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【摘要】目的：观察着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术治疗重型对冲性颅脑损伤（CCBI）的效果。方法：选取63例CCBI患者，按照入院顺位分为两组，单数32例设为A组，采用着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术治疗；双数31例设为B组，采用单侧额颞部开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗，比较两组术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分，脑中线移位幅度及对侧血肿厚度；患者均随访6个月，评价预后。结果：两组术后Glasgow昏迷评分较术前逐渐升高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。组间Glasgow昏迷评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后脑中线移位幅度、对侧血肿厚度明显低于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。A组6个月良好率为56.25%，对照组为29.03%；A组植物生存状态、死亡率分别为6.25%、6.25%；B组分别为19.35%、16.13%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：CCBI患者先处理着力部位硬膜外血肿再联合去骨瓣减压可明显改善预后。
【关键词】 重型对冲性颅脑损伤；着力部位；硬膜外血肿清除；去骨瓣减压术
【中图分类号】R651.1+1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）16-0102-02
外力直接或间接作用于头部可造成颅脑外伤。其中对冲性颅脑损伤为暴力作用于对冲部位产生的损伤，是颅脑损伤中最复杂的类型[1]，特别是重型对冲性颅脑损伤（CCBI），存在多种形式的颅脑损伤，且各种因素相互影响[2]。目前尚无统一的手术规范，在处理时多根据患者血肿、水肿或挫伤组织的占位效应决定手术方案，但术中、术后对侧可能继发更大血肿，预后极差[3]。因此探讨合理有效的手术方案对患者而言意义重大。本研究采用着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术治疗了32例CCBI患者，明显改善了预后，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2015年9月收治的63例重型CCBI患者，均为交通事故或意外损伤。以入院顺位分为两组，单数32例设为A组，其中男19例，女13例，年龄23～69岁，平均年龄（46.7±11.2）岁；双数31例设为B组，其中男18例，女13例，年龄21～70岁，平均年龄（45.2±13.1）岁；两组在年龄、性别、致伤原因等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准 纳入患者均符合WHO重型CCBI诊断标准[4]，术前Glasgow评分3～7分，患者均为枕部着地对冲伤，单纯性颅脑损伤且合并着力部位硬膜外血肿，所有患者脑室、脑池受压，脑组织均出现水肿；排除合并其它脏器致命性损伤患者，无手术适应症患者，手术后7d内死亡患者。
1.2 手术方法 A组32例患者先清除着力部位硬膜外血肿，手术在全麻下进行，选取血肿最厚处做发际内弧形切口，暴露颅骨面，骨钻钻孔开约3cm×3cm骨窗，用吸引器于低压状态下清除血肿，电凝活动出血点，血肿清除后检查无活动出血，置入硅胶引流管持续引流。再根据患者损伤情况，即刻或稍后行单侧或双侧额颞部血肿清除术+去骨瓣减压术。手术策略为先处理继发脑疝侧病变，未继发脑疝则主要考虑中线移位方向，其后根据病情进展，优先处理进展显著侧病变，本组患者中3例双侧均进展，我们优先对伴硬膜外血肿侧病变进行处理，稍后再处理对侧病变；2例患者术后颅内压增高，术后即刻带气管插管复查CT，根据CT示对侧血肿、脑挫裂伤变化进行对侧开颅血肿清除术。B组31例患者先行单侧额颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，即刻或稍后行对侧硬膜外血肿清除术。
1.3 观察指标和疗效判定 术后监测颅内压，行头部CT检查中线移位幅度和对侧血肿变化；记录术前、术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分[4]。术后随访6个月，根据GOS评分标准[5]评价预后。良好：术后恢复良好，日常生活能自理或合并轻度缺陷；中残：日常生活基本能自理，但存在认知、行为障碍；重残：日常生活不能自理，需人照料；植物生存：植物生存状态；死亡：术后死亡。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较 两组术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分较术前逐渐升高差异具有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后脑中线移位幅度、对侧血肿厚度明显低于B组差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1、表2
2.2 預后比较 A组6个月良好率为56.25%，对照组为29.03%；A组植物生存状态、死亡率分别为6.25%、6.25%；B组分别为19.35%、16.13%，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表3。
3 讨论
CCBI是神经外科常见的危急重症，多见于枕部着力减速伤[6]。目前《颅脑损伤外科治疗指南》中尚无CCBI统一的手术规范，在处理时多参照单纯硬膜外血肿、脑挫裂伤及硬膜下血肿的手术指征和方法，并根据患者血肿、水肿或挫伤组织的占位效应决定手术方案，但术中或术后易继发更大范围对侧血肿的病例，这部份患者预后极差[7]，因此探讨合理有效的手术方案可使大部分CCBI患者获益。
CCBI患者枕部着力时，冲击点有较大的作用力，不仅致受伤部位出现颅骨骨折伴或不伴硬膜外血肿，其对冲部位也会出现硬膜下血肿、脑内血肿及脑挫裂伤等，而且各损伤部位进展速度各异，术中、术后颅内其它部位再次出血时，对侧可能继发更大血肿，致脑组织再次受压移位，继发脑干摆动，加重病情。颅内血肿程度和进展速度是影响CCBI患者预后的重要因素。同时脑中线移位幅度过大可影响患者双侧颅内压差，是CCBI患者预后差的重要影响因素之一[8]，因此对侧血肿厚度和脑中线移位幅度两个指标可间接反应手术效果。本研究结果显示，A组和B组患者术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分均较术前逐渐升高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义。A组患者术后对侧平均血肿厚度明显低于B组，脑中线平均移位幅度明显小于B组，差异有统计学意义（P<0.05），说明虽然两种手术方法均可提升Glasgow昏迷评分，但着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术更加合理有效。 重型颅脑损伤患者术后容易发生再次出血，特别是着力部位硬膜外血肿变化大于对侧硬膜下血肿及脑挫裂伤，容易再次压迫脑组织。针对这一情况，在制定手术方案时应充分考虑各部位血肿或挫伤的进展速度，CCBI患者着力部位硬膜外血肿的进展速度明显快于硬膜下或脑挫裂伤，因此先清除着力部位硬膜外血肿，避免脑组织再次受压，可能更加合理。Gardani M等[9]研究结果显示，先清除着力部位硬膜外血肿，再行去骨瓣减压术患者的预后较好。本研究6个月后患者预后评价结果显示，A组良好率为56.25%，对照组为29.03%；A组植物生存状态、死亡率分别为6.25%、6.25%；B组分别为19.35%、16.13%，两组预后比较差异有统计学意义（P<0.05），与Gardani M等研究结果相符。
综上所述，着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术可避免脑组织再次受压，患者的预后改善更加明显，可能是治疗CCBI更合理有效的手术方法。但同时要注意在术中针对具体病例，充分考虑各部位血肿或挫伤进展速度，争取在未继发脑疝或脑疝早期，先处理进展速度快一侧病变，如双侧均进展，应先处理硬膜外血肿侧病变，以提高患者预后。
参考文献
[1]张玉强，孙鹏，边剑平，等.重型对冲性颅脑损伤的手术方法探讨[J].山东医药，2012，52（21）：79-80.
[2] Lu Y，Wu JC，Liu L，et a1.Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary bal-loon dilation for bile duct stones [J].Eur J Gastroenterol Hepa-tol，2014，26（12）：1367-1373.
[3]蔡佩浩，邱鋒，费智敏，等.预见性平衡去骨瓣减压术救治重度颅脑对冲伤的前瞻性研究[J].河北医药，2013，35（12）：1866-1867.
[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，27-23.
[5]陶英群，李智勇，许峰，等.重症对冲性颅脑损伤的手术方式选择与效果对比[J].中国医药导报，2013，10（28）：37-39，46.
[6]刘晋军.外伤性正常压力脑积水合并颅骨缺损的治疗策略[J].实用临床医药杂志，2014，18（11）：176-177，184.
[7]陈仕明，金涛，李东波，等.着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压对重型对冲性颅脑损伤的疗效[J].海南医学院学报，2016，22（3）：254-256，260.
[8]史良，苏亦兵，乔京元，等.对冲性脑挫裂伤受伤-手术的间隔时间与预后相关性分析[J].中国药物与临床，2015，15（4）：470-473.
[9] Gardani M，Morfiri E，Thomson A，et a1.Evaluation of sleep disorders inpatients with severe traumatic brain injury during rehabilitation[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，20（15）：418-419.
（编辑：梁志庆）
【关键词】 重型对冲性颅脑损伤；着力部位；硬膜外血肿清除；去骨瓣减压术
【中图分类号】R651.1+1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）16-0102-02
外力直接或间接作用于头部可造成颅脑外伤。其中对冲性颅脑损伤为暴力作用于对冲部位产生的损伤，是颅脑损伤中最复杂的类型[1]，特别是重型对冲性颅脑损伤（CCBI），存在多种形式的颅脑损伤，且各种因素相互影响[2]。目前尚无统一的手术规范，在处理时多根据患者血肿、水肿或挫伤组织的占位效应决定手术方案，但术中、术后对侧可能继发更大血肿，预后极差[3]。因此探讨合理有效的手术方案对患者而言意义重大。本研究采用着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术治疗了32例CCBI患者，明显改善了预后，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2015年9月收治的63例重型CCBI患者，均为交通事故或意外损伤。以入院顺位分为两组，单数32例设为A组，其中男19例，女13例，年龄23～69岁，平均年龄（46.7±11.2）岁；双数31例设为B组，其中男18例，女13例，年龄21～70岁，平均年龄（45.2±13.1）岁；两组在年龄、性别、致伤原因等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准 纳入患者均符合WHO重型CCBI诊断标准[4]，术前Glasgow评分3～7分，患者均为枕部着地对冲伤，单纯性颅脑损伤且合并着力部位硬膜外血肿，所有患者脑室、脑池受压，脑组织均出现水肿；排除合并其它脏器致命性损伤患者，无手术适应症患者，手术后7d内死亡患者。
1.2 手术方法 A组32例患者先清除着力部位硬膜外血肿，手术在全麻下进行，选取血肿最厚处做发际内弧形切口，暴露颅骨面，骨钻钻孔开约3cm×3cm骨窗，用吸引器于低压状态下清除血肿，电凝活动出血点，血肿清除后检查无活动出血，置入硅胶引流管持续引流。再根据患者损伤情况，即刻或稍后行单侧或双侧额颞部血肿清除术+去骨瓣减压术。手术策略为先处理继发脑疝侧病变，未继发脑疝则主要考虑中线移位方向，其后根据病情进展，优先处理进展显著侧病变，本组患者中3例双侧均进展，我们优先对伴硬膜外血肿侧病变进行处理，稍后再处理对侧病变；2例患者术后颅内压增高，术后即刻带气管插管复查CT，根据CT示对侧血肿、脑挫裂伤变化进行对侧开颅血肿清除术。B组31例患者先行单侧额颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，即刻或稍后行对侧硬膜外血肿清除术。
1.3 观察指标和疗效判定 术后监测颅内压，行头部CT检查中线移位幅度和对侧血肿变化；记录术前、术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分[4]。术后随访6个月，根据GOS评分标准[5]评价预后。良好：术后恢复良好，日常生活能自理或合并轻度缺陷；中残：日常生活基本能自理，但存在认知、行为障碍；重残：日常生活不能自理，需人照料；植物生存：植物生存状态；死亡：术后死亡。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数加减标准差（x[TX-*3]±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较 两组术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分较术前逐渐升高差异具有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后脑中线移位幅度、对侧血肿厚度明显低于B组差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1、表2
2.2 預后比较 A组6个月良好率为56.25%，对照组为29.03%；A组植物生存状态、死亡率分别为6.25%、6.25%；B组分别为19.35%、16.13%，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表3。
3 讨论
CCBI是神经外科常见的危急重症，多见于枕部着力减速伤[6]。目前《颅脑损伤外科治疗指南》中尚无CCBI统一的手术规范，在处理时多参照单纯硬膜外血肿、脑挫裂伤及硬膜下血肿的手术指征和方法，并根据患者血肿、水肿或挫伤组织的占位效应决定手术方案，但术中或术后易继发更大范围对侧血肿的病例，这部份患者预后极差[7]，因此探讨合理有效的手术方案可使大部分CCBI患者获益。
CCBI患者枕部着力时，冲击点有较大的作用力，不仅致受伤部位出现颅骨骨折伴或不伴硬膜外血肿，其对冲部位也会出现硬膜下血肿、脑内血肿及脑挫裂伤等，而且各损伤部位进展速度各异，术中、术后颅内其它部位再次出血时，对侧可能继发更大血肿，致脑组织再次受压移位，继发脑干摆动，加重病情。颅内血肿程度和进展速度是影响CCBI患者预后的重要因素。同时脑中线移位幅度过大可影响患者双侧颅内压差，是CCBI患者预后差的重要影响因素之一[8]，因此对侧血肿厚度和脑中线移位幅度两个指标可间接反应手术效果。本研究结果显示，A组和B组患者术后1d、3d、7d后Glasgow昏迷评分均较术前逐渐升高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义。A组患者术后对侧平均血肿厚度明显低于B组，脑中线平均移位幅度明显小于B组，差异有统计学意义（P<0.05），说明虽然两种手术方法均可提升Glasgow昏迷评分，但着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术更加合理有效。 重型颅脑损伤患者术后容易发生再次出血，特别是着力部位硬膜外血肿变化大于对侧硬膜下血肿及脑挫裂伤，容易再次压迫脑组织。针对这一情况，在制定手术方案时应充分考虑各部位血肿或挫伤的进展速度，CCBI患者着力部位硬膜外血肿的进展速度明显快于硬膜下或脑挫裂伤，因此先清除着力部位硬膜外血肿，避免脑组织再次受压，可能更加合理。Gardani M等[9]研究结果显示，先清除着力部位硬膜外血肿，再行去骨瓣减压术患者的预后较好。本研究6个月后患者预后评价结果显示，A组良好率为56.25%，对照组为29.03%；A组植物生存状态、死亡率分别为6.25%、6.25%；B组分别为19.35%、16.13%，两组预后比较差异有统计学意义（P<0.05），与Gardani M等研究结果相符。
综上所述，着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压术可避免脑组织再次受压，患者的预后改善更加明显，可能是治疗CCBI更合理有效的手术方法。但同时要注意在术中针对具体病例，充分考虑各部位血肿或挫伤进展速度，争取在未继发脑疝或脑疝早期，先处理进展速度快一侧病变，如双侧均进展，应先处理硬膜外血肿侧病变，以提高患者预后。
参考文献
[1]张玉强，孙鹏，边剑平，等.重型对冲性颅脑损伤的手术方法探讨[J].山东医药，2012，52（21）：79-80.
[2] Lu Y，Wu JC，Liu L，et a1.Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary bal-loon dilation for bile duct stones [J].Eur J Gastroenterol Hepa-tol，2014，26（12）：1367-1373.
[3]蔡佩浩，邱鋒，费智敏，等.预见性平衡去骨瓣减压术救治重度颅脑对冲伤的前瞻性研究[J].河北医药，2013，35（12）：1866-1867.
[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，27-23.
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[6]刘晋军.外伤性正常压力脑积水合并颅骨缺损的治疗策略[J].实用临床医药杂志，2014，18（11）：176-177，184.
[7]陈仕明，金涛，李东波，等.着力部位硬膜外血肿清除联合去骨瓣减压对重型对冲性颅脑损伤的疗效[J].海南医学院学报，2016，22（3）：254-256，260.
[8]史良，苏亦兵，乔京元，等.对冲性脑挫裂伤受伤-手术的间隔时间与预后相关性分析[J].中国药物与临床，2015，15（4）：470-473.
[9] Gardani M，Morfiri E，Thomson A，et a1.Evaluation of sleep disorders inpatients with severe traumatic brain injury during rehabilitation[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，20（15）：418-419.
（编辑：梁志庆）