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【摘 要】目的：探讨陈旧性下胫腓联合损伤的诊治方法及疗效。方法：结合病史，应力位X线片，明确下胫腓联合损伤诊断，10例患者均行下胫腓韧带重建，并予以螺钉内固定。术后辅以功能锻炼，12周拆除螺钉。结果：随访12-24个月，踝关节功能恢复满意，影像学显示下胫腓联合稳定。踝关节功能评估：优8例，良2例。结论：陈旧性下胫腓联合损伤，早期诊断，早期手术干预，疗效满意。
【关键词】陈旧性下胫腓联合损伤；内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0484-02
下胫排联合是维持踝关节稳定的重要结构，下胫排联合损伤可导致踝穴不稳，使距骨外旋活动度增加，对踝关节的功能造成严重损害。如果下胫腓联合损伤漏诊或治疗不当，会造成踝关节慢性不稳、疼痛、早期骨关节炎改变等，预后较差。2006年～2011年，采用下胫腓韧带重建结合内固定治疗陈旧性下胫腓联合损伤10例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例，男7例，女3例；年龄16-55岁，平均27岁。5例运动扭伤，3例车祸伤，2例坠落伤。发病至手术时间最短3个月，最长1年。6例为最初受伤后保守治疗，4例为合并踝关节骨折，2手术时未处理下胫腓损伤，2例下胫腓关节初次术后未达到满意复位。4例有踝关节疼痛，关节不稳定表现，10例患者X线片显示下胫腓联合分离。
1.2 手术方法
手术采用连续硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取弧形切口，切开后探查下胫腓韧带，并在下胫腓联合作“改良Cotton试验”（固定踝部，透视下以复位钳夹住远端腓骨向外侧拉，在直视下评估下胫腓联合的稳定性），进一步证实术前诊断。
行内踝前缘弧形切口，暴露内侧踝穴，清除踝穴内瘢痕增生组织。再行外踝后缘纵行切口，越过外踝尖后转向前方呈弧形，向前内侧翻开皮瓣，暴露下胫腓联合前缘，清除下胫腓联合内增生的瘢痕组织及骨性组织，直至下胫腓联合能完全复位。于踝关节平面上方2cm，与水平面成30。 角，自外踝向胫骨用一枚拉力螺钉穿透四层皮质牢靠固定，维持复位。固定时使踝关节于中立位，稍做加压，恢复踝关节间隙。在外侧切口内找到腓骨短肌腱，自近端截断外侧半肌腱，向下游离至踝关节平面。在踝关节平面上方0.5cm，沿腓骨前后缘之间钻一骨隧道。将腓骨短肌腱游离部分进行编织，在10 号丝线引导下将腓骨短肌腱外侧半自后向前穿过腓骨骨隧道。在下胫腓联合复位并维持肌腱适当张力的前提下，将编织后的肌腱末端紧密缝合于胫骨下端前缘骨膜组织、踝关节前侧关节囊及周围软组织上，完成下胫腓韧带重建。再次行“拉钩试验”，示下胫腓联合稳定。
术后12周拆除内固定螺钉。
1.3 疗效评估方法
疗效评估从以下三个方面进行：（1） 影像学检查，明确下胫腓复位情况；（2）踝关节评分：采用AOFAS（美国骨科足踝协会）评分标准；（3）患者对手术的满意度。
2 结果
随访12-24个月，10例患者影像学显示下胫腓联合复位满意，拆除固定后稳定性良好。平均AOFAS（美国骨科足踝协会）评分为85（75-100），踝关节功能恢复满意，优8例，良2例。9例患者对治疗效果非常满意，1例对治疗效果不满意。
3 讨论
3.1 陈旧性下胫腓联合损伤的手术指证
下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1mm，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状【1】。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。新鲜下胫腓联合分离的治疗目前多主张在闭合复位后用螺钉内固定治疗，以利于下胫腓韧带的早期修复。踝穴的完整性依赖于下胫腓联合的完整，当陈旧性下胫腓联合分离形成以后，踝穴的完整性遭到破坏，造成踝关节的远期不稳定，并将导致创伤性关节炎的产生，因此有必要进行复位和韧带重建。因此，笔者认为，无论是否有临床症状，只要确诊为下胫腓陈旧性损伤，均应行手术修复，促进下胫腓复位，维持下胫腓稳定性，减少后期并发症发生的几率。
陈旧性下胫腓联合损伤的诊断标准【2】：（1）踝关节外伤史：踝关节行走时疼痛，负重时踝关节不稳。（2）体格检查：挤压试验阳性或外旋试验阳性。将患者的足外旋，在踝關节水平产生疼痛。（3）影像学检查：下胫腓间隙（构成腓骨切迹的胫骨后结节外缘与腓骨内缘之间的距离）在前后位X线片上>5mm，胫腓重叠（胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间的距离）在前后位X线片上<10mm或在踝穴位X线片上<1mm，则说明存在下胫腓分离。
3.2 手术方式的选择
对于陈旧性下胫腓联合完全分离者，切开复位、螺钉固定、韧带重建是目前公认的治疗方法【3】。螺钉固定一般推荐使用3.5mm螺钉固定4层皮质，术后三个月手术常规取出。也有学者采用4.5mm螺钉固定。螺钉数量、固定皮质层数目前并无统一规定，但研究表明，各种方法与推荐方法疗效无明显差异【4】。
下胫腓韧带修复时，如下胫腓前韧带有部分残留，可用肌腱移植修复；如果没有残留部，则可以各种肌腱或韧带进行重建。目前，下胫腓韧带重建的材料来源一般选择腓骨长肌腱或腓骨短肌腱。由于腓骨短肌的主要作用可由腓骨长肌和小腿三头肌等代偿，所以理论上选取腓骨短肌腱进行韧带重建对踝关节的功能影响要小于腓骨长肌腱【5】。本文中10例患者均采取腓骨短肌腱进行韧带重建，取得了满意的效果。
在进行韧带重建修复时，应注意以下几点：（1）增生瘢痕组织的处理：应彻底切除内侧踝穴和下胫腓联合内增生的瘢痕组织，尤其是增生的骨性组织，以保证下胫腓联合的解剖复位。（2）韧带张力的保持：韧带重建时，必须保持穿过隧道的韧带在适当的张力下紧密缝合，避免因为过松而失去韧带重建的意义。（3）术后固定：时间应充足，防止螺钉断裂、下胫腓联合再度分离导致手术失败，一般于术后第12周拔除螺钉后才能进行负重功能锻炼。
参考文献：
[1] Ramsey PL，HamiLton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral shift.J Bone Joint Surg（Am），1976，58：356-357.
[2] 张功林，葛宝丰.下胫腓韧带联合损伤的诊断与治疗进展[J].实用骨科杂志，2011.17（3）：236-238.
[3] 张涛，庞桂根.下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展[J]中国骨伤，2006，19（4）：253-256.
[4] 秦煜，Henry DG.Suture Button装置修复下胫腓联合损伤的初步报告[J].中国矫形外科杂志，2008，16（22）：1685-1688.
[5] 郑子钊，李昌平，杨双行.陈旧性下胫腓联合损伤的治疗体会[J].中国医学创新.2012，9（6）：108-109.
作者简介：
赵烽（1964- ），男，汉族。籍贯：云南昆明，学位：学士，副主任医师，研究方向：脊柱、创伤外科。
通讯作者：
张仲子（1982- ），男，汉族。籍贯：云南昆明学位：硕士，主治医师，研究方向：创伤、关节外科。
【关键词】陈旧性下胫腓联合损伤；内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0484-02
下胫排联合是维持踝关节稳定的重要结构，下胫排联合损伤可导致踝穴不稳，使距骨外旋活动度增加，对踝关节的功能造成严重损害。如果下胫腓联合损伤漏诊或治疗不当，会造成踝关节慢性不稳、疼痛、早期骨关节炎改变等，预后较差。2006年～2011年，采用下胫腓韧带重建结合内固定治疗陈旧性下胫腓联合损伤10例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例，男7例，女3例；年龄16-55岁，平均27岁。5例运动扭伤，3例车祸伤，2例坠落伤。发病至手术时间最短3个月，最长1年。6例为最初受伤后保守治疗，4例为合并踝关节骨折，2手术时未处理下胫腓损伤，2例下胫腓关节初次术后未达到满意复位。4例有踝关节疼痛，关节不稳定表现，10例患者X线片显示下胫腓联合分离。
1.2 手术方法
手术采用连续硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取弧形切口，切开后探查下胫腓韧带，并在下胫腓联合作“改良Cotton试验”（固定踝部，透视下以复位钳夹住远端腓骨向外侧拉，在直视下评估下胫腓联合的稳定性），进一步证实术前诊断。
行内踝前缘弧形切口，暴露内侧踝穴，清除踝穴内瘢痕增生组织。再行外踝后缘纵行切口，越过外踝尖后转向前方呈弧形，向前内侧翻开皮瓣，暴露下胫腓联合前缘，清除下胫腓联合内增生的瘢痕组织及骨性组织，直至下胫腓联合能完全复位。于踝关节平面上方2cm，与水平面成30。 角，自外踝向胫骨用一枚拉力螺钉穿透四层皮质牢靠固定，维持复位。固定时使踝关节于中立位，稍做加压，恢复踝关节间隙。在外侧切口内找到腓骨短肌腱，自近端截断外侧半肌腱，向下游离至踝关节平面。在踝关节平面上方0.5cm，沿腓骨前后缘之间钻一骨隧道。将腓骨短肌腱游离部分进行编织，在10 号丝线引导下将腓骨短肌腱外侧半自后向前穿过腓骨骨隧道。在下胫腓联合复位并维持肌腱适当张力的前提下，将编织后的肌腱末端紧密缝合于胫骨下端前缘骨膜组织、踝关节前侧关节囊及周围软组织上，完成下胫腓韧带重建。再次行“拉钩试验”，示下胫腓联合稳定。
术后12周拆除内固定螺钉。
1.3 疗效评估方法
疗效评估从以下三个方面进行：（1） 影像学检查，明确下胫腓复位情况；（2）踝关节评分：采用AOFAS（美国骨科足踝协会）评分标准；（3）患者对手术的满意度。
2 结果
随访12-24个月，10例患者影像学显示下胫腓联合复位满意，拆除固定后稳定性良好。平均AOFAS（美国骨科足踝协会）评分为85（75-100），踝关节功能恢复满意，优8例，良2例。9例患者对治疗效果非常满意，1例对治疗效果不满意。
3 讨论
3.1 陈旧性下胫腓联合损伤的手术指证
下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1mm，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状【1】。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。新鲜下胫腓联合分离的治疗目前多主张在闭合复位后用螺钉内固定治疗，以利于下胫腓韧带的早期修复。踝穴的完整性依赖于下胫腓联合的完整，当陈旧性下胫腓联合分离形成以后，踝穴的完整性遭到破坏，造成踝关节的远期不稳定，并将导致创伤性关节炎的产生，因此有必要进行复位和韧带重建。因此，笔者认为，无论是否有临床症状，只要确诊为下胫腓陈旧性损伤，均应行手术修复，促进下胫腓复位，维持下胫腓稳定性，减少后期并发症发生的几率。
陈旧性下胫腓联合损伤的诊断标准【2】：（1）踝关节外伤史：踝关节行走时疼痛，负重时踝关节不稳。（2）体格检查：挤压试验阳性或外旋试验阳性。将患者的足外旋，在踝關节水平产生疼痛。（3）影像学检查：下胫腓间隙（构成腓骨切迹的胫骨后结节外缘与腓骨内缘之间的距离）在前后位X线片上>5mm，胫腓重叠（胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间的距离）在前后位X线片上<10mm或在踝穴位X线片上<1mm，则说明存在下胫腓分离。
3.2 手术方式的选择
对于陈旧性下胫腓联合完全分离者，切开复位、螺钉固定、韧带重建是目前公认的治疗方法【3】。螺钉固定一般推荐使用3.5mm螺钉固定4层皮质，术后三个月手术常规取出。也有学者采用4.5mm螺钉固定。螺钉数量、固定皮质层数目前并无统一规定，但研究表明，各种方法与推荐方法疗效无明显差异【4】。
下胫腓韧带修复时，如下胫腓前韧带有部分残留，可用肌腱移植修复；如果没有残留部，则可以各种肌腱或韧带进行重建。目前，下胫腓韧带重建的材料来源一般选择腓骨长肌腱或腓骨短肌腱。由于腓骨短肌的主要作用可由腓骨长肌和小腿三头肌等代偿，所以理论上选取腓骨短肌腱进行韧带重建对踝关节的功能影响要小于腓骨长肌腱【5】。本文中10例患者均采取腓骨短肌腱进行韧带重建，取得了满意的效果。
在进行韧带重建修复时，应注意以下几点：（1）增生瘢痕组织的处理：应彻底切除内侧踝穴和下胫腓联合内增生的瘢痕组织，尤其是增生的骨性组织，以保证下胫腓联合的解剖复位。（2）韧带张力的保持：韧带重建时，必须保持穿过隧道的韧带在适当的张力下紧密缝合，避免因为过松而失去韧带重建的意义。（3）术后固定：时间应充足，防止螺钉断裂、下胫腓联合再度分离导致手术失败，一般于术后第12周拔除螺钉后才能进行负重功能锻炼。
参考文献：
[1] Ramsey PL，HamiLton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral shift.J Bone Joint Surg（Am），1976，58：356-357.
[2] 张功林，葛宝丰.下胫腓韧带联合损伤的诊断与治疗进展[J].实用骨科杂志，2011.17（3）：236-238.
[3] 张涛，庞桂根.下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展[J]中国骨伤，2006，19（4）：253-256.
[4] 秦煜，Henry DG.Suture Button装置修复下胫腓联合损伤的初步报告[J].中国矫形外科杂志，2008，16（22）：1685-1688.
[5] 郑子钊，李昌平，杨双行.陈旧性下胫腓联合损伤的治疗体会[J].中国医学创新.2012，9（6）：108-109.
作者简介：
赵烽（1964- ），男，汉族。籍贯：云南昆明，学位：学士，副主任医师，研究方向：脊柱、创伤外科。
通讯作者：
张仲子（1982- ），男，汉族。籍贯：云南昆明学位：硕士，主治医师，研究方向：创伤、关节外科。