于200efu/m2；严格探视陪客制度，减少不必要的人员走动；进入ICU必须戴口罩、帽子，穿隔离衣；每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭床单元、地面、墙壁、治疗室等；及时处置病室内的医疗废物等，严格落实医院的消毒隔离制度。
2.洗手
医务人员在进行各种操作时都会接触到患者，所以应当强化医务人员在各项操作前后的认真洗手观念。在一些有创的操作中，除前后洗手外，操作过程中也应用一些消毒液消毒手，降低细菌通过医务人员手部发生交叉感染的机率。若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。洗手是预防医院感染最简单有效的方法。
3.口腔护理
有研究表明，应用机械通气24小时，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。因此，ICU的护士应重视口腔护理的作用与质量，它不仅可以改变病人的生理舒适和维持口腔健康，还可以减少VAP的发生和促进疾病转归。国内口腔护理基本上采用擦拭法和冲洗法。气管插管或气管切开的病人每天应进行口腔护理3-5次，护理人员在每次口腔护理前后均应记录气管插管距门齿的距离（22cm-24cm），防止插管移位导致气道损伤和感染。口腔护理前应吸净口鼻腔及气道内的分泌物，防止进入下呼吸道，引起肺部感染。口腔护理液应根据口腔PH值选择，PH值高时应选用2%-3%的硼酸，PH值低时选用2%的碳酸氢钠，PH指中性时选用1%-3%的过氧化氢。
4.体位
钱骏等认为平卧位增加了患者咽喉部细菌的定植，增加发生VAP的危险，是导致VAP的重要原因。郎雁娴等研究表明，平卧位时引起误吸最危险的因素，平卧位VAP的发生率为47.94%，而半卧位VAP的发生率为14.77%（P<0.005），差异有显著意义。因此，对无卧位禁忌症（颅内压低、血流动力学不稳定、颈椎或骨盆骨折等）的机械通气患者应尽量采取半卧位，半卧位的要求是30-45°，以减少胃内容物的返流及误吸，减少VAP的发生。
5.肠内营养
现在普遍认为肠内营养要优于肠外营养。单纯胃肠外营养能够导致胃黏膜萎缩、高血糖，而且对免疫功能也有不良影响。肠内营养有助于保护肠黏膜的屏障作用，并防止胃肠道细菌移行，是营养支持治疗的首选。孔祥伟等研究表明，留置鼻空肠管并在输液泵恒温下持续喂养，同时适当抬高床头，与常规留置胃管方法相比，可有效减少食管反流和误吸，减少呼吸机相关性肺炎的发生。
（二）与人工气道有关的护理措施
1.气囊的放气与压力
临床上用的气囊基本都是高容量低压气囊，邱海波认为，短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压（PEEP）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性。一般认为气囊压力应保持在20-25mmHg，以防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，压力大于25-35mmHg，会压迫气道粘膜，引起气道缺血、坏死。
2.气道的湿化
人工气道的建立，机械通气量的增加，气道自身湿化作用明显降低，甚至消失。充分湿化气道十分必要，根据痰液粘稠度调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250ml。吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留，易被水冲洗干净，提示气道湿化满意。对于气管插管和气管切开的病人，多数医院采用注射器连接一延长管沿气管插管或气管切开管壁下至一段深度，用微泵连续注入，根据患者气道内分泌物粘稠度和量，调节泵人速度。
3.吸痰
正确有效的吸痰，清除患者的分泌物时预防VAP的重要措施之一。①适时吸痰。适时吸痰即当患者咳嗽有痰鸣音，呼吸困难，听诊有啰音，血氧饱和度突然下降时即予以吸痰。②声门下吸引。采用带声门下吸引的气管插管，通过开口于插管气囊上方的引流管可以进行分泌物引流或冲洗。气管插管的气囊压力保持20mmHg以上，每2小时检查气囊压力。声门下吸引的分泌物收集到痰液收集瓶。持续声门下吸引压力为20mmHg，每2小时检查声门下吸引管是否通畅。③密闭式吸痰。密闭式气管内吸痰的应用能有效的避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症。密闭式吸痰使患者的气道与外界相对隔离，也预防环境与患者及医务人员被感染。
（三）与呼吸机有关的护理措施
呼吸机的环路是细菌寄居的重要部位，要定期对呼吸机的细菌过滤网、过滤膜、管道及鼻面罩。章渭方等研究表明，呼吸机管道的更换周期7天较为合理，能有效预防VAP发生，降低医疗费用，同时又能使机械通气患者死亡率降低。呼吸机管道有污染及管道工作有障碍时立即更换。冷凝水时高污染物，积水杯应置于最低位，定时倾倒，避免倒流，冷凝水可倒入500mg/L的含氯消毒剂中。湿化器专人专用，蒸馏水每天更换，终末彻底消毒灭菌，定期对管道进行监测。
综上所述，VAP是接受机械通气病人较常见的院内感染。我们通过以上预防措施，可降低VAP的发生，且上述措施费用成本低，易实施，值得我们高度重视。
关键词：呼吸机相关性肺炎 机械通气 预防
呼吸机相关性肺炎（ventilator—associated pneumonia，VAP）是病人机械通气治疗过程中常见的并发症，VAP是指无肺部感染的病人在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部感染。据国内外文献报道，其发生率为15%，死亡率38%；国内报道发生率高达43.1%，死亡率为50%～69%，如何降低VAP的发生率和死亡率是广大医护人员非常关注的问题，本人通过阅读文献和多年的临床经验，现总结如下：
（一）一般的护理措施
1.ICU的环境
ICU应保持室内空气洁净，定时通风，室温20-22℃，湿度50%-60%。病室应采用循环风空气消毒器消毒，3次/D，30min/次控制细菌数低于200efu/m2；严格探视陪客制度，减少不必要的人员走动；进入ICU必须戴口罩、帽子，穿隔离衣；每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭床单元、地面、墙壁、治疗室等；及时处置病室内的医疗废物等，严格落实医院的消毒隔离制度。
2.洗手
医务人员在进行各种操作时都会接触到患者，所以应当强化医务人员在各项操作前后的认真洗手观念。在一些有创的操作中，除前后洗手外，操作过程中也应用一些消毒液消毒手，降低细菌通过医务人员手部发生交叉感染的机率。若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。洗手是预防医院感染最简单有效的方法。
3.口腔护理
有研究表明，应用机械通气24小时，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。因此，ICU的护士应重视口腔护理的作用与质量，它不仅可以改变病人的生理舒适和维持口腔健康，还可以减少VAP的发生和促进疾病转归。国内口腔护理基本上采用擦拭法和冲洗法。气管插管或气管切开的病人每天应进行口腔护理3-5次，护理人员在每次口腔护理前后均应记录气管插管距门齿的距离（22cm-24cm），防止插管移位导致气道损伤和感染。口腔护理前应吸净口鼻腔及气道内的分泌物，防止进入下呼吸道，引起肺部感染。口腔护理液应根据口腔PH值选择，PH值高时应选用2%-3%的硼酸，PH值低时选用2%的碳酸氢钠，PH指中性时选用1%-3%的过氧化氢。
4.体位
钱骏等认为平卧位增加了患者咽喉部细菌的定植，增加发生VAP的危险，是导致VAP的重要原因。郎雁娴等研究表明，平卧位时引起误吸最危险的因素，平卧位VAP的发生率为47.94%，而半卧位VAP的发生率为14.77%（P<0.005），差异有显著意义。因此，对无卧位禁忌症（颅内压低、血流动力学不稳定、颈椎或骨盆骨折等）的机械通气患者应尽量采取半卧位，半卧位的要求是30-45°，以减少胃内容物的返流及误吸，减少VAP的发生。
5.肠内营养
现在普遍认为肠内营养要优于肠外营养。单纯胃肠外营养能够导致胃黏膜萎缩、高血糖，而且对免疫功能也有不良影响。肠内营养有助于保护肠黏膜的屏障作用，并防止胃肠道细菌移行，是营养支持治疗的首选。孔祥伟等研究表明，留置鼻空肠管并在输液泵恒温下持续喂养，同时适当抬高床头，与常规留置胃管方法相比，可有效减少食管反流和误吸，减少呼吸机相关性肺炎的发生。
（二）与人工气道有关的护理措施
1.气囊的放气与压力
临床上用的气囊基本都是高容量低压气囊，邱海波认为，短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压（PEEP）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性。一般认为气囊压力应保持在20-25mmHg，以防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，压力大于25-35mmHg，会压迫气道粘膜，引起气道缺血、坏死。
2.气道的湿化
人工气道的建立，机械通气量的增加，气道自身湿化作用明显降低，甚至消失。充分湿化气道十分必要，根据痰液粘稠度调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250ml。吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留，易被水冲洗干净，提示气道湿化满意。对于气管插管和气管切开的病人，多数医院采用注射器连接一延长管沿气管插管或气管切开管壁下至一段深度，用微泵连续注入，根据患者气道内分泌物粘稠度和量，调节泵人速度。
3.吸痰
正确有效的吸痰，清除患者的分泌物时预防VAP的重要措施之一。①适时吸痰。适时吸痰即当患者咳嗽有痰鸣音，呼吸困难，听诊有啰音，血氧饱和度突然下降时即予以吸痰。②声门下吸引。采用带声门下吸引的气管插管，通过开口于插管气囊上方的引流管可以进行分泌物引流或冲洗。气管插管的气囊压力保持20mmHg以上，每2小时检查气囊压力。声门下吸引的分泌物收集到痰液收集瓶。持续声门下吸引压力为20mmHg，每2小时检查声门下吸引管是否通畅。③密闭式吸痰。密闭式气管内吸痰的应用能有效的避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症。密闭式吸痰使患者的气道与外界相对隔离，也预防环境与患者及医务人员被感染。
（三）与呼吸机有关的护理措施
呼吸机的环路是细菌寄居的重要部位，要定期对呼吸机的细菌过滤网、过滤膜、管道及鼻面罩。章渭方等研究表明，呼吸机管道的更换周期7天较为合理，能有效预防VAP发生，降低医疗费用，同时又能使机械通气患者死亡率降低。呼吸机管道有污染及管道工作有障碍时立即更换。冷凝水时高污染物，积水杯应置于最低位，定时倾倒，避免倒流，冷凝水可倒入500mg/L的含氯消毒剂中。湿化器专人专用，蒸馏水每天更换，终末彻底消毒灭菌，定期对管道进行监测。
综上所述，VAP是接受机械通气病人较常见的院内感染。我们通过以上预防措施，可降低VAP的发生，且上述措施费用成本低，易实施，值得我们高度重视。