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内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，手术切除是治疗该病的最佳选择。既往多采用鼻侧切开手术和柯一陆氏手术治疗，手术需要面部或唇龈沟切口，损伤较大。近年来随着鼻内镜技术的发展，以及高分辨率CT在鼻腔及鼻窦病变准确定位应用，在鼻内镜下能准确、彻底切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤。2003年1月～2008年12月在鼻内镜下行鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术26例，取得了良好的效果。现报告如下。
资料与方法
2003年1月～2008年12月收治鼻内翻性乳头状瘤患者26例，男16例，女10例，年龄35～70岁，平均45.5岁，均为单侧病变，左侧14例，右侧12例。主要症状是单侧进行性鼻阻塞，伴鼻涕带血21例，脓涕18例，嗅觉减退7例，头痛18例，有3例因鼻腔大出血就诊而发现。参照Krouse分级标准[1]，Ⅰ级病变只限于鼻腔（8例）；Ⅱ级病变限于筛窦，上颌窦内侧上部（15例）；Ⅲ级病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦（3例）；Ⅳ级病变侵犯鼻窦或鼻窦外结构（0例）。
手术方法：根据患者情况，有鼻窦炎的术前要抗炎治疗。术前有病检结果后再手术治疗，手术在局麻（10例）和全麻（16例）下进行，使用仪器为Storze 0°、30°鼻内镜和电动切割器。根据鼻窦CT在鼻内镜下观察肿瘤大小和侵犯地部位，寻找肿瘤的附着点，先切断之，从而切断了肿瘤的血液供应，减少术中出血。无法寻找肿瘤附着点的或附着部较广的可用电动切割器切除。病变只限于鼻腔而无鼻窦炎者只行肿瘤切除，然后将肿瘤附着部及其周围部分健康组织切除至安全边缘。鼻窦内肿瘤可根据侵犯部位行鼻窦手术，切除钩突，咬除筛泡，开放后组筛窦，扩大上颌窦自然开口，再用电动切割器切除上颌窦内侧壁和腔内肿瘤组织，如侵犯蝶窦应切除蝶窦前壁及窦内肿瘤，额隐窝易遗留肿瘤组织要清除之。鼻甲受累者应同时行中、下鼻甲部分切除或全部切除术。在切除肿瘤基部时将周围骨膜一起切除，确认无肉眼可见的肿瘤残余，尽可能保留鼻腔鼻窦的正常组织及黏膜。鼻中隔偏曲影响手术操作者行鼻中隔偏曲矫正术。术毕术腔填塞凡士林抗生素纱条或止血海绵，术后抗生素应用，48小时后取出填塞物。术中出血50～600ml，无1例输血。
结果
手术后随访期6个月～5年，平均24个月。术后生理盐水冲洗鼻腔，定期复查，并在鼻内镜下常规换药，对术腔的新生肉芽，息肉样组织进行彻底清理。本组26例患者，随访期内24例治愈，2例复发。2例复发部位为上颌窦及内侧壁，后再次在全麻鼻内镜下联合柯-陆氏手术行扩大切除术，半年后复查，未见复发。
讨论
鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，该病为上皮源性肿瘤，占鼻腔肿瘤的05%～47%[1]。常见发病部位无为鼻腔外侧壁。病因及发病机制至今仍不清楚，考虑与病毒感染过敏鼻息肉復发等有关，可发生于任何年龄，多见于中老年人，多为一侧患病。其表面为灰白或灰褐色，不光滑，呈乳头状，触之易出血，病变可来源于鼻窦黏膜，向前脱出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部，易于鼻息肉相混淆。该肿瘤有局部侵袭性强，复发率高及可能恶变等特点，采用彻底切除肿瘤的积极方式。近年来，随着鼻内镜技术发展，以及高分辨率CT的应用，为鼻内镜手术准确彻底地切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤提供了条件。鼻内镜下视野清晰，多种角度观察，能更准确地观察病变范围，发现细微病灶；所用手术器械精细锋利，创伤小，出血少，病变切除准确。
虽然鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是目前最理想地手术方式，为了很好治愈本病，恢复鼻腔鼻窦功能，应注意：①要诊断明确：术前要根据临床症状，鼻内镜检查，鼻窦CT了解病变范围，并通过组织病理学确诊。术前病理非内翻性乳头状瘤术中可疑者术中应做冰冻切片。②术前准备要充分：有鼻窦炎者，术前应给予抗炎药物治疗1周。该病中老年患者居多，术前要全面体检，有慢性病史要积极治疗慢性病后再手术。术者要有娴熟地鼻内镜应用技巧和扎实基本功，对可能出现的并发症和意外要有充分地心理准备，并有应对策略。③麻醉的选择：术前要根据手术难易程度选择麻醉方式，肿瘤大、侵犯广的应选择全麻，术中亦可应用控制性降压麻醉，从而减少术中出血。④手术方式的选择：余洪猛，张重华比较了鼻内镜手术与传统鼻外径路手术后[2]，认为鼻内镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤效果较好，能够准确地判断肿瘤的范围，在彻底切除肿瘤的同时能最大限度地保护鼻腔的正常黏膜和结构，复发率低。因此对Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤的病变应积极提倡使用鼻内镜手术。Ⅲ～Ⅳ级病变的患者，由于病变侵犯额窦，整个上颌窦及蝶窦，以致手术操作难度大，出血多，使肿瘤易残留，术后易复发，因此，可根据临床实际情况选择鼻内镜加柯一陆氏手术或鼻内镜加鼻侧切开手术来彻底切除肿瘤，控制术后复发。本文随访期间2例复发病例均为Ⅲ级患者，可能手术方式选择不当，病变组织切除不彻底有关。⑤减少术中出血是手术成功的关键：术前治疗鼻窦炎，使鼻腔黏膜充血减轻，可减少术中出血。术中先判断肿瘤的来源，寻找肿瘤的附着点，先断其附着点，从而切断了肿瘤的血液供应，减少术中出血。术中亦可采用控制性降压麻醉，以减少术中出血。目前电动切割器的应用可缩短手术时间，从而减少术中出血。⑥定期复查：术后应定期复查和长期的随访，并在鼻内镜下换药，定期的鼻内镜检查可以及时发现一些微小、遗漏的病灶及复发灶，及时将其清除，也是对手术切除不彻底的一种补充。
参考文献
1黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：269-270.
2余洪猛，张重华.鼻内镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，5：219-220.
资料与方法
2003年1月～2008年12月收治鼻内翻性乳头状瘤患者26例，男16例，女10例，年龄35～70岁，平均45.5岁，均为单侧病变，左侧14例，右侧12例。主要症状是单侧进行性鼻阻塞，伴鼻涕带血21例，脓涕18例，嗅觉减退7例，头痛18例，有3例因鼻腔大出血就诊而发现。参照Krouse分级标准[1]，Ⅰ级病变只限于鼻腔（8例）；Ⅱ级病变限于筛窦，上颌窦内侧上部（15例）；Ⅲ级病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦（3例）；Ⅳ级病变侵犯鼻窦或鼻窦外结构（0例）。
手术方法：根据患者情况，有鼻窦炎的术前要抗炎治疗。术前有病检结果后再手术治疗，手术在局麻（10例）和全麻（16例）下进行，使用仪器为Storze 0°、30°鼻内镜和电动切割器。根据鼻窦CT在鼻内镜下观察肿瘤大小和侵犯地部位，寻找肿瘤的附着点，先切断之，从而切断了肿瘤的血液供应，减少术中出血。无法寻找肿瘤附着点的或附着部较广的可用电动切割器切除。病变只限于鼻腔而无鼻窦炎者只行肿瘤切除，然后将肿瘤附着部及其周围部分健康组织切除至安全边缘。鼻窦内肿瘤可根据侵犯部位行鼻窦手术，切除钩突，咬除筛泡，开放后组筛窦，扩大上颌窦自然开口，再用电动切割器切除上颌窦内侧壁和腔内肿瘤组织，如侵犯蝶窦应切除蝶窦前壁及窦内肿瘤，额隐窝易遗留肿瘤组织要清除之。鼻甲受累者应同时行中、下鼻甲部分切除或全部切除术。在切除肿瘤基部时将周围骨膜一起切除，确认无肉眼可见的肿瘤残余，尽可能保留鼻腔鼻窦的正常组织及黏膜。鼻中隔偏曲影响手术操作者行鼻中隔偏曲矫正术。术毕术腔填塞凡士林抗生素纱条或止血海绵，术后抗生素应用，48小时后取出填塞物。术中出血50～600ml，无1例输血。
结果
手术后随访期6个月～5年，平均24个月。术后生理盐水冲洗鼻腔，定期复查，并在鼻内镜下常规换药，对术腔的新生肉芽，息肉样组织进行彻底清理。本组26例患者，随访期内24例治愈，2例复发。2例复发部位为上颌窦及内侧壁，后再次在全麻鼻内镜下联合柯-陆氏手术行扩大切除术，半年后复查，未见复发。
讨论
鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，该病为上皮源性肿瘤，占鼻腔肿瘤的05%～47%[1]。常见发病部位无为鼻腔外侧壁。病因及发病机制至今仍不清楚，考虑与病毒感染过敏鼻息肉復发等有关，可发生于任何年龄，多见于中老年人，多为一侧患病。其表面为灰白或灰褐色，不光滑，呈乳头状，触之易出血，病变可来源于鼻窦黏膜，向前脱出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部，易于鼻息肉相混淆。该肿瘤有局部侵袭性强，复发率高及可能恶变等特点，采用彻底切除肿瘤的积极方式。近年来，随着鼻内镜技术发展，以及高分辨率CT的应用，为鼻内镜手术准确彻底地切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤提供了条件。鼻内镜下视野清晰，多种角度观察，能更准确地观察病变范围，发现细微病灶；所用手术器械精细锋利，创伤小，出血少，病变切除准确。
虽然鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是目前最理想地手术方式，为了很好治愈本病，恢复鼻腔鼻窦功能，应注意：①要诊断明确：术前要根据临床症状，鼻内镜检查，鼻窦CT了解病变范围，并通过组织病理学确诊。术前病理非内翻性乳头状瘤术中可疑者术中应做冰冻切片。②术前准备要充分：有鼻窦炎者，术前应给予抗炎药物治疗1周。该病中老年患者居多，术前要全面体检，有慢性病史要积极治疗慢性病后再手术。术者要有娴熟地鼻内镜应用技巧和扎实基本功，对可能出现的并发症和意外要有充分地心理准备，并有应对策略。③麻醉的选择：术前要根据手术难易程度选择麻醉方式，肿瘤大、侵犯广的应选择全麻，术中亦可应用控制性降压麻醉，从而减少术中出血。④手术方式的选择：余洪猛，张重华比较了鼻内镜手术与传统鼻外径路手术后[2]，认为鼻内镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤效果较好，能够准确地判断肿瘤的范围，在彻底切除肿瘤的同时能最大限度地保护鼻腔的正常黏膜和结构，复发率低。因此对Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤的病变应积极提倡使用鼻内镜手术。Ⅲ～Ⅳ级病变的患者，由于病变侵犯额窦，整个上颌窦及蝶窦，以致手术操作难度大，出血多，使肿瘤易残留，术后易复发，因此，可根据临床实际情况选择鼻内镜加柯一陆氏手术或鼻内镜加鼻侧切开手术来彻底切除肿瘤，控制术后复发。本文随访期间2例复发病例均为Ⅲ级患者，可能手术方式选择不当，病变组织切除不彻底有关。⑤减少术中出血是手术成功的关键：术前治疗鼻窦炎，使鼻腔黏膜充血减轻，可减少术中出血。术中先判断肿瘤的来源，寻找肿瘤的附着点，先断其附着点，从而切断了肿瘤的血液供应，减少术中出血。术中亦可采用控制性降压麻醉，以减少术中出血。目前电动切割器的应用可缩短手术时间，从而减少术中出血。⑥定期复查：术后应定期复查和长期的随访，并在鼻内镜下换药，定期的鼻内镜检查可以及时发现一些微小、遗漏的病灶及复发灶，及时将其清除，也是对手术切除不彻底的一种补充。
参考文献
1黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：269-270.
2余洪猛，张重华.鼻内镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，5：219-220.