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【摘要】目的:降低老年糖尿病患者夜间出现的不安全因素方法对255例老年糖尿病患者夜间不安全因素进行回顾性的分析结果 老年糖尿病患者夜间出现的不安全因素与低血糖反应、患者疾病本身的并发症、环境及陪护监护因素等密切相关结论 认真做好交接班和相关的治疗工作，去除环境的不安全因素，加强陪护监护，加强病房的巡视，严密观察患者的面色、生命体征及肢体感觉异常运动异常等情况，能及时识别细微的病情变化并及时处理,做到合理的弹性排班，以提高夜间护理质量。
【关键词】老年患者；糖尿病；低血糖反应；心脑血管事件；跌倒；夜间护理
【中图分类号】R385 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0297-01
老年糖尿病是内分泌代谢疾病中最常见的病种,且绝大多数是2 型糖尿病。患者病程长，并发症多，夜间特定的生理因素、环境因素、医疗监护和陪护监护的薄弱因素，存在比白天更大的安全隐患，笔者通过对255例老年糖尿病患者的夜间护理，总结其不安全因素及护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:2009年1月至2011年1月，本科收治老年糖尿病患者共255例，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均为2型，男158例，女97例；年龄60～87岁；住院期间空腹血糖3.4～19.6mmol/L,餐后2h血糖2.8～20.9mmol/L,0AM及3AM血糖2.6～15.3mmol/L；患病年限1-35年；并视网膜病变或白内障的197例，脑动脉硬化59例（腔隙性脑梗死38例，脑梗死后肌力下降11例，并失语1例），冠心病107例(有心梗史49例)，糖尿病肾病67例，糖尿病外围神经病变143例，糖尿病足21例，肺炎19例，泌尿系感染71例，其中23例同时合并上述2～5种并发症。`
1.2 夜间不安全事件发生情况:夜间发生低血糖反应39例，脑梗死4例（其中腔隙性脑梗死1例），心肌梗死2例，心衰3例，跌倒9例，无烫伤、无坠床，无死亡。
2 老年糖尿病患者夜间不安全因素原因分析
2.1 低血糖反应:2005年美国糖尿病学会(ADA)低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定,不管是否是空腹状态,只要血糖值≤3.9mmol/L就应按低血糖处理[1]。低血糖的典型症状：初期表现为出汗、震颤、视物模糊、心悸、乏力、饥饿感、烦躁等交感神经症状，后期表现为精神异常、意识障碍、肢体无力等低血糖脑病症状。老年糖尿病患者低血糖发生率高，交感神经兴奋相对不典型，且约10%患者可表现为无症状性低血糖[2]。有报道[3]70岁以上运用胰岛素强化治疗后发生低血糖的频率最高,发生低血糖的频率与年龄及并发症的个数呈正相关。本组39例发生夜间低血糖反应（发生在0AM-3AM为27例），多数表现不典型，仅表现为头昏、视物模糊、震颤、心悸、乏力、饥饿感、出汗中的1～3项，或无症状而在监测血糖时发现。
2.1.1 患者因素:老年患者对降糖药物的耐受性差，合并糖尿病胃肠病变而进食量少、腹泻，肝脓疡、肾脓肿而发热；肝肾功能减退，对降糖药物的清除下降；合并神经系统病变，交感神经不能很好的被低血糖所兴奋；合并脑动脉硬化反应迟钝，表述能力差；老年人低血糖时反调节激素功能差，在血糖降低时不能及时分泌肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇等升高血糖激素；夜间0AM-3AM升血糖激素为一天里的最低谷。表现为头痛、头昏，食欲减退，腹泻，发热，肢端麻木，蛋白尿。
2.1.2 医护人员因素:夜间使用中长效胰岛素剂量过大1例；日间漏服降血糖口服药，患者晚餐后自行补服5例；晚餐后2h血糖、21:00血糖值偏低时，护士未告诉患者加餐8例。
2.2 心脑血管事件:本组9例夜间发生心脑血管事件，其中4例脑梗死，2例心肌梗死，3例心衰。9例老年糖尿病患者均有严重心脑血管硬化，植物神经病变，血脂高，血液粘稠度增高，冠状动脉的血流缓慢，血少板易于聚集而致血栓形成[4]；夜间患者入睡，交感神经兴奋性受到抑制，迷走神经活动占优势，大脑皮层对心脏的调节功能相对下降，心率和血流减慢，心肌收缩力降低，心肌供血减少[5]，另外，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血而致心肌坏死[4]。胰岛素使用，造成机体水钠潴留，夜间睡眠时，回心血量增加，加重了心脏的前负荷，从而增加了心脏负担，促使心衰发生[6]。糖尿病患者血液处于高凝状态，加上各种血管舒缩因子的作用，造成微循环障碍，形成微小血栓，而且糖尿病动脉硬化患者压力感受器易失调，大脑自动调节功能不能代偿脑灌流压的改变，容易导致局部脑血流下降[7]，再加上夜间心率和血流进一步减慢，促使患者夜间发生脑梗死。
2.3 跌倒:本组有9例跌倒，头皮血肿1例，软组织挫伤4例。原因是：并外周神经病变及血管病变，体位性低血压5例；低血糖时肢体乏力，起床拿东西吃，跌倒3例；脑梗死后肌力下降，陪护入睡，患者不忍叫醒，起床如厕，跌倒1例；视力障碍，地灯不够亮，地面有障碍物，起床如厕，跌倒1例。
3 夜间护理对策
3.1 低血糖反应的护理对策:护理人员在发放口服药和注射胰岛素时一定要严格遵守操作规程，口服药要发药到口，看着患者服下；注射胰岛素剂量要准确，中长效及预混胰岛素一定要充分摇匀；有腹泻、发热、进食量少、或日间有低血糖者要及时报告医生调整降血糖药剂量，且增加指测血糖次数，特别是0AM、3AM血糖；晚餐后2h<8mmol/L或21:00血糖<6mmol/L时，应告诉患者加餐，并在患者备用食物中选择食物和量；肝肾功能减退的患者提醒医生用药时选用不经肝肾代谢的药物；夜间有低血糖反应的患者次晨要交班。责任护士一定要教会每位糖尿病患者低血糖反应的症状及急救措施，要认真交接班，内容包括日间病情变化、主要治疗、进食情况、大便情况、血糖情况及夜间需要注意的事情，夜班护士要加强巡视病房，特别是对低血糖高危人群要注意观察，重视患者的主诉，如患者出现头昏、视物模糊、乏力、心悸、饥饿感、震颤、出汗中的一项，或巡视病房时发现睡眠中的患者出汗。立即予血糖仪监测末梢血糖，如证实低血糖，根据血糖值予高糖20-60mL静推或口服，或者进食含糖食物，20-30min后复测未稍血糖，直至正常。本组39例中17例是患者主诉上述症状中的1～3项，但症状都较轻微，5例在巡视病房时发现患者头面部出汗，15例无症状在指测血糖时发现，13例症状较典型按呼叫器。经对症处理，30分钟后指测血糖均正常，未发展到低血糖脑病。
3.2 心脑血管事件的护理对策:夜间容易合并无典型神经系统症状体征的腔隙性脑梗死，以及由于植物神经的损伤，引起心脏痛觉的传入神经疼痛敏感性降低，心绞痛症状不明显，甚至发生无痛性心肌梗死[8]。这对夜班护士提出了很高的要求。护理人员要加强巡视病房,对高危患者每30-60min巡视一次,耐心倾听患者主诉，能发现患者细微变化，观察患者有无头昏，头晕，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，恶心呕吐，乏力，出汗，情绪异常，胸闷，胸痛，气促，肢体感觉异常、运动异常，不能平卧等情况。出现上述情况之一，要能分析原因并立即报告医生。本组有4例发生脑梗死，其中1例，夜间起床如厕时跌倒在地，主诉左侧肢体无力，查体：左侧上下肢肌力Ⅲ级；另3例，1例一侧手轻度无力，动作缓慢笨拙，1例手指发麻，1例一过性步态不稳。立即报告医生，予偏瘫病人吸氧、心电监护、溶栓、改善脑血液循环、预防脑水肿治疗，其他3例予改善脑血液循环治疗，严密观察意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛、呕吐及肢体麻木,无力及活动情况。24小时后CT证实1例右侧基底节区脑梗死,其他3例为腔隙性脑梗死，由于及时治疗控制了病情的进一步加重,且愈后良好。本组2例发生心肌梗死，其中1例疼痛轻微，1例为无疼痛，表现为面色苍白，大汗淋漓，脉细速,HR 132-140次/分,BP 85～90/50～55mmHg，予急查心肌酶谱示:CK560～820u/L，CK-MB106～350u/L,TNI（+）。即予绝对卧床休息，心电监护，吸氧，迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静剂,强心,扩血管及对症治疗；严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全身情况，2例患者2～3周后临床治愈出院。3例夜间突然胸闷、呼吸困难，R 28～30次/分，不能平卧，端坐呼吸，大汗，考虑心衰。予取半卧位或端坐位，双腿下垂，吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘治疗，并予每日输液量限制在500mL以下，输液速度30～40滴/分，观察生命体征、心率、心律变化，病情很快得到改善。
3.3防跌倒:护士应对每位新入院患者作好评估，对有跌倒危险者，床头放防跌倒牌，呼叫器放在患者伸手可及处，告诉患者不要独自下床活动，留陪护一名，加强看护，陪护夜间不得入睡；低血糖时卧床休息，勿起床活动，按呼叫器；病室地面要干燥，卫生间要有防滑垫，有扶手，有呼唤器，病房内无障碍物，地灯不可过暗；体位性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要因素[9]，而糖尿病患者由于外周神经及外周大血管的病变，导致血管收缩反应不完全，更易引起体位性低血压，护士应指导患者正确的起床方法，即半卧位-坐位-双腿下悬坐位-站立-行走逐步进行，切勿快速起床，以防眩晕跌倒。
4 体会
老年糖尿病患者夜间除本文列举的不安全因素外，还存在坠床，烫伤因素。因此，护理人员在熄灯前巡视病房时给每位老年糖尿病患者拉好床栏；向合并外围神经病变患者宣教禁用热水袋及取暖器；洗脚时，要由护士或陪护者先试水温，水温不超过35℃，泡脚时间不宜过长，约15～20分钟。
每个护理人员要加强业务学习，且都要了解老年糖尿病患者夜间存在的不安全因素，认真交接班，认真做好治疗和护理工作，重视夜间病情观察，并能及时识别病情变化，使患者及时得到治疗和护理。护士长要做到弹性排班，如果夜间危重患者多，应增加护理人员值班，确保护士有时间观察病情，以提高夜间护理质量。
参考文献
[1]American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005; 28: 1245-1249
[2]叶任高.陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:815
[3]张良滿,喻翠玲.2型糖尿病强化治疗患者的低血糖原因分析及护理[J].中华护理杂志，2005，7（40）：518-519
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1238
[5]张灵芝,刘海宁. 心力衰竭病人的夜间护理与观察[J].医学理论与实践,2005,18(10):1202
[6] 徐卡敏,方满红.老年心力衰竭患者夜间不安全因素及护理[J].护理与康复,2007,6(6):409
[7]董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南:山东科学技术出版社.1994:129
[8]冯楠.浅谈糖尿病患者的心血管问题[J].医学动物防制，2005，21（5）：385
[9]沈月秀.内科老年住院病人体位性低血压原因分析及护理干预[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):47-48
作者单位：524003 广东省湛江市第二人民医院
【关键词】老年患者；糖尿病；低血糖反应；心脑血管事件；跌倒；夜间护理
【中图分类号】R385 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0297-01
老年糖尿病是内分泌代谢疾病中最常见的病种,且绝大多数是2 型糖尿病。患者病程长，并发症多，夜间特定的生理因素、环境因素、医疗监护和陪护监护的薄弱因素，存在比白天更大的安全隐患，笔者通过对255例老年糖尿病患者的夜间护理，总结其不安全因素及护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:2009年1月至2011年1月，本科收治老年糖尿病患者共255例，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均为2型，男158例，女97例；年龄60～87岁；住院期间空腹血糖3.4～19.6mmol/L,餐后2h血糖2.8～20.9mmol/L,0AM及3AM血糖2.6～15.3mmol/L；患病年限1-35年；并视网膜病变或白内障的197例，脑动脉硬化59例（腔隙性脑梗死38例，脑梗死后肌力下降11例，并失语1例），冠心病107例(有心梗史49例)，糖尿病肾病67例，糖尿病外围神经病变143例，糖尿病足21例，肺炎19例，泌尿系感染71例，其中23例同时合并上述2～5种并发症。`
1.2 夜间不安全事件发生情况:夜间发生低血糖反应39例，脑梗死4例（其中腔隙性脑梗死1例），心肌梗死2例，心衰3例，跌倒9例，无烫伤、无坠床，无死亡。
2 老年糖尿病患者夜间不安全因素原因分析
2.1 低血糖反应:2005年美国糖尿病学会(ADA)低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定,不管是否是空腹状态,只要血糖值≤3.9mmol/L就应按低血糖处理[1]。低血糖的典型症状：初期表现为出汗、震颤、视物模糊、心悸、乏力、饥饿感、烦躁等交感神经症状，后期表现为精神异常、意识障碍、肢体无力等低血糖脑病症状。老年糖尿病患者低血糖发生率高，交感神经兴奋相对不典型，且约10%患者可表现为无症状性低血糖[2]。有报道[3]70岁以上运用胰岛素强化治疗后发生低血糖的频率最高,发生低血糖的频率与年龄及并发症的个数呈正相关。本组39例发生夜间低血糖反应（发生在0AM-3AM为27例），多数表现不典型，仅表现为头昏、视物模糊、震颤、心悸、乏力、饥饿感、出汗中的1～3项，或无症状而在监测血糖时发现。
2.1.1 患者因素:老年患者对降糖药物的耐受性差，合并糖尿病胃肠病变而进食量少、腹泻，肝脓疡、肾脓肿而发热；肝肾功能减退，对降糖药物的清除下降；合并神经系统病变，交感神经不能很好的被低血糖所兴奋；合并脑动脉硬化反应迟钝，表述能力差；老年人低血糖时反调节激素功能差，在血糖降低时不能及时分泌肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇等升高血糖激素；夜间0AM-3AM升血糖激素为一天里的最低谷。表现为头痛、头昏，食欲减退，腹泻，发热，肢端麻木，蛋白尿。
2.1.2 医护人员因素:夜间使用中长效胰岛素剂量过大1例；日间漏服降血糖口服药，患者晚餐后自行补服5例；晚餐后2h血糖、21:00血糖值偏低时，护士未告诉患者加餐8例。
2.2 心脑血管事件:本组9例夜间发生心脑血管事件，其中4例脑梗死，2例心肌梗死，3例心衰。9例老年糖尿病患者均有严重心脑血管硬化，植物神经病变，血脂高，血液粘稠度增高，冠状动脉的血流缓慢，血少板易于聚集而致血栓形成[4]；夜间患者入睡，交感神经兴奋性受到抑制，迷走神经活动占优势，大脑皮层对心脏的调节功能相对下降，心率和血流减慢，心肌收缩力降低，心肌供血减少[5]，另外，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血而致心肌坏死[4]。胰岛素使用，造成机体水钠潴留，夜间睡眠时，回心血量增加，加重了心脏的前负荷，从而增加了心脏负担，促使心衰发生[6]。糖尿病患者血液处于高凝状态，加上各种血管舒缩因子的作用，造成微循环障碍，形成微小血栓，而且糖尿病动脉硬化患者压力感受器易失调，大脑自动调节功能不能代偿脑灌流压的改变，容易导致局部脑血流下降[7]，再加上夜间心率和血流进一步减慢，促使患者夜间发生脑梗死。
2.3 跌倒:本组有9例跌倒，头皮血肿1例，软组织挫伤4例。原因是：并外周神经病变及血管病变，体位性低血压5例；低血糖时肢体乏力，起床拿东西吃，跌倒3例；脑梗死后肌力下降，陪护入睡，患者不忍叫醒，起床如厕，跌倒1例；视力障碍，地灯不够亮，地面有障碍物，起床如厕，跌倒1例。
3 夜间护理对策
3.1 低血糖反应的护理对策:护理人员在发放口服药和注射胰岛素时一定要严格遵守操作规程，口服药要发药到口，看着患者服下；注射胰岛素剂量要准确，中长效及预混胰岛素一定要充分摇匀；有腹泻、发热、进食量少、或日间有低血糖者要及时报告医生调整降血糖药剂量，且增加指测血糖次数，特别是0AM、3AM血糖；晚餐后2h<8mmol/L或21:00血糖<6mmol/L时，应告诉患者加餐，并在患者备用食物中选择食物和量；肝肾功能减退的患者提醒医生用药时选用不经肝肾代谢的药物；夜间有低血糖反应的患者次晨要交班。责任护士一定要教会每位糖尿病患者低血糖反应的症状及急救措施，要认真交接班，内容包括日间病情变化、主要治疗、进食情况、大便情况、血糖情况及夜间需要注意的事情，夜班护士要加强巡视病房，特别是对低血糖高危人群要注意观察，重视患者的主诉，如患者出现头昏、视物模糊、乏力、心悸、饥饿感、震颤、出汗中的一项，或巡视病房时发现睡眠中的患者出汗。立即予血糖仪监测末梢血糖，如证实低血糖，根据血糖值予高糖20-60mL静推或口服，或者进食含糖食物，20-30min后复测未稍血糖，直至正常。本组39例中17例是患者主诉上述症状中的1～3项，但症状都较轻微，5例在巡视病房时发现患者头面部出汗，15例无症状在指测血糖时发现，13例症状较典型按呼叫器。经对症处理，30分钟后指测血糖均正常，未发展到低血糖脑病。
3.2 心脑血管事件的护理对策:夜间容易合并无典型神经系统症状体征的腔隙性脑梗死，以及由于植物神经的损伤，引起心脏痛觉的传入神经疼痛敏感性降低，心绞痛症状不明显，甚至发生无痛性心肌梗死[8]。这对夜班护士提出了很高的要求。护理人员要加强巡视病房,对高危患者每30-60min巡视一次,耐心倾听患者主诉，能发现患者细微变化，观察患者有无头昏，头晕，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，恶心呕吐，乏力，出汗，情绪异常，胸闷，胸痛，气促，肢体感觉异常、运动异常，不能平卧等情况。出现上述情况之一，要能分析原因并立即报告医生。本组有4例发生脑梗死，其中1例，夜间起床如厕时跌倒在地，主诉左侧肢体无力，查体：左侧上下肢肌力Ⅲ级；另3例，1例一侧手轻度无力，动作缓慢笨拙，1例手指发麻，1例一过性步态不稳。立即报告医生，予偏瘫病人吸氧、心电监护、溶栓、改善脑血液循环、预防脑水肿治疗，其他3例予改善脑血液循环治疗，严密观察意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛、呕吐及肢体麻木,无力及活动情况。24小时后CT证实1例右侧基底节区脑梗死,其他3例为腔隙性脑梗死，由于及时治疗控制了病情的进一步加重,且愈后良好。本组2例发生心肌梗死，其中1例疼痛轻微，1例为无疼痛，表现为面色苍白，大汗淋漓，脉细速,HR 132-140次/分,BP 85～90/50～55mmHg，予急查心肌酶谱示:CK560～820u/L，CK-MB106～350u/L,TNI（+）。即予绝对卧床休息，心电监护，吸氧，迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静剂,强心,扩血管及对症治疗；严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全身情况，2例患者2～3周后临床治愈出院。3例夜间突然胸闷、呼吸困难，R 28～30次/分，不能平卧，端坐呼吸，大汗，考虑心衰。予取半卧位或端坐位，双腿下垂，吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘治疗，并予每日输液量限制在500mL以下，输液速度30～40滴/分，观察生命体征、心率、心律变化，病情很快得到改善。
3.3防跌倒:护士应对每位新入院患者作好评估，对有跌倒危险者，床头放防跌倒牌，呼叫器放在患者伸手可及处，告诉患者不要独自下床活动，留陪护一名，加强看护，陪护夜间不得入睡；低血糖时卧床休息，勿起床活动，按呼叫器；病室地面要干燥，卫生间要有防滑垫，有扶手，有呼唤器，病房内无障碍物，地灯不可过暗；体位性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要因素[9]，而糖尿病患者由于外周神经及外周大血管的病变，导致血管收缩反应不完全，更易引起体位性低血压，护士应指导患者正确的起床方法，即半卧位-坐位-双腿下悬坐位-站立-行走逐步进行，切勿快速起床，以防眩晕跌倒。
4 体会
老年糖尿病患者夜间除本文列举的不安全因素外，还存在坠床，烫伤因素。因此，护理人员在熄灯前巡视病房时给每位老年糖尿病患者拉好床栏；向合并外围神经病变患者宣教禁用热水袋及取暖器；洗脚时，要由护士或陪护者先试水温，水温不超过35℃，泡脚时间不宜过长，约15～20分钟。
每个护理人员要加强业务学习，且都要了解老年糖尿病患者夜间存在的不安全因素，认真交接班，认真做好治疗和护理工作，重视夜间病情观察，并能及时识别病情变化，使患者及时得到治疗和护理。护士长要做到弹性排班，如果夜间危重患者多，应增加护理人员值班，确保护士有时间观察病情，以提高夜间护理质量。
参考文献
[1]American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005; 28: 1245-1249
[2]叶任高.陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:815
[3]张良滿,喻翠玲.2型糖尿病强化治疗患者的低血糖原因分析及护理[J].中华护理杂志，2005，7（40）：518-519
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1238
[5]张灵芝,刘海宁. 心力衰竭病人的夜间护理与观察[J].医学理论与实践,2005,18(10):1202
[6] 徐卡敏,方满红.老年心力衰竭患者夜间不安全因素及护理[J].护理与康复,2007,6(6):409
[7]董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南:山东科学技术出版社.1994:129
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[9]沈月秀.内科老年住院病人体位性低血压原因分析及护理干预[J].中国实用护理杂志,2004,20(4):47-48
作者单位：524003 广东省湛江市第二人民医院