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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.036
急性非结石性胆囊炎、胆囊结石是胆道外科常见的一类急腹症，而急性非结石胆囊炎是胆道外科比较少见的急腹症之一。国内报道发生率占急性胆囊炎的5%～10%［1］。病因复杂，起病急，病情发展迅速，早期诊断困难，易延误治疗，引起胆囊坏疽及穿孔等严重并发症，病死率高［2］。2002～2010年收治急性非结石性胆囊炎患者23例，治疗效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者23例，男20例，女3例；年龄58～83岁，平均72岁。发生于严重创伤及手术后13例，其中脑挫裂伤并硬膜下血肿开颅减压引流术后2例，多发性肋骨骨折并血气胸开胸肺裂伤修补术后3例，外伤性脾破裂切除术后1例，胃癌全胃切除、食管空肠Roux-y吻合术后3例，绞窄性肠梗阻肠切除术后2例，左半结肠肿瘤根治术后1例，外伤性肠破裂修补术后1例；并发高血压病2例，糖尿病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)2例，右下肢深V炎1例，脑梗死并右侧肢体偏瘫1例，既往无任何病史1例。
临床表现：本组14例表现为上腹疼痛，其余病例因患者一般情况差，上腹疼不明显，表现为发冷、发烧、放射痛、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。全组均有右上腹压疼(+)，肝区叩击疼(±)，其中15例可扪及肿大胆囊，合并局限性腹膜炎8例，弥漫性腹膜炎5例，诊断性腹穿抽出胆汁样渗液7例。化验白细胞升高16例，白细胞计数在正常范围内但中性粒细胞明显升高5例，白细胞及中性粒细胞均在正常范围内2例。肝功能检查总胆及直胆轻度升高3例，谷丙、谷草转氨酶不同程度升高6例。全组均行腹部彩超及CT检查，胆囊、胆管内均无结石，胆囊壁增厚4～6cm 14例，7～9cm 7例，超过1cm 2例。
治疗方法：非手术治愈1例，手术22例，其中72小时之内急诊行开腹胆囊切除术4例，LC术11例；胆囊大部切除术2例；72小时小时之后行开腹胆囊造瘘术2例，经皮穿刺胆囊内引流术2例；胆囊切除、胆总管探查“T”管引流术1例。
结 果
本组患者23例，治愈22例，其中术后胆漏2例，2次手术胆囊床放置引流管引流，经抗炎、支持分别于手术后第3周、第6周胆漏停止，复查彩超肝下间隙积液消失，拔除引流管治愈出院。死亡1例，死亡原因：中毒性休克、多脏器功能衰竭。
讨 论
急性非结石性胆囊炎发生率占急性胆囊炎的5%～10%，胆囊内并无结石存在。本病病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速。致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌的繁殖且供血减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。本病多见于男性、老年患者。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养支持的患者，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征，或触及肿大胆囊、Murphy氏征阳性时，应及时作进一步的检查。发病早期B超检查不易诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统核素扫描约97%的患者可获得诊断。围手术期的处理应在症状出现48小时内积极术前准备，包括纠正血压和生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施。术前准备时间长短的判断取决于对患者的身体状况，病情程度以及进展趋势作出科学、客观的估计，避免顾此失彼，延误最佳手术时机。早期诊断，早期手术是降低死亡率的关键。
急性非结石性胆囊炎较常发生于严重创伤及大手术后，这是多数医学专家比较公认的。但近年来的临床观察发现，患有严重基础疾病的老年人有明显增加的趋势。研究表明，急性非结石性胆囊炎的病因大致有以下几种情况：①胆囊血运障碍：急性非结石性胆囊炎发病机制中胆囊缺血为最关键因素。在严重创伤和大手术后，由于交感神经兴奋，胆囊动脉收缩，使胆囊供血不足，老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，可造成胆囊缺血，易引起胆囊坏疽及穿孔。②胆汁积液：胃切除术后以及手术后禁食，使用镇痛剂，腹膜腔感染等因素使胆囊排空障碍，胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊黏膜发生急性炎症。③细菌感染：急性非结石性胆囊炎初起为化学性炎症，在后期因胆囊黏膜受损后易继发细菌感染。因此胆囊缺血、胆汁淤积及细菌感染相互影响，相互促进发展致使胆囊极易发生坏疽及穿孔等严重并发症。另外，多次输血和分娩后，长时间肠外营养及某些免疫性疾病如红斑狼疮、结节性多发性动脉炎也可引起该病发生［3］。由于急性非结石性胆囊炎的临床表现无特异性，患者常处于严重创伤或大手术后，易被原发病掩盖，该病发生率又低，影响因素较多，临床医生认识不足，因此早期不易确认，易发生误诊误治，直至胆囊坏疽及穿孔后才行手术治疗。除对患者详细了解病史，全面查体外，更要提高对本病的深入认识，尤其对严重创伤或大手术后、老年患者且合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压等基础病变的患者，出现右上腹疼痛或发冷、发烧及消化道症状，且右上腹扪及肿大胆囊的患者，应警惕该病的发生。无创、便捷、可动态连续检查的B超是诊断该病的首选方法。但由于B超检查主观性强，大手术后腹腔气体的干扰可影响B超的准确性，因而CT更有价值。对急性非结石性胆囊炎仍提倡早发现、早诊断、早治疗。一旦明确诊断，可根据患者全身情况及胆囊局部病变情况应首先胆囊切除术(包括LC术)。如若患者全身情况差或病变周围解剖困难可行胆囊造瘘术(包括经皮胆囊穿刺引流术)，降低胆囊内压力，排出淤积胆汁、脓液，改善胆囊血供，缩短应用抗生素疗程，可提高治愈率，降低死亡率。
参考文献
1 吴在德,吴肇全.外科学.北京:人民卫生出版社,2008:551.
2 高君,丁雪梅,等.院外发病的急性非结石性胆囊炎26例临床分析.中华外科杂志,2010,48(21):1668.
3 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2001:625.
急性非结石性胆囊炎、胆囊结石是胆道外科常见的一类急腹症，而急性非结石胆囊炎是胆道外科比较少见的急腹症之一。国内报道发生率占急性胆囊炎的5%～10%［1］。病因复杂，起病急，病情发展迅速，早期诊断困难，易延误治疗，引起胆囊坏疽及穿孔等严重并发症，病死率高［2］。2002～2010年收治急性非结石性胆囊炎患者23例，治疗效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者23例，男20例，女3例；年龄58～83岁，平均72岁。发生于严重创伤及手术后13例，其中脑挫裂伤并硬膜下血肿开颅减压引流术后2例，多发性肋骨骨折并血气胸开胸肺裂伤修补术后3例，外伤性脾破裂切除术后1例，胃癌全胃切除、食管空肠Roux-y吻合术后3例，绞窄性肠梗阻肠切除术后2例，左半结肠肿瘤根治术后1例，外伤性肠破裂修补术后1例；并发高血压病2例，糖尿病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)2例，右下肢深V炎1例，脑梗死并右侧肢体偏瘫1例，既往无任何病史1例。
临床表现：本组14例表现为上腹疼痛，其余病例因患者一般情况差，上腹疼不明显，表现为发冷、发烧、放射痛、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。全组均有右上腹压疼(+)，肝区叩击疼(±)，其中15例可扪及肿大胆囊，合并局限性腹膜炎8例，弥漫性腹膜炎5例，诊断性腹穿抽出胆汁样渗液7例。化验白细胞升高16例，白细胞计数在正常范围内但中性粒细胞明显升高5例，白细胞及中性粒细胞均在正常范围内2例。肝功能检查总胆及直胆轻度升高3例，谷丙、谷草转氨酶不同程度升高6例。全组均行腹部彩超及CT检查，胆囊、胆管内均无结石，胆囊壁增厚4～6cm 14例，7～9cm 7例，超过1cm 2例。
治疗方法：非手术治愈1例，手术22例，其中72小时之内急诊行开腹胆囊切除术4例，LC术11例；胆囊大部切除术2例；72小时小时之后行开腹胆囊造瘘术2例，经皮穿刺胆囊内引流术2例；胆囊切除、胆总管探查“T”管引流术1例。
结 果
本组患者23例，治愈22例，其中术后胆漏2例，2次手术胆囊床放置引流管引流，经抗炎、支持分别于手术后第3周、第6周胆漏停止，复查彩超肝下间隙积液消失，拔除引流管治愈出院。死亡1例，死亡原因：中毒性休克、多脏器功能衰竭。
讨 论
急性非结石性胆囊炎发生率占急性胆囊炎的5%～10%，胆囊内并无结石存在。本病病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速。致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌的繁殖且供血减少，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。本病多见于男性、老年患者。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因病人伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养支持的患者，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征，或触及肿大胆囊、Murphy氏征阳性时，应及时作进一步的检查。发病早期B超检查不易诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统核素扫描约97%的患者可获得诊断。围手术期的处理应在症状出现48小时内积极术前准备，包括纠正血压和生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施。术前准备时间长短的判断取决于对患者的身体状况，病情程度以及进展趋势作出科学、客观的估计，避免顾此失彼，延误最佳手术时机。早期诊断，早期手术是降低死亡率的关键。
急性非结石性胆囊炎较常发生于严重创伤及大手术后，这是多数医学专家比较公认的。但近年来的临床观察发现，患有严重基础疾病的老年人有明显增加的趋势。研究表明，急性非结石性胆囊炎的病因大致有以下几种情况：①胆囊血运障碍：急性非结石性胆囊炎发病机制中胆囊缺血为最关键因素。在严重创伤和大手术后，由于交感神经兴奋，胆囊动脉收缩，使胆囊供血不足，老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，可造成胆囊缺血，易引起胆囊坏疽及穿孔。②胆汁积液：胃切除术后以及手术后禁食，使用镇痛剂，腹膜腔感染等因素使胆囊排空障碍，胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊黏膜发生急性炎症。③细菌感染：急性非结石性胆囊炎初起为化学性炎症，在后期因胆囊黏膜受损后易继发细菌感染。因此胆囊缺血、胆汁淤积及细菌感染相互影响，相互促进发展致使胆囊极易发生坏疽及穿孔等严重并发症。另外，多次输血和分娩后，长时间肠外营养及某些免疫性疾病如红斑狼疮、结节性多发性动脉炎也可引起该病发生［3］。由于急性非结石性胆囊炎的临床表现无特异性，患者常处于严重创伤或大手术后，易被原发病掩盖，该病发生率又低，影响因素较多，临床医生认识不足，因此早期不易确认，易发生误诊误治，直至胆囊坏疽及穿孔后才行手术治疗。除对患者详细了解病史，全面查体外，更要提高对本病的深入认识，尤其对严重创伤或大手术后、老年患者且合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压等基础病变的患者，出现右上腹疼痛或发冷、发烧及消化道症状，且右上腹扪及肿大胆囊的患者，应警惕该病的发生。无创、便捷、可动态连续检查的B超是诊断该病的首选方法。但由于B超检查主观性强，大手术后腹腔气体的干扰可影响B超的准确性，因而CT更有价值。对急性非结石性胆囊炎仍提倡早发现、早诊断、早治疗。一旦明确诊断，可根据患者全身情况及胆囊局部病变情况应首先胆囊切除术(包括LC术)。如若患者全身情况差或病变周围解剖困难可行胆囊造瘘术(包括经皮胆囊穿刺引流术)，降低胆囊内压力，排出淤积胆汁、脓液，改善胆囊血供，缩短应用抗生素疗程，可提高治愈率，降低死亡率。
参考文献
1 吴在德,吴肇全.外科学.北京:人民卫生出版社,2008:551.
2 高君,丁雪梅,等.院外发病的急性非结石性胆囊炎26例临床分析.中华外科杂志,2010,48(21):1668.
3 吴在德.外科学.北京:人民卫生出版社,2001:625.