摘 要 目的:探讨肺部疾病被误诊为肺结核的原因。方法:对2005～2009年收治的病人住院期间误诊为肺结核184例原因进行分析。结果:误诊时间1个月～2年。询问病史不详误诊59例(32%),缺乏全面检查造成误诊75例(41%),痰结核菌检查假阳性造成误诊12例(7%),延续既往诊断不加分析就原诊断治疗38例(20%)。结论:详细询问病史,全面检查,综合分析,做出正确诊断,以免误诊。
　　关键词 误诊肺结核 原因分析
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.038
　　资料与方法
　　2005～2009年收治的以肺结核入院,在住院期间确认误诊为肺结核184例,占同期住院患者7685例的24%。男102例(554%),女82例,男女之比为124:1;年龄18～68岁,平均462岁。
　　确诊肺癌70例(381%),其中手术后经病理确诊25例/70(357%);痰检脱落细胞阳性21例/70(157%);纤支镜活检阳性5例/70(71%);胸膜活检阳性2例(29%);淋巴结活检阳性4例/70,(57%);胸腔积液7例/70,阳性10%;纤支镜刷检阳性6例(86%)。
　　细菌学检查:包括结核菌、杂菌、霉菌、支原体抗体等。
　　结核菌:本组184例全部做痰结核菌涂片3次,培养1次均为阴性。PPD试验176例/184为阴性(957%),弱阳性8例/184<10mm(43%)。
　　一般细菌检查:本组病例全部做一般细菌涂片3次,培养1次,检查结果69例/184阳性(375%),细菌包括G+、G-,细菌生长有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌、克雷伯杆菌属、肠杆菌属肺炎链球菌等病原菌感染。确诊为肺内炎症19例/69(279%),肺化脓症18例/69(261%),支气管扩张合并感染17例/69(243%),支气管囊肿合并感染7例/69(102%),肺炎性假瘤8例/69(116%)。另有5例手术前诊为肺结核(略呈圆形斑块影),术后病理确诊为肺炎性假瘤。
　　痰霉菌检查:痰液涂片3次,培养3次,结果查到菌丝及孢子,确诊白色念珠菌病16例/184(87%),肺曲霉菌病8例/184(43%)。
　　肺炎支原体抗体检查:本组全部做支原体抗体试验(血清),仅有16例强阳性,经治疗12例2～3周吸收,另有4例因合并肺内感染经治疗迁延至4个月方吸收。
　　误诊病种及时间:本组误诊病种达9种,误诊时间1个月~2年,误诊时间以1～3个月为最多103例(56%),4～6个月55例(299%),7～9个月22例(12%),10～12个月3例(16%),1～2年1例(05%)。
　　X线表现与各种疾病误诊关系:肺结核各种类型及各期的表现不同,胸部X线片及CT片影像往往不一致,痰结核菌的检查基层医疗单位检验技术目前受到一定限制,因此各种肺部疾患与肺结核之间极易发生误诊。临床非专科医生常误诊肺结核的依其X线表现不同类型依次为浸润病变、块状病变、球形病变、纤维增殖性病变、空洞及胸液等。本组病例浸润病变误诊为浸润型肺结核77例(418%),其中包括肺癌21例,肺内炎症11例,支原体肺炎12例,支扩合并感染4例,肺真性假瘤4例,支气管囊肿2例,肺化脓症8例,白色念珠菌病12例,肺曲霉菌病3例,均属此类。
　　团块状及球形病灶多误诊为肺门淋巴结结核或结核球。被误诊疾病有9种,共61例(332%),鳞癌、腺癌、未分化癌、细支气管肺泡癌、胸膜间皮瘤、转移癌、支气管肺炎、肺部炎性假瘤、肺内炎症、肺化脓症、支扩合并感染、支气管囊肿、肺白色念珠菌病、肺曲霉菌病等均可误诊为此型。
　　有空洞者常误诊为结核性空洞,被误诊疾病有4种16例(87%),其中鳞癌、肺化脓症、支气管囊肿、肺曲霉菌病等疾病的空洞而误诊。
　　有胸腔积液者而误诊为结核性胸膜炎,被误诊疾病为胸膜间皮瘤7例(38%)。
　　双肺弥漫性大小不等的斑点状阴影者误诊为血行播散性肺结核9例(49%),被误诊疾病为弥散性细支气管肺泡癌7例,结节型2例。
　　肺部广泛病变及空洞伴肺不张误诊为慢纤洞型肺结核1例(05%),被误诊疾病为慢性肺化脓症。
　　一侧或双侧肺下野有条索状纹理粗大紊乱伴有浓淡不均的斑片状阴影误诊为肺下叶结核13例(71%),被误诊疾病为支气管扩张合并感染。
　　讨 论
　　本组184例误诊为肺结核,有些病例本可避免误诊,只要临床医师能熟悉和掌握肺部各种常见疾病的知识及诊断和鉴别诊断等要点,同时详细询问病史,全面查体及相关实验室检查外,必要时应进行特殊检查,如纤支镜、胸腔镜、纵隔镜、肺穿刺活检、胸膜活检、淋巴结穿刺液涂片及活检、脱落细胞检查,连续多次阳性率较高以及碘油造影等,利用各种手段寻找线索,根据全面检查结果,进行客观分析,可取得及时诊断及治疗。
　　本组184例误诊肺结核,误诊原因:询问病史不详而致误诊59例(32%)。只要医生认真询问病史,对不同的疾病,绝大多数患者终可找到较为特殊的临床表现。如支气管扩张症可追溯到幼年时期曾患麻疹后肺炎或百日咳等,病史长且有反复发作史,肺下叶常伴有斑片阴影,期间可见疑似透光区而误诊为肺结核。本组有17例支扩症,其中有9例做碘油造影确诊,8例合并感染经细菌学检查及CT片所见确诊。转移癌应追查原发肿瘤所在器官的临床症状,本组有7例转移癌来自胃癌、肠癌、前列腺癌、乳腺癌术后3～5年,转移至肺脏。入院时1例患者有单发团块状阴影2~3cm,边缘有少许毛刺,另有4例其中右肺下野3例,左肺下野1例。3例在双肺下野2～3个10cm×15cm及20cm×22cm不正形团块阴影,周边有少许短毛刺,分叶征(-),当时误诊为肺结核,后经痰脱落细胞检查阳性5例,阴性2例手术确诊。在入院前门诊医生对既往手术经过及既往史均未做详细询问而误诊。充分说明应重视详细询问病史的重要性,否则易造成误诊。
　　缺乏全面检查造成误诊75例(41%):临床医生绝对不可仅靠胸部X线片及CT片的阅读,就草率确定诊断。必须对患者全面檢查,尤其对病原菌的发现更应注意。尤其对肺部疾病患者的痰液检查尤为重要,应多次连续检查3次以上甚至20次以上涂片及培养以及病理细胞学检查,包括结核菌、一般细菌、霉菌、支原体抗体、脱落细胞等,对诊断有重要意义。同时应注意痰标本的收集,必须取晨起从肺深部咳出的第一口痰,咳出合格的痰标本可提高痰液的阳性率对诊断有重要意义。本组有21例(30%)。痰脱落细胞检查阳性,均多次送检,最多有6例送检21～24次才发现典型脱落细胞方确诊。其中胸液(血性)6例查脱落细胞阳性6～32次。凡怀疑肺癌患者,查痰癌细胞是最简便的方法,只要痰标本合格,阳性率是比较高的。对特殊病例也应给予纤支镜及组织活检,如淋巴结、胸膜、肺穿活检等对早期确诊亦是不可缺少的检查。
　　另外,肺部疾病患者做痰液细菌学检查必不可少,因肺部存在不同部位及不同性质病灶往往发生在炎症、结核、霉菌、寄生虫、肿瘤、胸膜疾患等。有时X线及CT片影像学确诊有困难时,应随时考虑到鉴别诊断问题,及时做相应的检查,尤其是以上的细菌学方面的检查,绝大多数能得到确定诊断,切不可草率诊断为肺结核而造成误诊而延误治疗。
　　痰结核菌检查假阳性造成误诊12例(7%):临床上呼吸系统疾病,痰液检查、细菌学检查是肿瘤等疾病的诊断和鉴别诊断是必须做的检查,尤其是细菌学检查如阳性结果对诊断可以说是金指标。但少数病例可出现假阳性,因此,结核菌假阳性病例时有发生,而给临床诊断及治疗造成一定困难,痰结核菌假阳性的来源有多种原因,较常见的原因如送检的器皿和标本被结核菌污染,亦可在病房或在实验室检查时不慎被污染出现假阳性。其次个别病例仅1次痰菌阳性,但临床表现和X线所见与结核菌检查结果明显不相符合,多能及时发现和纠正,不易误诊。再者痰液结核菌阳性菌量较多者临床上较易误诊。此类病人均给予抗结核药物治疗,如1～2个月无效时即应考虑有其他疾病的可能,及时进行相关检查,以求尽快确诊及治疗。
　　延循既往诊断不加分析就按原诊断治疗,造成误诊38例(20%)。本组病例在住院期间经临床观察及理化学方面的检查综合分析,最后发现有184例误诊均为非肺结核病。而造成误诊原因有9种,涉及14种疾病,其中绝大多数是院外门诊误诊,多次转诊数家医院迁延时日,造成误诊和治疗,给患者增加了不必要的痛苦及经济损失。究其原因,非呼吸科和结核科医生缺乏有关呼吸及结核病方面的知识以及未掌握诊断和鉴别诊断的要点。
　　总之,临床医生应重视肺部疾患的诊断和鉴别诊断,当病情复杂诊断有一定难度时,应及早采取积极措施,可以减少和避免误诊。
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