论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨高龄呼吸机依赖患者的临床护理措施。方法：针对高龄患者存在的呼吸机依赖的原因进行分析、再针对原因进行对症护理，首先做好患者气道护理和加强呼吸机管理，严格无菌操作，防止感染。其次早期肠内营养、增强患者体质、促进免疫功能的恢复。接着指导患者进行呼吸肌的锻炼，增加膈肌和腹肌的活动，改善呼吸功能，增强患者信心，为脱机做准备。最后加强患者病情观察，掌握脱机时机、逐步、间断脱机。结果：患者于呼吸机治疗180天后成功脱离呼吸机。结论：高龄患者对呼吸机容易产生依赖，但是我们护理人员应有耐心、信心，应积极有效寻找原因对患者进行针对性的临床护理，可以减少通气后的各种并发症、增强患者信心，从而使患者成功脱离呼吸机。
[关键词]呼吸机依赖；脱机；护理
随着呼吸机在临床治疗上的广泛应用，机械通气技术已成为ICU抢救高龄患者呼吸衰竭最有效的手段之一，而高龄患者因生理上的多种原因容易患上呼吸机依赖症成为脱机困难人群，甚至于终身带机至死亡。呼吸机依赖是病人已具备脱机指征，但脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机的过程。呼吸机依赖的判定标准为：应用呼吸机>72 h，脱机后情绪激动，动脉血气异常，血压增高>2.7 kPa，，G率增快>20次/min，呼吸速率增快，可伴胸闷、大汗等。我科2014年11月收治一例88岁呼吸衰竭患者，期间经气管插管后气管切开，经呼吸机治疗达180天后逐步成功脱机，现将对其呼吸机治疗和脱机期间的护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男性，88岁，因“乏力纳差7天，加重伴干咳3天，呼吸困难3小时”入院，患者7天前无明显诱因出现乏力纳差，神志清楚，不思饮食，不愿言语，3天前上述症状加重并伴有干咳、胸闷，与急诊留观处理中出现呼吸困难，氧饱和度下降，急行气管插管术收治我科予呼吸机辅助呼吸，诊断：1.重症社区获得性肺炎，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。因患者病情重呼吸机使用时间长，予气管切开接呼吸机应用，后在治疗期间予患者逐步脱机，予呼吸机治疗180天后成功脱机。
2对老年患者呼吸机产生依赖原因的分析
2.1机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理，如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响。
2.2引起呼吸衰竭原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖。如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时，容易使患者产生呼吸机依赖。
2.3老年人因为年龄因素容易呼吸肌疲劳使呼吸肌作功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因。
2.4老年人因生理原因自身营养吸收差加上机械通气不能正常经口进食，应激状态、PEEP模式使胃肠道吸收功能下降，感染、发烧等原因机体消耗增加，营养不足促使呼吸肌肌力和功能下降，呼吸作功能力减退，更增加病人撤机的依赖性。营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，低蛋白血症和贫血一直认为是呼吸机依赖和拔管失败的重要原因。另外，营养不良会加重循环系统负担，导致心功能不全，从而增加病人脱机的难度。
2.5呼吸机相关性肺炎（VAP）机械通气时间越长，VAP发生机率越高，感染反复发生且难以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，反过来又使机械通气时间延长，形成恶性循环。
3护理
3.1人工气道的护理
3.1.1做好气管切开护理，每日更换气切纱布，有渗液、污染时随时更换，保持干燥，观察伤口情况，固定气切系带松紧适宜，皮肤与系带之间一指为宜，防止导管松脱和局部皮肤破损。
3.1.2气道内吸痰，遵守无菌操作原则，预防交叉感染，吸痰前后予纯氧吸人2分钟，动作轻柔，以旋转方式边吸边往上提吸痰管，先吸气管分泌物，再吸净口鼻分泌物，时间不超过15秒，同时观察患者脸色、血氧饱和度、生命体征等，有异常停止吸痰。
3.1.3气道湿化定时向呼吸机湿化器加入无菌注射用水，调节湿化温度在36-37℃，并遵医嘱予患者每日两次雾化吸人，保持呼吸道湿润。
3.2改善病人营养状态
在不存在禁忌症的情况下，机械通气病人早期进行肠内营养的优点有：有利于早期改善患者负氮平衡，维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位，减少呼吸机相关肺炎的发生，促进免疫功能的恢复。方法：机械通气后即刻给予留置胃管，采用24h持续滴注的方式，用输液泵均匀鼻饲肠内营养液，开始为25-35ml/h，以后逐渐增加至50-100ml/h，营养液以37℃左右为宜，辅以加热棒加温。肠内营养无法进行时予静脉营养，保证病人每日所需热卡，肠外营养支持的方法为采用全胃肠外营养（TPN），由中心静脉缓慢输入，一般在机械通气后48小时实施，给予24小时内缓慢滴注，严格无菌操作，防止继发感染。
3.3呼吸机的管理
监测呼吸机性能，如声音、节律、各管道连接情况，呼吸机各工作参数如：呼吸模式、潮气量、气道压力、呼吸频率、吸氧浓度等，并根据患者情况调整参数。观察呼吸机管路，及时倾倒积水瓶液体，呼吸机管路、湿化罐每周更换，送到供应室消毒，防止交叉感染。
3.4指导患者呼吸肌训练
腹式呼吸锻炼可以增加膈肌和腹肌的活动，改善呼吸功能，让患者模仿护士腹式呼吸，指导患者深吸气和慢呼气，频率控制在16-18次分，每天练习4-5次，时间30mim，鼓励患者双手上下、左右旋转等运动，间接锻炼呼吸肌为脱机作准备。对于呼吸机参数较低、自主呼吸功能尚可但心理依赖较明显的患者，可使用间断脱机锻炼法，即：每次吸痰后不忙于连接呼吸机，用亲切轻松的话语与患者交谈、分散患者注意力，使患者无意识地增加自主呼吸，待spo2下降至85%时连接呼吸机，反复进行、逐渐增加停机时间，对患者的每一次进步及时肯定、鼓励、以增强患者信心。
3.5加强病情观察
观察患者的意识、瞳孔、心率、体温、尿量、呼吸、有无紫绀缺氧、有无腹胀等，痰液的量、颜色、气味、性状、粘稠度，定期做痰培养药敏实验，监测电解质变化、出入量、血气分析等。观察呼吸机运转情况，自主呼吸是否与呼吸机同步、有无报警、分析报警原因及时处理。
3.6加强基础护理，预防并发症
患者系老年、高龄，极易并发各种合并症，所以我们更要严密做好各种基础护理，如口腔護理和尿道口护理，每日两次，给予低坡卧位，防止误吸。予气垫床应用，Q2H予翻身防褥，每日擦浴两次，并及时清理大小便，保持皮肤干净增加抵抗力，保持肢体功能位，进行肢体的主动和被动功能训练。对患者保护性隔离，限制探视人数，减少人员走到，探视者均应戴口罩、帽子和穿隔离衣，接触患者应洗净双手，禁止呼吸道疾病者的探视。
4撤机方法及注意事项
采用呼吸机进行机械通气准备脱机的病人，撤机时间宜选择在病人良好的睡眠后如清晨或上午，撤机时协助病人取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对隔肌的压迫，以改善隔肌的运动。开始时停用3-5次/d、30min/次，以后逐渐增加到每次停用1-2h。在停用期间病人如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2d病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。间断脱机主要适用于脱机比较困难的病人，必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗，不可操之过急，以免前功尽弃，脱离呼吸机后病人情况良好，才可考虑封管。对病情发展难以预料的病人可适当延长人工气道的封闭和对病人的观察时间，必要时随时准备再次应用呼吸机治疗。
5小结
呼吸机治疗是重症监护室抢救高龄患者呼吸衰竭最有效的手段之一，多种原因使高龄患者成为ICU脱机困难主要人群，只有及时正确调整呼吸机参数和全面细致有效的跟踪护理才能有效脱机。护理方面，我们要积极处理病人存在的各种问题、不断积累临床经验，针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的撤机计划，进行身心两方面的护理，才能实现成功撤机。
[关键词]呼吸机依赖；脱机；护理
随着呼吸机在临床治疗上的广泛应用，机械通气技术已成为ICU抢救高龄患者呼吸衰竭最有效的手段之一，而高龄患者因生理上的多种原因容易患上呼吸机依赖症成为脱机困难人群，甚至于终身带机至死亡。呼吸机依赖是病人已具备脱机指征，但脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机的过程。呼吸机依赖的判定标准为：应用呼吸机>72 h，脱机后情绪激动，动脉血气异常，血压增高>2.7 kPa，，G率增快>20次/min，呼吸速率增快，可伴胸闷、大汗等。我科2014年11月收治一例88岁呼吸衰竭患者，期间经气管插管后气管切开，经呼吸机治疗达180天后逐步成功脱机，现将对其呼吸机治疗和脱机期间的护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男性，88岁，因“乏力纳差7天，加重伴干咳3天，呼吸困难3小时”入院，患者7天前无明显诱因出现乏力纳差，神志清楚，不思饮食，不愿言语，3天前上述症状加重并伴有干咳、胸闷，与急诊留观处理中出现呼吸困难，氧饱和度下降，急行气管插管术收治我科予呼吸机辅助呼吸，诊断：1.重症社区获得性肺炎，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。因患者病情重呼吸机使用时间长，予气管切开接呼吸机应用，后在治疗期间予患者逐步脱机，予呼吸机治疗180天后成功脱机。
2对老年患者呼吸机产生依赖原因的分析
2.1机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理，如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响。
2.2引起呼吸衰竭原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖。如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时，容易使患者产生呼吸机依赖。
2.3老年人因为年龄因素容易呼吸肌疲劳使呼吸肌作功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因。
2.4老年人因生理原因自身营养吸收差加上机械通气不能正常经口进食，应激状态、PEEP模式使胃肠道吸收功能下降，感染、发烧等原因机体消耗增加，营养不足促使呼吸肌肌力和功能下降，呼吸作功能力减退，更增加病人撤机的依赖性。营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，低蛋白血症和贫血一直认为是呼吸机依赖和拔管失败的重要原因。另外，营养不良会加重循环系统负担，导致心功能不全，从而增加病人脱机的难度。
2.5呼吸机相关性肺炎（VAP）机械通气时间越长，VAP发生机率越高，感染反复发生且难以控制，病人的呼吸衰竭得不到有效改善，反过来又使机械通气时间延长，形成恶性循环。
3护理
3.1人工气道的护理
3.1.1做好气管切开护理，每日更换气切纱布，有渗液、污染时随时更换，保持干燥，观察伤口情况，固定气切系带松紧适宜，皮肤与系带之间一指为宜，防止导管松脱和局部皮肤破损。
3.1.2气道内吸痰，遵守无菌操作原则，预防交叉感染，吸痰前后予纯氧吸人2分钟，动作轻柔，以旋转方式边吸边往上提吸痰管，先吸气管分泌物，再吸净口鼻分泌物，时间不超过15秒，同时观察患者脸色、血氧饱和度、生命体征等，有异常停止吸痰。
3.1.3气道湿化定时向呼吸机湿化器加入无菌注射用水，调节湿化温度在36-37℃，并遵医嘱予患者每日两次雾化吸人，保持呼吸道湿润。
3.2改善病人营养状态
在不存在禁忌症的情况下，机械通气病人早期进行肠内营养的优点有：有利于早期改善患者负氮平衡，维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位，减少呼吸机相关肺炎的发生，促进免疫功能的恢复。方法：机械通气后即刻给予留置胃管，采用24h持续滴注的方式，用输液泵均匀鼻饲肠内营养液，开始为25-35ml/h，以后逐渐增加至50-100ml/h，营养液以37℃左右为宜，辅以加热棒加温。肠内营养无法进行时予静脉营养，保证病人每日所需热卡，肠外营养支持的方法为采用全胃肠外营养（TPN），由中心静脉缓慢输入，一般在机械通气后48小时实施，给予24小时内缓慢滴注，严格无菌操作，防止继发感染。
3.3呼吸机的管理
监测呼吸机性能，如声音、节律、各管道连接情况，呼吸机各工作参数如：呼吸模式、潮气量、气道压力、呼吸频率、吸氧浓度等，并根据患者情况调整参数。观察呼吸机管路，及时倾倒积水瓶液体，呼吸机管路、湿化罐每周更换，送到供应室消毒，防止交叉感染。
3.4指导患者呼吸肌训练
腹式呼吸锻炼可以增加膈肌和腹肌的活动，改善呼吸功能，让患者模仿护士腹式呼吸，指导患者深吸气和慢呼气，频率控制在16-18次分，每天练习4-5次，时间30mim，鼓励患者双手上下、左右旋转等运动，间接锻炼呼吸肌为脱机作准备。对于呼吸机参数较低、自主呼吸功能尚可但心理依赖较明显的患者，可使用间断脱机锻炼法，即：每次吸痰后不忙于连接呼吸机，用亲切轻松的话语与患者交谈、分散患者注意力，使患者无意识地增加自主呼吸，待spo2下降至85%时连接呼吸机，反复进行、逐渐增加停机时间，对患者的每一次进步及时肯定、鼓励、以增强患者信心。
3.5加强病情观察
观察患者的意识、瞳孔、心率、体温、尿量、呼吸、有无紫绀缺氧、有无腹胀等，痰液的量、颜色、气味、性状、粘稠度，定期做痰培养药敏实验，监测电解质变化、出入量、血气分析等。观察呼吸机运转情况，自主呼吸是否与呼吸机同步、有无报警、分析报警原因及时处理。
3.6加强基础护理，预防并发症
患者系老年、高龄，极易并发各种合并症，所以我们更要严密做好各种基础护理，如口腔護理和尿道口护理，每日两次，给予低坡卧位，防止误吸。予气垫床应用，Q2H予翻身防褥，每日擦浴两次，并及时清理大小便，保持皮肤干净增加抵抗力，保持肢体功能位，进行肢体的主动和被动功能训练。对患者保护性隔离，限制探视人数，减少人员走到，探视者均应戴口罩、帽子和穿隔离衣，接触患者应洗净双手，禁止呼吸道疾病者的探视。
4撤机方法及注意事项
采用呼吸机进行机械通气准备脱机的病人，撤机时间宜选择在病人良好的睡眠后如清晨或上午，撤机时协助病人取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对隔肌的压迫，以改善隔肌的运动。开始时停用3-5次/d、30min/次，以后逐渐增加到每次停用1-2h。在停用期间病人如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2d病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。间断脱机主要适用于脱机比较困难的病人，必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗，不可操之过急，以免前功尽弃，脱离呼吸机后病人情况良好，才可考虑封管。对病情发展难以预料的病人可适当延长人工气道的封闭和对病人的观察时间，必要时随时准备再次应用呼吸机治疗。
5小结
呼吸机治疗是重症监护室抢救高龄患者呼吸衰竭最有效的手段之一，多种原因使高龄患者成为ICU脱机困难主要人群，只有及时正确调整呼吸机参数和全面细致有效的跟踪护理才能有效脱机。护理方面，我们要积极处理病人存在的各种问题、不断积累临床经验，针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的撤机计划，进行身心两方面的护理，才能实现成功撤机。