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【摘要】 目的：探討超声弹性成像在乳腺BI-RADS 4级肿块良恶性诊断中比值法与评分法的应用价值。方法：选用2012年1月-2015年2月经常规超声诊断为BI-RADS 4级104例患者的106个肿块，并经手术病理证实。依据改良评分法对肿块进行弹性评分，以及测定肿块应变率比值。两种方法都以病理结果为标准，对乳腺BI-RADS 4级肿块良恶性的准确度进行分析，绘制受试者工作特征（ROC），并对比分析这两种方法对BI-RADS 4级肿块良恶性诊断的效果。结果：104例患者共有106个乳腺肿块，良性42个（39.6%），恶性64个（60.4%）。依据改良评分法，BI-RADS 4级肿块其评分法诊断良恶性的敏感性为73.4%，特异性为88.1%，准确性为79.2%；BI-RADS 4级肿块其应变率比值法诊断良恶性的敏感性为95.3%，特异性为92.8%，准确性为94.3%。构建ROC曲线后，两种方法的曲线下的面积（AUC）分别是：评分法0.929，95%可信区间（0.880，0.977），应变率比值0.941，95%可信区间（0.887，0.995），两种方法准确性的配对 字2检验（MecNemar检验）结果显示差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于诊断BI-RADS 4级肿块的良恶性，在准确性方面，比值法较评分法较高，具有较高临床应用价值。
【关键词】 超声弹性成像； 乳腺癌； 应变率比值； BI-RADS 4级
The Application Value of Ultrasound Elastography in the Diagnosis of Benign and Malignant Breast Tumors with BI-RADS 4 Grade in Ratio Method and Scoring Method/SUN Jian-feng，WU Xiao-tian.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：044-047
【Abstract】 Objective：To explore the application value of the ratio method and the scoring method in the diagnosis of benign and malignant breast BI-RADS 4 masses.Method：106 masses of 104 patients with BI-RADS 4 grade were selected and diagnosed from January 2012 to February 2015，and confirmed by operation and pathology.According to the improved scoring method，the elastic score of the mass was measured，and the ratio of mass to strain rate was measured.Two kinds of methods were based on pathological results as the standard，the BI-RADS 4 level of breast benign and malignant tumor and the accuracy of the analysis，the receiver operating characteristic（ROC），and comparative analysis of these two methods on the BI-RADS 4 grade effect of diagnosis of benign and malignant neoplasms.Result：A total of 104 patients with 106 breast tumors，42 benign（39.6%） and 64 malignant（60.4%）.According to the improved scoring method，the sensitivity of BI-RADS 4 grade mass in the diagnosis of benign and malignant tumors was 73.4%，the specificity was 88.1%，and the accuracy was 79.2%，the mass strain ratio method in diagnosis of benign and malignant sensitivity 95.3%，specificity of 92.8%，accuracy of 94.3%.Construction of ROC curve，two kinds of methods of the area under the curve （AUC） were： 0.929，95% confidence interval （0.880，0.977），strain rate ratio 0.941，95% confidence interval（0.887，0.995），the accuracy of the two methods of paired 字2 test （MecNemar test） showed that there was statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：For the diagnosis of benign and malignant tumors of the BI-RADS 4 grade，in terms of accuracy，the ratio method is higher than the score method，which has high clinical application value. 【Key words】 Ultrasonic elastography； Breast cancer； Strain ratio； BI-RADS 4 grade
First-author’s address：The Eighth People’s Hospital of Tongzhou District in Nantong City，Nantong 226361，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.013
乳腺癌是影响女性身心健康最常见的恶性肿瘤，占全身各个系统恶性肿瘤的7%～10%[1]。相关研究表明，乳腺癌的发病率已位于女性患癌发病率的第一位，并随着年龄的增长有增高的趋向，育龄妇女是患乳腺癌高发人群。早期发现、早期诊断是乳腺癌治疗效果的关键，帮助提高其术后生存指数，有助于提高女性身心健康。超声作为首选的无创诊断手段，传统的常规超声很难辨别微小及不典型的病变，以至不能准确的对病灶给予及时诊断。超声弹性成像（UE）技术在临床超声诊断中，运用的范围广泛，对乳腺肿块的应用价值已被认可，特别对临床中复杂的乳腺肿块诊断困难时，其诊断优势尤为显现[2-3]。弹性成像评分法和应变率比值法（strain ratio，SR）：它们通过反映乳腺肿块的硬度来判断肿块良恶性的情况[4-5]，BI-RADS分级是临床常用的表示乳腺病变的诊断标准[6]。BI-RADS 4级乳腺肿块在典型良性与恶性之间对于诊断难度较大，并且范围跨度较大，恶性可能为3%～94%[7]。因此鉴别诊断BI-RADS 4级乳腺肿块的良恶性，对于临床尤为重要，本研究旨探讨在BI-RADS 4级乳腺肿块诊断良恶性方面，评分法与比值法对良恶性的诊断价值做出评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年2月在本院及南通市肿瘤医院经常规超声诊断104例患者
BI-RADS 4级乳腺肿块106个，术后均进行病理检查。患者均为女性，年龄21～86岁，平均（49.1±13.4）岁；
肿块直径9～45 mm，平均（20±9）mm。本组研究经医院医学伦理委员会批准后实施，所有患者均对本次研究所采取的检查方法、手术方式知情同意，主动签署了知情同意书。
1.2 仪器与方法 本组采用的仪器为SamSung麦迪逊A30彩色超声多普勒诊断仪，为6～13 MHz的线体相控探头，患者取仰卧位，同时将双侧臂自然上举，暴露双侧乳房及腋窝。先用常规二维超声检查，对肿块的大小数目及位置、形态及边界、内部回声有无钙化及血流、肿块周围及腋窝淋巴结情况进行记录。依据BI-RADS分级诊断标准对肿块进行分级，选择具有BI-RADS 4级的特征性肿块为本次研究对象，采用弹性成像技术，将高频探头置于乳房皮肤相对应的肿块区域，探头与皮肤吻合，受力适中均匀，感兴趣区（ROI）大于病灶2倍，开启实时双幅图功能，同时观察二维图与弹性成像图。根据罗葆明等[8]改良方法，1分：病灶整体或大部分显示为绿色；2分：病灶中心位置区域呈蓝色，其余边缘区域为绿色；3分：病灶所显示范围内绿色区域与蓝色区域所占比例大致相等；4分：病灶显示区域内绝大部分为蓝色或仅有少许绿色；5分：病灶所显示区域及其周边区域均为蓝色，内部伴有或不伴有少许绿色。诊断为恶性肿块其评分≥4分，诊断为良性肿块其评分≤3分。勾勒与肿块在相同层次周围乳腺组织与肿块区域进行顺应值测定，利用机器自配软件，自动计算出弹性应变率比值，病灶组织越硬其SR值越大，反之较小，以智慧等[9]提出的3.08作为界点，>3.08时为恶性。
1.3 統计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，以病理结果为标准，分别计算出评分法及比值法对BI-RADS 4级肿块良恶性病变的敏感性、特异性、准确性，并绘制ROC曲线，计算出曲线下面积并比较，对两者诊断价值进行分析，比较准确性。采用配对设计的 字2检验，即MecNemar检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果 104例患者106个乳腺病变，良性42个，恶性64个。良性病变42个，其中，乳腺纤维瘤16个，纤维囊腺病8个，导管内乳头状瘤2个，积乳囊肿伴肉芽肿2个，炎症2个，乳腺导管扩张6个，乳腺病伴纤维瘤形式5个，错构瘤1个。恶性64个，浸润性导管癌59个，浸润性小叶癌3个，导管原位癌2个。
2.2 评分法结果与病理结果对照 弹性成像评分数值≥4分为恶性，≤3分为良性，由上述数据可计算出评分法诊断BI-RADS 4级乳腺肿块恶性肿瘤的敏感性为73.4%，特异性为88.1%，准确性为79.2%。
2.3 弹性比值法结果与病理结果对照 应变率比值法对乳腺恶性肿瘤诊断的敏感性为95.3%，特异性为92.8%，准确性为94.3%。
2.4 对评分法及比值法构建ROC曲线 对数据分析可以分别对评分法及比值法构建ROC曲线，计算曲线下面积（AUC），超声弹性成像评分≥4分诊断为恶性肿瘤时曲线面积（AUC）为0.929，95%可信区间为（0.880，0.977），弹性应变率比值≥3.08为诊断乳腺恶性肿瘤时，曲线下面积（AUC）为0.941，95%可信区间为（0.887，0.995）。
2.5 评分法与比值法准确性的比较 运用配对设计 字2检验（MecNemar），评分法与比值法比较，差异有统计学意义（P<0.05），比值法较评分法诊断BI-RADS 4级肿瘤的准确性高。
3 讨论
乳腺癌是女性最为常见的肿瘤之一，已成为我国女性的第一位恶性肿瘤[10-11]。乳腺癌的早期诊断，早期治疗尤为重要，超声是一种无创的、最为常见的检查方法，得以广泛运用。常规的二维超声图像缺乏特异性，已经无法满足日常对复杂病变的诊断，超声弹性成像技术成为一种新型的成像技术，利用组织间硬度的差异成像，组织之间弹性不同，取决于组织内部分子结构的差异，组织弹性模量的分布状况依赖于其生物特性，弹性成像技术可以区别组织间硬度的差异，提供了病变组织特征的信息，并且可以对病灶硬度数据反复测量[12-13]。组织病灶的弹性系数与病灶的生物学性质具有密切的联系[14]。乳腺恶性肿瘤多呈浸润性生长，容易与周边腺体间充质发生粘连，周边组织活动性受限，弹性就越小，硬度增加[15]。乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2～3倍[16]，研究表明，乳腺内病灶组织之间有较大弹性差异，从高到低依次为乳腺浸润性导管癌、乳腺非浸润性导管癌、乳腺纤维化病灶、正常乳腺组织和乳腺脂肪组织[17]。弹性成像技术能够做到常规二维超声无法探测及诊断的病灶，能够较客观的反应患者的病灶情况，对有效的鉴别肿块的良恶性具有重要意义，现已经得到广泛的运用。 临床上运用超声弹性成像技术方法较多，目前广泛使用的是评分法和比值法。评分法对乳腺病灶复杂的弹性图像带有主观性，诊断存在差异，对病灶组织的评分容易造成偏差，由此对病灶组织的诊断产生漏诊或误诊。超声弹性成像应变率比值法是客观的反应检测病灶组织的硬度，排除客观因素，计算病灶组织与周围正常组织的应变率比值，能够客观的反应病灶组织的硬度差异。本研究对经二维超声诊断为BI-RADS 4级的肿块进行评分法和比值法来诊断组织的良恶性，以罗葆明等[8]的改良5分评分法对病灶组织进行评分，测量并计算出病灶组织的应变率比值，以3.08为分界点判断组织的良恶性。研究发现，评分法及比值法诊断BI-RADS 4级良恶性肿块的准确性和特异性都达79%以上，同时两种方法构成的ROC曲线下的面积（AUC）都达到0.5以上，由此可见两种方法的准确性较高，但是由MecNemar（P<0.05）得知，两种方法比较差异有统计学意义，结果显示比值法优于评分法。从表1可以看出，误诊为恶性病灶的为5例，主要表现为蓝色和绿色相当，或绿色范围较多，漏诊的为17例，主要表现为蓝色和绿色相当。2004年ACR将乳腺BI-RADS 4级分为4A、4B、4C三种亚型，各亚型之间存在较差的可重复性，导致分类的多变性和主观性[18-19]。评分法在3～4分的病灶弹性图像表现复杂，往往存在主观判断，对于属于哪类评分容易造成误判或者漏判。从表2进一步分析可知，以3.08作为临界点，假阳性率为7.14%，假阴性率为4.68%，由此可见比值法也存在一定的误诊及漏诊，误诊的原因可能由于肿瘤内部纤维肉芽组织和纤维组织的增生以及病灶组织内部的钙化，导致肿瘤组织内部硬度增加；漏诊的原因可能为肿瘤组织内部液性坏死、出血、纤维成分减少，导致肿瘤组织硬度降低[20]。但是比值法是以定量参数来分析的技术，能够客观的判断BI-RADS 4级肿块的良恶性，减少了漏诊和误诊的发生，对临床的诊断有很大的价值。然而对于临床上鉴别诊断有困难的病例仍需依靠病理诊断的结果。
综上所述，超声弹性成像评分法与比值法对诊断BI-RADS 4级乳腺肿块的良恶性虽然有较高的临床价值，但是出现一些假阳性和假阴性的现象，就两者比较而言，比值法具有对病灶组织更客观的评估，减少主观因素的影响，提高了诊断的准确性，从而有助于早期手术，改善预后。
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（收稿日期：2016-07-31） （本文編辑：张爽）
【关键词】 超声弹性成像； 乳腺癌； 应变率比值； BI-RADS 4级
The Application Value of Ultrasound Elastography in the Diagnosis of Benign and Malignant Breast Tumors with BI-RADS 4 Grade in Ratio Method and Scoring Method/SUN Jian-feng，WU Xiao-tian.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：044-047
【Abstract】 Objective：To explore the application value of the ratio method and the scoring method in the diagnosis of benign and malignant breast BI-RADS 4 masses.Method：106 masses of 104 patients with BI-RADS 4 grade were selected and diagnosed from January 2012 to February 2015，and confirmed by operation and pathology.According to the improved scoring method，the elastic score of the mass was measured，and the ratio of mass to strain rate was measured.Two kinds of methods were based on pathological results as the standard，the BI-RADS 4 level of breast benign and malignant tumor and the accuracy of the analysis，the receiver operating characteristic（ROC），and comparative analysis of these two methods on the BI-RADS 4 grade effect of diagnosis of benign and malignant neoplasms.Result：A total of 104 patients with 106 breast tumors，42 benign（39.6%） and 64 malignant（60.4%）.According to the improved scoring method，the sensitivity of BI-RADS 4 grade mass in the diagnosis of benign and malignant tumors was 73.4%，the specificity was 88.1%，and the accuracy was 79.2%，the mass strain ratio method in diagnosis of benign and malignant sensitivity 95.3%，specificity of 92.8%，accuracy of 94.3%.Construction of ROC curve，two kinds of methods of the area under the curve （AUC） were： 0.929，95% confidence interval （0.880，0.977），strain rate ratio 0.941，95% confidence interval（0.887，0.995），the accuracy of the two methods of paired 字2 test （MecNemar test） showed that there was statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：For the diagnosis of benign and malignant tumors of the BI-RADS 4 grade，in terms of accuracy，the ratio method is higher than the score method，which has high clinical application value. 【Key words】 Ultrasonic elastography； Breast cancer； Strain ratio； BI-RADS 4 grade
First-author’s address：The Eighth People’s Hospital of Tongzhou District in Nantong City，Nantong 226361，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.013
乳腺癌是影响女性身心健康最常见的恶性肿瘤，占全身各个系统恶性肿瘤的7%～10%[1]。相关研究表明，乳腺癌的发病率已位于女性患癌发病率的第一位，并随着年龄的增长有增高的趋向，育龄妇女是患乳腺癌高发人群。早期发现、早期诊断是乳腺癌治疗效果的关键，帮助提高其术后生存指数，有助于提高女性身心健康。超声作为首选的无创诊断手段，传统的常规超声很难辨别微小及不典型的病变，以至不能准确的对病灶给予及时诊断。超声弹性成像（UE）技术在临床超声诊断中，运用的范围广泛，对乳腺肿块的应用价值已被认可，特别对临床中复杂的乳腺肿块诊断困难时，其诊断优势尤为显现[2-3]。弹性成像评分法和应变率比值法（strain ratio，SR）：它们通过反映乳腺肿块的硬度来判断肿块良恶性的情况[4-5]，BI-RADS分级是临床常用的表示乳腺病变的诊断标准[6]。BI-RADS 4级乳腺肿块在典型良性与恶性之间对于诊断难度较大，并且范围跨度较大，恶性可能为3%～94%[7]。因此鉴别诊断BI-RADS 4级乳腺肿块的良恶性，对于临床尤为重要，本研究旨探讨在BI-RADS 4级乳腺肿块诊断良恶性方面，评分法与比值法对良恶性的诊断价值做出评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年2月在本院及南通市肿瘤医院经常规超声诊断104例患者
BI-RADS 4级乳腺肿块106个，术后均进行病理检查。患者均为女性，年龄21～86岁，平均（49.1±13.4）岁；
肿块直径9～45 mm，平均（20±9）mm。本组研究经医院医学伦理委员会批准后实施，所有患者均对本次研究所采取的检查方法、手术方式知情同意，主动签署了知情同意书。
1.2 仪器与方法 本组采用的仪器为SamSung麦迪逊A30彩色超声多普勒诊断仪，为6～13 MHz的线体相控探头，患者取仰卧位，同时将双侧臂自然上举，暴露双侧乳房及腋窝。先用常规二维超声检查，对肿块的大小数目及位置、形态及边界、内部回声有无钙化及血流、肿块周围及腋窝淋巴结情况进行记录。依据BI-RADS分级诊断标准对肿块进行分级，选择具有BI-RADS 4级的特征性肿块为本次研究对象，采用弹性成像技术，将高频探头置于乳房皮肤相对应的肿块区域，探头与皮肤吻合，受力适中均匀，感兴趣区（ROI）大于病灶2倍，开启实时双幅图功能，同时观察二维图与弹性成像图。根据罗葆明等[8]改良方法，1分：病灶整体或大部分显示为绿色；2分：病灶中心位置区域呈蓝色，其余边缘区域为绿色；3分：病灶所显示范围内绿色区域与蓝色区域所占比例大致相等；4分：病灶显示区域内绝大部分为蓝色或仅有少许绿色；5分：病灶所显示区域及其周边区域均为蓝色，内部伴有或不伴有少许绿色。诊断为恶性肿块其评分≥4分，诊断为良性肿块其评分≤3分。勾勒与肿块在相同层次周围乳腺组织与肿块区域进行顺应值测定，利用机器自配软件，自动计算出弹性应变率比值，病灶组织越硬其SR值越大，反之较小，以智慧等[9]提出的3.08作为界点，>3.08时为恶性。
1.3 統计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，以病理结果为标准，分别计算出评分法及比值法对BI-RADS 4级肿块良恶性病变的敏感性、特异性、准确性，并绘制ROC曲线，计算出曲线下面积并比较，对两者诊断价值进行分析，比较准确性。采用配对设计的 字2检验，即MecNemar检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果 104例患者106个乳腺病变，良性42个，恶性64个。良性病变42个，其中，乳腺纤维瘤16个，纤维囊腺病8个，导管内乳头状瘤2个，积乳囊肿伴肉芽肿2个，炎症2个，乳腺导管扩张6个，乳腺病伴纤维瘤形式5个，错构瘤1个。恶性64个，浸润性导管癌59个，浸润性小叶癌3个，导管原位癌2个。
2.2 评分法结果与病理结果对照 弹性成像评分数值≥4分为恶性，≤3分为良性，由上述数据可计算出评分法诊断BI-RADS 4级乳腺肿块恶性肿瘤的敏感性为73.4%，特异性为88.1%，准确性为79.2%。
2.3 弹性比值法结果与病理结果对照 应变率比值法对乳腺恶性肿瘤诊断的敏感性为95.3%，特异性为92.8%，准确性为94.3%。
2.4 对评分法及比值法构建ROC曲线 对数据分析可以分别对评分法及比值法构建ROC曲线，计算曲线下面积（AUC），超声弹性成像评分≥4分诊断为恶性肿瘤时曲线面积（AUC）为0.929，95%可信区间为（0.880，0.977），弹性应变率比值≥3.08为诊断乳腺恶性肿瘤时，曲线下面积（AUC）为0.941，95%可信区间为（0.887，0.995）。
2.5 评分法与比值法准确性的比较 运用配对设计 字2检验（MecNemar），评分法与比值法比较，差异有统计学意义（P<0.05），比值法较评分法诊断BI-RADS 4级肿瘤的准确性高。
3 讨论
乳腺癌是女性最为常见的肿瘤之一，已成为我国女性的第一位恶性肿瘤[10-11]。乳腺癌的早期诊断，早期治疗尤为重要，超声是一种无创的、最为常见的检查方法，得以广泛运用。常规的二维超声图像缺乏特异性，已经无法满足日常对复杂病变的诊断，超声弹性成像技术成为一种新型的成像技术，利用组织间硬度的差异成像，组织之间弹性不同，取决于组织内部分子结构的差异，组织弹性模量的分布状况依赖于其生物特性，弹性成像技术可以区别组织间硬度的差异，提供了病变组织特征的信息，并且可以对病灶硬度数据反复测量[12-13]。组织病灶的弹性系数与病灶的生物学性质具有密切的联系[14]。乳腺恶性肿瘤多呈浸润性生长，容易与周边腺体间充质发生粘连，周边组织活动性受限，弹性就越小，硬度增加[15]。乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2～3倍[16]，研究表明，乳腺内病灶组织之间有较大弹性差异，从高到低依次为乳腺浸润性导管癌、乳腺非浸润性导管癌、乳腺纤维化病灶、正常乳腺组织和乳腺脂肪组织[17]。弹性成像技术能够做到常规二维超声无法探测及诊断的病灶，能够较客观的反应患者的病灶情况，对有效的鉴别肿块的良恶性具有重要意义，现已经得到广泛的运用。 临床上运用超声弹性成像技术方法较多，目前广泛使用的是评分法和比值法。评分法对乳腺病灶复杂的弹性图像带有主观性，诊断存在差异，对病灶组织的评分容易造成偏差，由此对病灶组织的诊断产生漏诊或误诊。超声弹性成像应变率比值法是客观的反应检测病灶组织的硬度，排除客观因素，计算病灶组织与周围正常组织的应变率比值，能够客观的反应病灶组织的硬度差异。本研究对经二维超声诊断为BI-RADS 4级的肿块进行评分法和比值法来诊断组织的良恶性，以罗葆明等[8]的改良5分评分法对病灶组织进行评分，测量并计算出病灶组织的应变率比值，以3.08为分界点判断组织的良恶性。研究发现，评分法及比值法诊断BI-RADS 4级良恶性肿块的准确性和特异性都达79%以上，同时两种方法构成的ROC曲线下的面积（AUC）都达到0.5以上，由此可见两种方法的准确性较高，但是由MecNemar（P<0.05）得知，两种方法比较差异有统计学意义，结果显示比值法优于评分法。从表1可以看出，误诊为恶性病灶的为5例，主要表现为蓝色和绿色相当，或绿色范围较多，漏诊的为17例，主要表现为蓝色和绿色相当。2004年ACR将乳腺BI-RADS 4级分为4A、4B、4C三种亚型，各亚型之间存在较差的可重复性，导致分类的多变性和主观性[18-19]。评分法在3～4分的病灶弹性图像表现复杂，往往存在主观判断，对于属于哪类评分容易造成误判或者漏判。从表2进一步分析可知，以3.08作为临界点，假阳性率为7.14%，假阴性率为4.68%，由此可见比值法也存在一定的误诊及漏诊，误诊的原因可能由于肿瘤内部纤维肉芽组织和纤维组织的增生以及病灶组织内部的钙化，导致肿瘤组织内部硬度增加；漏诊的原因可能为肿瘤组织内部液性坏死、出血、纤维成分减少，导致肿瘤组织硬度降低[20]。但是比值法是以定量参数来分析的技术，能够客观的判断BI-RADS 4级肿块的良恶性，减少了漏诊和误诊的发生，对临床的诊断有很大的价值。然而对于临床上鉴别诊断有困难的病例仍需依靠病理诊断的结果。
综上所述，超声弹性成像评分法与比值法对诊断BI-RADS 4级乳腺肿块的良恶性虽然有较高的临床价值，但是出现一些假阳性和假阴性的现象，就两者比较而言，比值法具有对病灶组织更客观的评估，减少主观因素的影响，提高了诊断的准确性，从而有助于早期手术，改善预后。
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（收稿日期：2016-07-31） （本文編辑：张爽）