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【關键词】2型糖尿病肾病；甘油三酯；低密度脂蛋白
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.079文章编号：1004-7484（2014）-05-2471-02糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，是导致终末期肾病的首位原因。它的发病机制尚未完全阐明。UKPDS和DCCT等已明确高血糖是糖尿病肾病发生发展的主要危险因素[4]。血脂对微血管病变的影响尚未达成一致的共识。近年来国内外试验都提示在2型糖尿病肾病的发生发展过程中，血脂各成分：甘油三酯（triglyceride，TG），胆固醇（cholesterol，TC），低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），高密度脂蛋白（hight density lipoprotein，HDL）等呈现不同的变化[5]，进行调脂治疗能够带来显著的临床收益[6]。本文通过分析124例2型糖尿病患者的临床资料，探讨血脂因素对2型糖尿病肾病患者的影响，并明确血脂各成分在其发病中的影响。
1资料与方法
选取2013年2月——2013年8月在郑州人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者124人，所有患者符合1999年WHO的2型糖尿病诊断分型标准，排除1型糖尿病，糖尿病急性并发症和急性感染期，合并其它急慢性肾脏疾病以及近一个月应用调脂药物或曾使用过影响肾功能药物的患者。其中男性86例（69.4%），女性38例（30.6%），平均年龄（56±18.9）岁，平均病程（10±9.5）年。按照糖尿病肾病的分级标准分为3组，非白蛋白尿组：Alb<30mg/24h，微量白蛋白尿组：30-300mg/24h，大量白蛋白尿组：Alb>300mg/24h。同时随机选取34名正常人作为正常对照组。
采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，首先进行两组间分析，采用非参数检验。P<0.05有统计学意义。
2结果
大量白蛋白尿组的病程明显长于其他两组，差异有显著性，P<0.05。非白蛋白尿组和微量白蛋白尿组相比，年龄，病程，BMI差异均无统计学意义，P>0.05。
非白蛋白尿组比正常对照组的TG升高，差异有显著性，P=0.013；微量白蛋白尿组比非白蛋白尿组LDL升高，大量白蛋白尿组比微量白蛋白尿组LDL升高，差异有显著性，P值分别为0.048，0.038；其余血脂成分在各组间两两比较均无统计学差异，P>0.05，见表1。
3讨论
本研究中2型糖尿病患者TG的平均值是1.998mmol/L，比正常人明显升高。2型糖尿病患者尤其是血糖控制差的患者常产生高TG血症，这与激素依赖性脂蛋白脂酶（1ipoprotein lipase，LPL）的作用减弱有关。LPL是甘油三酯分解代谢的关键酶，胰岛素在肌肉组织对LPL的合成和释放有抑制作用。2型糖尿病患者的胰岛功能表现为胰岛素部分缺乏伴胰岛素抵抗，高胰岛素血症使LPL活性降低，乳糜微粒和VLDL清除减少，尤其在血糖控制欠佳时甚至呈现出对VLDL的清除缺陷，分解为游离脂肪酸速度减慢，这一理论可以解释本试验中2型糖尿病患者出现高TG状态。目前关于2型糖尿病进展到肾病阶段后，TG水平是否有进一步升高尚未产生一致结论。日本学者Kashiwazaki的研究显示，糖尿病肾病患者比糖尿病患者的血TG总量也有显著增加。而国内的一些研究结果表明糖尿病肾病阶段未观察到TG的进一步升高。本试验中糖尿病肾病患者与糖尿病非肾病患者的TG差异无统计学意义。其原因考虑为所选病例多数病程较长，门诊已接受糖尿病药物应用，血糖控制尚可，因此与糖化血红蛋白相关的TG水平未出现进一步升高。这一结论尚需更进一步的研究证实。
血脂中的LDL是VLDL的降解产物，其中小而致密的为SLDL具有更强的致动脉粥样硬化作用。Ox-LDL是LDL被氧化修饰后的产物，以ox-LDL为扳机点的血管损伤致慢性炎症过程是目前动脉粥样硬化病理机制的公认学说。SLDL和ox-LDL升高是2型糖尿病肾病的又一显著改变。高ox-LDL有细胞毒性作用，一方面它可以直接对肾小球小动脉的血管内皮细胞和平滑肌细胞造成损害，使蛋白易于滤过出现蛋白尿；另一方面它可被系膜细胞吞噬，激活蛋白激酶C信号通路，促进转化生长因子β表达增加，进一步刺激细胞外基质成分表达增加，改变系膜细胞功能，破坏肾小球滤过膜的电荷和分子屏障，产生蛋白尿。
本试验通过对124例2型糖尿病患者和34名正常人的一般情况和临床资料的统计分析，发现2型糖尿病肾病大量白蛋白尿的发生与LDL相关。因此在2型糖尿病肾病的临床治疗中应重视包括降糖，降压，调脂的综合治疗，延缓白蛋白尿的进展。
参考文献
[1]纪立农.对2型糖尿病新的大型临床试验结果的解读和分析[J].中国糖尿病杂志，2008，11：642-647.
[2]朱丽芳.糖尿病患者的脂代谢紊乱[J].医学综述，2008，12：1886-1887.
[3]Collins R，Armitage J，Parish S，et al.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes：a randomised placebo-controlled trial.Lancet，2003，361（9374）：2005-16.
[4]Kashiwazaki K，Hirano T，Yoshino G，et al.Decreased release of lipoprotein lipase is associated with vascular endothelial damage in NIDDM patients with microalbuminuria[J].Diabetes Care，1998，21（11）：20162-2020.
[5]陈丽叶，董吉祥.脂代谢紊乱在2型糖尿病肾病及其他慢性肾病患者中的临床研究[J].苏州大学医学报，2008，28：258-260.
[6]TimothyJ，Wei L，Mary C，et al.Toxicity of mildly m2odified low density lipoproteins to cultured retinal capillary endothelial cells and pericytes.Diabetes，1994，40：1090 1096.
[7]Ziyadeh FN，Han DC，Cohen JA，e2t al.Glycated albumin stimulatesfibronectin gene expression in glomerular mesangial cells：involvement of the transforming growthfactor beta system.Kidney Int，1998，53：631-638.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.079文章编号：1004-7484（2014）-05-2471-02糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，是导致终末期肾病的首位原因。它的发病机制尚未完全阐明。UKPDS和DCCT等已明确高血糖是糖尿病肾病发生发展的主要危险因素[4]。血脂对微血管病变的影响尚未达成一致的共识。近年来国内外试验都提示在2型糖尿病肾病的发生发展过程中，血脂各成分：甘油三酯（triglyceride，TG），胆固醇（cholesterol，TC），低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），高密度脂蛋白（hight density lipoprotein，HDL）等呈现不同的变化[5]，进行调脂治疗能够带来显著的临床收益[6]。本文通过分析124例2型糖尿病患者的临床资料，探讨血脂因素对2型糖尿病肾病患者的影响，并明确血脂各成分在其发病中的影响。
1资料与方法
选取2013年2月——2013年8月在郑州人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者124人，所有患者符合1999年WHO的2型糖尿病诊断分型标准，排除1型糖尿病，糖尿病急性并发症和急性感染期，合并其它急慢性肾脏疾病以及近一个月应用调脂药物或曾使用过影响肾功能药物的患者。其中男性86例（69.4%），女性38例（30.6%），平均年龄（56±18.9）岁，平均病程（10±9.5）年。按照糖尿病肾病的分级标准分为3组，非白蛋白尿组：Alb<30mg/24h，微量白蛋白尿组：30-300mg/24h，大量白蛋白尿组：Alb>300mg/24h。同时随机选取34名正常人作为正常对照组。
采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，首先进行两组间分析，采用非参数检验。P<0.05有统计学意义。
2结果
大量白蛋白尿组的病程明显长于其他两组，差异有显著性，P<0.05。非白蛋白尿组和微量白蛋白尿组相比，年龄，病程，BMI差异均无统计学意义，P>0.05。
非白蛋白尿组比正常对照组的TG升高，差异有显著性，P=0.013；微量白蛋白尿组比非白蛋白尿组LDL升高，大量白蛋白尿组比微量白蛋白尿组LDL升高，差异有显著性，P值分别为0.048，0.038；其余血脂成分在各组间两两比较均无统计学差异，P>0.05，见表1。
3讨论
本研究中2型糖尿病患者TG的平均值是1.998mmol/L，比正常人明显升高。2型糖尿病患者尤其是血糖控制差的患者常产生高TG血症，这与激素依赖性脂蛋白脂酶（1ipoprotein lipase，LPL）的作用减弱有关。LPL是甘油三酯分解代谢的关键酶，胰岛素在肌肉组织对LPL的合成和释放有抑制作用。2型糖尿病患者的胰岛功能表现为胰岛素部分缺乏伴胰岛素抵抗，高胰岛素血症使LPL活性降低，乳糜微粒和VLDL清除减少，尤其在血糖控制欠佳时甚至呈现出对VLDL的清除缺陷，分解为游离脂肪酸速度减慢，这一理论可以解释本试验中2型糖尿病患者出现高TG状态。目前关于2型糖尿病进展到肾病阶段后，TG水平是否有进一步升高尚未产生一致结论。日本学者Kashiwazaki的研究显示，糖尿病肾病患者比糖尿病患者的血TG总量也有显著增加。而国内的一些研究结果表明糖尿病肾病阶段未观察到TG的进一步升高。本试验中糖尿病肾病患者与糖尿病非肾病患者的TG差异无统计学意义。其原因考虑为所选病例多数病程较长，门诊已接受糖尿病药物应用，血糖控制尚可，因此与糖化血红蛋白相关的TG水平未出现进一步升高。这一结论尚需更进一步的研究证实。
血脂中的LDL是VLDL的降解产物，其中小而致密的为SLDL具有更强的致动脉粥样硬化作用。Ox-LDL是LDL被氧化修饰后的产物，以ox-LDL为扳机点的血管损伤致慢性炎症过程是目前动脉粥样硬化病理机制的公认学说。SLDL和ox-LDL升高是2型糖尿病肾病的又一显著改变。高ox-LDL有细胞毒性作用，一方面它可以直接对肾小球小动脉的血管内皮细胞和平滑肌细胞造成损害，使蛋白易于滤过出现蛋白尿；另一方面它可被系膜细胞吞噬，激活蛋白激酶C信号通路，促进转化生长因子β表达增加，进一步刺激细胞外基质成分表达增加，改变系膜细胞功能，破坏肾小球滤过膜的电荷和分子屏障，产生蛋白尿。
本试验通过对124例2型糖尿病患者和34名正常人的一般情况和临床资料的统计分析，发现2型糖尿病肾病大量白蛋白尿的发生与LDL相关。因此在2型糖尿病肾病的临床治疗中应重视包括降糖，降压，调脂的综合治疗，延缓白蛋白尿的进展。
参考文献
[1]纪立农.对2型糖尿病新的大型临床试验结果的解读和分析[J].中国糖尿病杂志，2008，11：642-647.
[2]朱丽芳.糖尿病患者的脂代谢紊乱[J].医学综述，2008，12：1886-1887.
[3]Collins R，Armitage J，Parish S，et al.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes：a randomised placebo-controlled trial.Lancet，2003，361（9374）：2005-16.
[4]Kashiwazaki K，Hirano T，Yoshino G，et al.Decreased release of lipoprotein lipase is associated with vascular endothelial damage in NIDDM patients with microalbuminuria[J].Diabetes Care，1998，21（11）：20162-2020.
[5]陈丽叶，董吉祥.脂代谢紊乱在2型糖尿病肾病及其他慢性肾病患者中的临床研究[J].苏州大学医学报，2008，28：258-260.
[6]TimothyJ，Wei L，Mary C，et al.Toxicity of mildly m2odified low density lipoproteins to cultured retinal capillary endothelial cells and pericytes.Diabetes，1994，40：1090 1096.
[7]Ziyadeh FN，Han DC，Cohen JA，e2t al.Glycated albumin stimulatesfibronectin gene expression in glomerular mesangial cells：involvement of the transforming growthfactor beta system.Kidney Int，1998，53：631-638.