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【摘 要】 目的：探讨患侧注药式等比重腰硬联合麻醉用于老年患者下肢手术中的效果。方法：选取我院收治的106例患者作为研究对象，随机分为A、B两组，A组应用患侧注药式等比重腰硬联合麻醉，B组应用传统头向注药式重比重腰硬联合麻醉进行对比分析。结果：A组患肢感觉、运动阻滞情况、血压降低≥20%及麻黄素使用等优于B组，组间差异显著，P<0.05。结论：患侧注药式等比重腰硬联合麻醉在老年下肢手术中的应用效果显著，值得临床推广。
【关键词】 患侧注药式等比重腰硬联合麻醉 老年 下肢手术
近年来，腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用逐渐增多[1]。而老年患者多不同程度地合并各种系统疾患，麻醉和手术过程中维持患者循环、呼吸功能稳定，对防止出现围术期心脑血管不良事件等至关重要。因此，不同方式腰硬联合麻醉用于老年患者时的效果和安全性仍是研究热点。本文重点探讨患侧注药式等比重腰硬联合麻醉在老年患者单侧下肢手术中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
106例65岁～86岁的单侧下肢手术老年患者，随机分为A、B两组，每组53例。其中男性63例，女性43例，平均年龄为71.1±4.7岁，身高为165.5±5.6cm，体重为57.3±7.1kg。A组为患侧注药式等比重腰硬联合麻醉组，B组为传统头向注药式重比重腰硬联合麻醉组。
1.2 术前基础疾病情况及手术类型所有患者经术前访视评估均无椎管内麻醉穿刺禁忌症和血容量不足等情况。基础疾病情况：高血压47例，慢性阻塞性肺病13例，糖尿病11例，冠心病9例，脑梗死后遗症3例，其余无明显基础疾病。手术类型为：全髋、半髋置换术47例，股骨骨折内固定术及取内固定术29例，下肢静脉曲张血管结扎剥脱术11例，跟骨、跖骨、踝部骨折内固定术10例，髌骨骨折内固定术、腿部包块切除术等9例。
1.3 麻醉方法患者入室后常规面罩吸氧，开放静脉通路接林格氏液，监测ECG、SBP、DBP、HR、SpO2。腰麻液的配制：A组为0.5%布比卡因等比重液：0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml；B组为0.5%布比卡因重比重液：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml。A组取患肢向上侧卧位，B组患肢向下侧卧位，两组均取L2～3或L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以25G腰麻针行腰穿，脑脊液回抽流畅时，A调整腰麻针斜口向患者方向注入腰麻液2ml，B组头向注入腰麻液2ml，两组注药时间控制在30s左右，注药速度约为0.06ml/s。注药结束后头向置入硬膜外导管3～4cm，固定备用。两组均保持穿刺体位15min，然后再按手术需要调整体位。术中心率低于55次/min，静注阿托品0.25～0.5mg，血压较麻醉前降低≥20%时，静注麻黄素5～10mg，必要时可重复使用。
1.4 观察项目记录患肢感觉、运动阻滞情况；麻醉前5min（T0）、注药时（T1）、麻醉后5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）时SBP、DBP、HR、SpO2；麻醉不良反应及麻黄素使用情况。麻醉阻滞观察指标的判定：注药后20min内针刺法测定感觉平面，从给药到下肢有发热、麻木感为感觉阻滞起效时间；注药至无痛平面达L1水平的时间为痛觉阻滞起效时间；若无痛平面始终未达L1或未出现无痛平面均为失败；无痛平面自L1消退至L2的时间为痛觉阻滞持续时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用（n，%）表示，并用X2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、身高、体重比较无统计学意义（p>0.05）。106例麻醉穿刺均成功，其中有7例为侧入法，其他均为正中入路法。
2.2 两组麻醉效果：A组：良好49例（92.4%），一般3例（5.7%），差1例（1.9%）；B组：良好50例（94.3%），一般3例（5.7%），差0例；两组良好率相比无统计学意义（P>0.05）。两组患肢感觉、运动阻滞情况见表1、2。
2.3 麻醉期间SBP、DBP、HR、SpO2比较见表3。
2.4 两组不良反应及术中用药情况比较见表4。
3 讨论
老年患者的下肢手术，要求提供完善的麻醉效果和稳定的循环、呼吸功能，尽量减轻麻醉和手术对患者生理功能的干扰，降低麻醉风险和管理难度。传统观点认为老年人心血管调节能力及储备能力下降，加之术前禁食水、血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞均可导致循环功能受抑制，容易引起严重低血压、呼吸抑制等不良并发症，故不主张此类患者应用腰麻。但随着腰麻穿刺针的改进和腰硬联合麻醉技术的发展与成熟，该方法的麻醉并发症明显减少。
腰硬联合麻醉用于老年患者单侧下肢手术，目前临床上以采用等比重或重比重腰硬联合麻醉多见，但有研究认为布比卡因重比重液较等比重液更容易出现平面扩广、低血压等并发症[2]。从本研究的结果来看，采取朝患侧注药的等比重腰硬联合麻醉组，其低血压发生率、使用血管活性药物的比率均较重比重腰硬联合麻醉组低，且起效时间比后者短，阻滞范围也比后者小，而两组的麻醉效果并无明显差别。通过对注药方向和速度的调整，成功实现了单侧等比重腰硬联合麻醉的效果。
0.5%布比卡因溶液室温下的比重为1.006，与脑脊液的比重1.003～1.009相比是等比重，理论上注药后可以放置水平位或任一手术体位，可不必通过倾斜手术床来调整麻醉平面。而依据影响腰麻阻滞平面的因素，若腰麻液的配制方法和剂量已经确定，则穿刺部位、患者体位、注药速度和针口斜面的方向就成为调节麻醉平面的重要因素[3]。在本研究中，等比重腰硬联合麻醉组中大部分病例因麻醉穿刺体位与手术体位一致，在麻醉后并不需要再次变换体位，且采取朝患肢方向缓慢注药，使得麻醉作用局限于单侧肢体，缩小了麻醉阻滞的范围，减少了麻醉阻滞造成的血管扩张，从而也减轻了循环波动。本研究显示，老年患者单侧下肢手术时采用0.5%布比卡因等比重液进行单侧腰麻，麻醉效果确切、阻滞范围较小、循环稳定。因大部分病例的麻醉体位与手术体位一致，可避免变换体位造成的循环波动以及对创伤患者造成的痛苦，且患侧在上的体位患者更易耐受、配合，麻醉医生更便于操作。
总之，通过调整布比卡因等比重液的给药速度和方向实行单侧腰麻是完全可行的，麻醉效果满意，用于老年患者单侧下肢手术安全、有效。
参考文献
[1]谭克益，何小华.低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术的效果[J].广东医学，2003，24（9）：978-979.
[2]王苹，陈雪华，盛开花.等比重罗哌卡因用于高龄患者经尿道前列腺电切术的安全性[J].临床麻醉学杂志，2009，25（1）：38-39.
[3]宋芬，顾小萍，马正良.腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，26（3）227-228.
【关键词】 患侧注药式等比重腰硬联合麻醉 老年 下肢手术
近年来，腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用逐渐增多[1]。而老年患者多不同程度地合并各种系统疾患，麻醉和手术过程中维持患者循环、呼吸功能稳定，对防止出现围术期心脑血管不良事件等至关重要。因此，不同方式腰硬联合麻醉用于老年患者时的效果和安全性仍是研究热点。本文重点探讨患侧注药式等比重腰硬联合麻醉在老年患者单侧下肢手术中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
106例65岁～86岁的单侧下肢手术老年患者，随机分为A、B两组，每组53例。其中男性63例，女性43例，平均年龄为71.1±4.7岁，身高为165.5±5.6cm，体重为57.3±7.1kg。A组为患侧注药式等比重腰硬联合麻醉组，B组为传统头向注药式重比重腰硬联合麻醉组。
1.2 术前基础疾病情况及手术类型所有患者经术前访视评估均无椎管内麻醉穿刺禁忌症和血容量不足等情况。基础疾病情况：高血压47例，慢性阻塞性肺病13例，糖尿病11例，冠心病9例，脑梗死后遗症3例，其余无明显基础疾病。手术类型为：全髋、半髋置换术47例，股骨骨折内固定术及取内固定术29例，下肢静脉曲张血管结扎剥脱术11例，跟骨、跖骨、踝部骨折内固定术10例，髌骨骨折内固定术、腿部包块切除术等9例。
1.3 麻醉方法患者入室后常规面罩吸氧，开放静脉通路接林格氏液，监测ECG、SBP、DBP、HR、SpO2。腰麻液的配制：A组为0.5%布比卡因等比重液：0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml；B组为0.5%布比卡因重比重液：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml。A组取患肢向上侧卧位，B组患肢向下侧卧位，两组均取L2～3或L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以25G腰麻针行腰穿，脑脊液回抽流畅时，A调整腰麻针斜口向患者方向注入腰麻液2ml，B组头向注入腰麻液2ml，两组注药时间控制在30s左右，注药速度约为0.06ml/s。注药结束后头向置入硬膜外导管3～4cm，固定备用。两组均保持穿刺体位15min，然后再按手术需要调整体位。术中心率低于55次/min，静注阿托品0.25～0.5mg，血压较麻醉前降低≥20%时，静注麻黄素5～10mg，必要时可重复使用。
1.4 观察项目记录患肢感觉、运动阻滞情况；麻醉前5min（T0）、注药时（T1）、麻醉后5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）时SBP、DBP、HR、SpO2；麻醉不良反应及麻黄素使用情况。麻醉阻滞观察指标的判定：注药后20min内针刺法测定感觉平面，从给药到下肢有发热、麻木感为感觉阻滞起效时间；注药至无痛平面达L1水平的时间为痛觉阻滞起效时间；若无痛平面始终未达L1或未出现无痛平面均为失败；无痛平面自L1消退至L2的时间为痛觉阻滞持续时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用（n，%）表示，并用X2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、身高、体重比较无统计学意义（p>0.05）。106例麻醉穿刺均成功，其中有7例为侧入法，其他均为正中入路法。
2.2 两组麻醉效果：A组：良好49例（92.4%），一般3例（5.7%），差1例（1.9%）；B组：良好50例（94.3%），一般3例（5.7%），差0例；两组良好率相比无统计学意义（P>0.05）。两组患肢感觉、运动阻滞情况见表1、2。
2.3 麻醉期间SBP、DBP、HR、SpO2比较见表3。
2.4 两组不良反应及术中用药情况比较见表4。
3 讨论
老年患者的下肢手术，要求提供完善的麻醉效果和稳定的循环、呼吸功能，尽量减轻麻醉和手术对患者生理功能的干扰，降低麻醉风险和管理难度。传统观点认为老年人心血管调节能力及储备能力下降，加之术前禁食水、血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞均可导致循环功能受抑制，容易引起严重低血压、呼吸抑制等不良并发症，故不主张此类患者应用腰麻。但随着腰麻穿刺针的改进和腰硬联合麻醉技术的发展与成熟，该方法的麻醉并发症明显减少。
腰硬联合麻醉用于老年患者单侧下肢手术，目前临床上以采用等比重或重比重腰硬联合麻醉多见，但有研究认为布比卡因重比重液较等比重液更容易出现平面扩广、低血压等并发症[2]。从本研究的结果来看，采取朝患侧注药的等比重腰硬联合麻醉组，其低血压发生率、使用血管活性药物的比率均较重比重腰硬联合麻醉组低，且起效时间比后者短，阻滞范围也比后者小，而两组的麻醉效果并无明显差别。通过对注药方向和速度的调整，成功实现了单侧等比重腰硬联合麻醉的效果。
0.5%布比卡因溶液室温下的比重为1.006，与脑脊液的比重1.003～1.009相比是等比重，理论上注药后可以放置水平位或任一手术体位，可不必通过倾斜手术床来调整麻醉平面。而依据影响腰麻阻滞平面的因素，若腰麻液的配制方法和剂量已经确定，则穿刺部位、患者体位、注药速度和针口斜面的方向就成为调节麻醉平面的重要因素[3]。在本研究中，等比重腰硬联合麻醉组中大部分病例因麻醉穿刺体位与手术体位一致，在麻醉后并不需要再次变换体位，且采取朝患肢方向缓慢注药，使得麻醉作用局限于单侧肢体，缩小了麻醉阻滞的范围，减少了麻醉阻滞造成的血管扩张，从而也减轻了循环波动。本研究显示，老年患者单侧下肢手术时采用0.5%布比卡因等比重液进行单侧腰麻，麻醉效果确切、阻滞范围较小、循环稳定。因大部分病例的麻醉体位与手术体位一致，可避免变换体位造成的循环波动以及对创伤患者造成的痛苦，且患侧在上的体位患者更易耐受、配合，麻醉医生更便于操作。
总之，通过调整布比卡因等比重液的给药速度和方向实行单侧腰麻是完全可行的，麻醉效果满意，用于老年患者单侧下肢手术安全、有效。
参考文献
[1]谭克益，何小华.低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术的效果[J].广东医学，2003，24（9）：978-979.
[2]王苹，陈雪华，盛开花.等比重罗哌卡因用于高龄患者经尿道前列腺电切术的安全性[J].临床麻醉学杂志，2009，25（1）：38-39.
[3]宋芬，顾小萍，马正良.腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，26（3）227-228.