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摘要：目的：观察并探讨损伤控制外科原则用于治疗严重肝脏外伤的临床效果。
方法：选取2011年1月～2013年6月在我院进行手术治疗的46例外伤性肝损伤患者的病历资料进行回顾性分析，其中27例行早期完整手术，其余19例行损伤控制性分期手术治疗。对比两组临床疗效。
结果：损伤控制性分期手术组患者死亡率显著低于早期完整手术组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：损伤控制性分期手术原则用于严重肝脏外伤患者的救治，可有效改善患者预后，显著降低其死亡率，这一治疗理念值得进一步在实际应用中总结推广。
关键词：损伤控制外科严重肝脏外伤疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0258-01
严重肝脏外伤（Ⅲ～Ⅴ级）的病人通常肝实质损伤严重，同时合并不同程度的肝脏大血管破裂出血，常需急诊给予肝切除术。但早期急诊行完整手术时，患者生存率较低。损伤控制外科（damage control surgery，DCS）理念改变以往急诊进行完整复杂手术的做法，采取初期先止血、缝合、稳定生命体征，择期再进行完整手术治疗的方法，使患者生存率及总体预后得以提高。
1资料与方法
1.1临床资料。选取2011年1月～2013年6月在我院进行手术治疗的46例外伤性肝损伤患者。其中女性9名，男性37名，年龄15岁～61岁，平均32.4岁。诊断标准参照美国创伤外科协会（AAST）肝外伤分级标准的Ⅲ级以上重度肝损伤[1]。
1.2治疗方法。
1.2.1早期完整手术。病历资料中有27例给予早期完整手术。其余19例患者因创伤严重、生命体征异常，按照损伤控制外科原则，给予分阶段手术治疗。
1.2.2损伤控制性手术。首先给予早期姑息性处理，采取创面清创、局部褥式缝扎，以及明胶海绵填塞、纱垫填塞等手段控制出血。同时注意控制感染、减少继发性伤害。待生命体征平稳后，再给予完整性再手术。19例病人中，4例Ⅲ级肝损伤者单纯行填塞纱垫取出。Ⅳ级肝损害10人，给予取出填塞纱垫，其中5例予深部褥式缝合+大网膜和止血纱布填塞，5例行肝叶切除，留置引流管永久关腹。Ⅴ级损伤5人，取出填塞纱垫，给予不规则肝叶切除2例，规则性肝叶或半肝切除3例，永久关腹。
1.3统计学分析。采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，组间比较行t检验，计数资料采取X2检验，以P<0.05表示具有统计学差异。
2结果
两组患者术后并发症发生率、平均住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。但早期完整手术组病人死亡11例，死亡率33.33%；损伤控制性分期手术组病人死亡者仅4例，死亡率为21.05%，组间比较差异具有统计学意义（P>0.05），详见表1。
3讨论
目前严重外伤性肝损害的临床死亡率仍超过40%，如果存在其他脏器的合并伤则死亡率更高[2]。对此越来越多的学者认为[3]，临床上盲目进行早期完整手术的做法对严重外伤性肝损害的治疗可谓得不偿失。
损伤控制外科理念在上世纪90年代前后频频出现在欧美外科文献资料中，其做法主要是针对一些严重创伤病人，改变以往早期施行完整复杂手术处理的方法，首先进行简单、快速的姑息性处理，先稳定病人生命体征，再择期给予完整、全面的手术治疗[4]。
本次研究中，行损伤控制性分期手术的19例患者中有4例死亡，病死率为21.05%，大大低于对照组的33.33%。分析此次研究的病历情况与治疗经验，笔者认为，大多数外伤性肝损害患者可采取常规手术方式治疗，只有少数患者虽因生命体征不稳，生理机能临近耗竭，行时间较长且复杂的外科手术超过其生理极限，则应采取DCS模式进行分阶段治疗，此为DCS的适应症。
在早期姑息性手术之后即面临二次手术的时机选择问题，笔者的经验是：7天内相对安全，最好的时机是在伤后24～72h内。这是由于此期腹腔内出现粘连，便于二次手术的开展。我们认为超过7d再行手术则较为危险，因此时腹腔内已出现广泛的粘连，再次手术易导致肠管损伤，同时肠管粘连成团，增加了内部探查的难度。
总体而言，我们所实践的针对严重肝脏外伤的损伤控制外科原则，已形成一种完整、系统的治疗体系，要求临床医生既要控制当前的严重损伤，还要避免侵入性医疗处理所形成的伤害，对手术时机、方式进行谨慎选择[5]。
参考文献
[1]Miglietta MA，Moore JA，Bernstein MP，et a1.Hepatic arterytransection after blunt trauma：case presentation and review of the literature[J].J Pediatr Surg，2006，41（9）：1604-1606
[2]孙克坚，张清军，韩旭.复杂肝外伤的手术治疗（附38例病例报告）[J].中国现代普通外科进展，2012，15（2）：160-161
[3]朱斌，严栋梁，邵伟斌.严重肝外伤的外科急诊救治及预后因素分析[J].实用临床医药杂志，2012，16（19）：127-128
[4]刘延军，曲明，王营，等.损伤控制性手术治疗严重肝外伤23例报道[J].中国医药指南，2012，10（11）：182-183
[5]廖家鸣，李敏皓，黄仕灵.损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的应用分析[J].中外医疗，2012，9（12）：16-17
方法：选取2011年1月～2013年6月在我院进行手术治疗的46例外伤性肝损伤患者的病历资料进行回顾性分析，其中27例行早期完整手术，其余19例行损伤控制性分期手术治疗。对比两组临床疗效。
结果：损伤控制性分期手术组患者死亡率显著低于早期完整手术组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：损伤控制性分期手术原则用于严重肝脏外伤患者的救治，可有效改善患者预后，显著降低其死亡率，这一治疗理念值得进一步在实际应用中总结推广。
关键词：损伤控制外科严重肝脏外伤疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0258-01
严重肝脏外伤（Ⅲ～Ⅴ级）的病人通常肝实质损伤严重，同时合并不同程度的肝脏大血管破裂出血，常需急诊给予肝切除术。但早期急诊行完整手术时，患者生存率较低。损伤控制外科（damage control surgery，DCS）理念改变以往急诊进行完整复杂手术的做法，采取初期先止血、缝合、稳定生命体征，择期再进行完整手术治疗的方法，使患者生存率及总体预后得以提高。
1资料与方法
1.1临床资料。选取2011年1月～2013年6月在我院进行手术治疗的46例外伤性肝损伤患者。其中女性9名，男性37名，年龄15岁～61岁，平均32.4岁。诊断标准参照美国创伤外科协会（AAST）肝外伤分级标准的Ⅲ级以上重度肝损伤[1]。
1.2治疗方法。
1.2.1早期完整手术。病历资料中有27例给予早期完整手术。其余19例患者因创伤严重、生命体征异常，按照损伤控制外科原则，给予分阶段手术治疗。
1.2.2损伤控制性手术。首先给予早期姑息性处理，采取创面清创、局部褥式缝扎，以及明胶海绵填塞、纱垫填塞等手段控制出血。同时注意控制感染、减少继发性伤害。待生命体征平稳后，再给予完整性再手术。19例病人中，4例Ⅲ级肝损伤者单纯行填塞纱垫取出。Ⅳ级肝损害10人，给予取出填塞纱垫，其中5例予深部褥式缝合+大网膜和止血纱布填塞，5例行肝叶切除，留置引流管永久关腹。Ⅴ级损伤5人，取出填塞纱垫，给予不规则肝叶切除2例，规则性肝叶或半肝切除3例，永久关腹。
1.3统计学分析。采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，组间比较行t检验，计数资料采取X2检验，以P<0.05表示具有统计学差异。
2结果
两组患者术后并发症发生率、平均住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。但早期完整手术组病人死亡11例，死亡率33.33%；损伤控制性分期手术组病人死亡者仅4例，死亡率为21.05%，组间比较差异具有统计学意义（P>0.05），详见表1。
3讨论
目前严重外伤性肝损害的临床死亡率仍超过40%，如果存在其他脏器的合并伤则死亡率更高[2]。对此越来越多的学者认为[3]，临床上盲目进行早期完整手术的做法对严重外伤性肝损害的治疗可谓得不偿失。
损伤控制外科理念在上世纪90年代前后频频出现在欧美外科文献资料中，其做法主要是针对一些严重创伤病人，改变以往早期施行完整复杂手术处理的方法，首先进行简单、快速的姑息性处理，先稳定病人生命体征，再择期给予完整、全面的手术治疗[4]。
本次研究中，行损伤控制性分期手术的19例患者中有4例死亡，病死率为21.05%，大大低于对照组的33.33%。分析此次研究的病历情况与治疗经验，笔者认为，大多数外伤性肝损害患者可采取常规手术方式治疗，只有少数患者虽因生命体征不稳，生理机能临近耗竭，行时间较长且复杂的外科手术超过其生理极限，则应采取DCS模式进行分阶段治疗，此为DCS的适应症。
在早期姑息性手术之后即面临二次手术的时机选择问题，笔者的经验是：7天内相对安全，最好的时机是在伤后24～72h内。这是由于此期腹腔内出现粘连，便于二次手术的开展。我们认为超过7d再行手术则较为危险，因此时腹腔内已出现广泛的粘连，再次手术易导致肠管损伤，同时肠管粘连成团，增加了内部探查的难度。
总体而言，我们所实践的针对严重肝脏外伤的损伤控制外科原则，已形成一种完整、系统的治疗体系，要求临床医生既要控制当前的严重损伤，还要避免侵入性医疗处理所形成的伤害，对手术时机、方式进行谨慎选择[5]。
参考文献
[1]Miglietta MA，Moore JA，Bernstein MP，et a1.Hepatic arterytransection after blunt trauma：case presentation and review of the literature[J].J Pediatr Surg，2006，41（9）：1604-1606
[2]孙克坚，张清军，韩旭.复杂肝外伤的手术治疗（附38例病例报告）[J].中国现代普通外科进展，2012，15（2）：160-161
[3]朱斌，严栋梁，邵伟斌.严重肝外伤的外科急诊救治及预后因素分析[J].实用临床医药杂志，2012，16（19）：127-128
[4]刘延军，曲明，王营，等.损伤控制性手术治疗严重肝外伤23例报道[J].中国医药指南，2012，10（11）：182-183
[5]廖家鸣，李敏皓，黄仕灵.损伤控制性手术在严重肝外伤治疗中的应用分析[J].中外医疗，2012，9（12）：16-17