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【摘要】 胃癌的诊断，特别是早期胃癌的诊断，主要依靠胃镜及活检。但CT在对胃癌患者进行全面的术前评估和分期方面，有着无可取代的作用。经内镜和腹腔镜等治疗新方法的开展，使得术前能够准备判断胃癌漆润深度和转移情况，从而选择出最佳治疗方案。
【关键词】 胃肿瘤; T分期 多层螺旋CT
近年来随着胃癌经内镜或腹腔镜手术等新疗法的出现，术前能够对胃癌进行准确定位和分期，对选择手术方法和判断预后提供依据。尤其是随着多层螺旋CT（MSCT）技术和后处理软件的不断进展，极大提高了CT在评价胃肠道方面的地位。本文通过分析56例胃癌患者的MSCT,表现，探讨多层螺旋CT在胃部肿瘤诊断和分期中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料收集我院自2008-03～2011-05经胃镜证实或怀疑为胃癌，并经手术证实的56例患者的临床资料。所有患者均与术前1周内做MSCT检查，并将检查结果与术后病例进行对照。其中包括胃窦癌7例，胃愤门癌8例，胃体癌10例，胃愤门胃体癌5例，胃窦胃体癌1例，胃底胃体癌11例，胃底喷门癌7例，全胃广泛侵润癌3例。
1.2 MSCT检查方法 患者检查前禁食12h。检查前半小时口服清水500mL,使胃尽可能达到最大充盈。患者取仰卧位，平扫后做动态三期增强扫描，注射非离子型造影剂100mL（动脉期开始对于对比剂注射后30s，分为包括整个胃和肝区;60s后为实质期，有利于区分T2和T3其病变）。动脉扫描层为2.5mm，重建层厚为2.0mm。术前有两位资深放射医师各自对MSCT检查结果进行TNM分期，并在后处理机上进行必要的多层面重建（MPR）,通过电影回放判别淋巴结转移情况[1-3]。
1.3 MSCT影像评价标准在使用水做盈利的CT图像上，正常的胃壁厚度一般为5mm左右。胃癌的CT表现：①胃壁局限性或弥漫性增厚，常超过10mm。②胃腔内的软组织块影可向腔内、腔外突出，可伴溃疡。③溃疡所形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚较明显，并向腔内突出。④胃壁多层结构破坏消失，静脉团注照影剂后胃壁常表现为2～3层结构，增强后明显强化的内层为粘膜层，低度强化的中层为粘膜下层，外层中度强化的为浆膜层。早期胃癌常变现为胃壁多层结构的破坏，壁厚超过10mm者占59%而进展期胃癌壁厚超过10mm者占96%。⑤局部胃壁的異常强化，如不伴有胃壁的异常增厚则常为早期胃癌，在注射造影剂后35～45s即可明显强化，而肌层的病变其强化高峰时间为50～60s之后出现[3-8]。
1.4 胃癌分期标准 TO:没有病变。T1:病变局限于粘膜层或粘膜下层，病变外周可见完整的低密度带，有时也可能表现为正常。T2:病变未穿透浆膜层，变现为增厚胃壁浆膜面光整，病变周围脂肪层清晰，与临近正常脂肪间隙差别不大，或周围脂肪间隙模糊，有少许絮状阴影。T3:肿瘤穿透浆膜层，变现为肿瘤周围脂肪间隙模糊超过肿瘤直径的1/3;明显的网状阴影包绕在肿块周围;浆膜面的结节状外凸;浆膜面在平衡期明显强化。T4:胃部肿瘤与临近器官的脂肪间隙消失模糊，或接触面凹凸不平，或临近器官的直接侵犯[9]。
2结果
2.1 原发肿瘤的诊断 56例胃癌患者均为进展期胃癌。多层罗旋CT对进展期胃癌的发现率为100%。其中包括2例胃镜和术中冰冻切片均怀疑为慢性胃炎，但CT发现胃壁弥漫性的增厚并明显的全层强化，所以，正确诊断为胃癌并除外了1例胃镜诊断为胃窦癌，但CT发现为胃外肿瘤侵犯胃窦部。所有进展期胃癌均表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，胃壁的多层结构破坏，并明显强化，在实质期明显均匀强化，密度高于正常胃壁。有3 例在10mm平扫时无异常发现，但在2.5mm薄扫时却清晰显示出范围局限的明显强化的胃壁增厚影伴中心溃疡。
2.2 肿瘤侵润深度 MSCT T1分期的正确率为73%（41/56）。MSCT对T2期胃癌的诊断正确率为71%(12/17);对T3期胃癌的诊断正确率为75%（21/28）;对T4期胃癌的诊断正确率为73%(8/11)。对判断浆膜侵犯的正确率为89.0%，敏感行为89.7%（34/38），特异性为82.0%（14/17）,17例病理显示为T2其胃癌的患者中，12例MSCT分期正确，2例被CT过低分期为T1期胃癌，MSCT显示病变的外层有一层完整的低密度带，但病理结果显示：1例病变的外层有一层完整的低密度带，但病理结果显示：1例病变侵及浅肌层，1例侵及深肌层;有3例被过高分为T3期胃癌。其中有2例在10mm平扫时显示肿块胃周脂肪间隙清晰明显浑浊，但在2.5mm薄层扫描时却显示脂肪间隙清晰，所以被准确判定为T2期。由于大多数进展期胃癌患者恶病质，胃周及腹膜后脂肪稀薄，加上病灶周围的炎症及粘连，所以，区分T2、T3 、T4期胃癌非常困难。28例病理显示为T3其胃癌的患者，21例MSCT判别结果与病理相符;有4例被过低分期为T2期胃癌;有3例被过高分期为T4期，认为胰腺受侵;11例病理显示为T4期的胃癌患者，MSCT正确判别了8例，包括2例十二指肠侵犯，5例食道下段侵犯，1例胰腺侵犯;1例横结肠受侵而MSCT未发现。而对于食道下段和十二指肠的侵犯，MSCT的薄层扫描加上多层面重建(MPR)很容易做出判断。
3 讨论
传统CT对胃癌分期的价值存在争议，但随着多层螺旋CT的出现和检查方法的改进，特别是多层螺旋CT薄层扫描和使用水充盈胃，动态增强三期扫描情况较以往有了很大改善。本组采用此方法对56例进展期胃癌进行了准确定性，对病变的侵润范围进行了精确定位。由于本组无早期胃癌病例，所以，MSCT对早期胃癌的诊断和分期还需要进一步研究。
以往的研究认为，T1期胃癌的主要变现为病变局限在粘膜层，而粘膜下层为完整的低密度带。本组资料表明，2例早期进展期胃癌均表现为局限的粘膜层增厚和明显的强化伴中心崩溃，粘膜下层为完整的低密度影像。病理显示1例侵及浅肌层，1例侵及深肌层。正常的胃壁分为四层结构，而CT最多能显示3层胃壁结构，所以CT在区分T1和T2病变时存在其局限性，这与June-Sik等的研究结论一致[9-11]. 浆膜受侵与否是影响胃癌手术切除率及患者5年生存率的主要因素，所以，判断浆膜侵犯与否得尤为重要。但是，普通CT在判断T2与 T3期的争议一直也很大，各家的判别标准和结果相差也很大。Botet等[12]和Minami等[13]报道，传统CT T分期的准确率分别为42%和69%，而潘自来等[14]研究认为，MSCT判断浆膜侵犯的准确率为85%本组资料显示，MSCT判断浆膜侵犯的正确率为89.0%。敏感性为89.7%，特意行为82.0%由于炎性反应也可以使脂肪间隙明显浑浊，所以判别浆膜侵犯要以浆膜层是否强化、浆膜面结节状外凸以及脂肪间隙浑浊超过肿瘤厚度的1/3作为标准。本组即有3例浆膜面光滑、外周脂肪间隙清晰地病例被错分为T2期，其浆膜面均有强化。由于进展期胃癌患者经常非常消瘦，胃周脂肪较少，特别是为后壁与椎体前脂肪间隙经常显得浑浊，所以很难准确判别脂肪间隙的具体情况。本研究显示，MSCT扫描速度快，扫描层薄厚的优势，明显降低了运动伪影和容积效应的影响，提高了剪除浆膜侵犯的敏感性。通常判断胰腺受侵与否非常困难。本研究显示，判断胰腺受侵的主要困难在于分期过度。胃癌患者由于恶病质常极度消瘦、水肿或瘤肿侵犯。本组3例假阳性病例最后经病理证实均为炎性粘连。由于使用薄层扫描和MPR重建，所以正确判断了所有十二指肠和食道受侵病例。
【关键词】 胃肿瘤; T分期 多层螺旋CT
近年来随着胃癌经内镜或腹腔镜手术等新疗法的出现，术前能够对胃癌进行准确定位和分期，对选择手术方法和判断预后提供依据。尤其是随着多层螺旋CT（MSCT）技术和后处理软件的不断进展，极大提高了CT在评价胃肠道方面的地位。本文通过分析56例胃癌患者的MSCT,表现，探讨多层螺旋CT在胃部肿瘤诊断和分期中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料收集我院自2008-03～2011-05经胃镜证实或怀疑为胃癌，并经手术证实的56例患者的临床资料。所有患者均与术前1周内做MSCT检查，并将检查结果与术后病例进行对照。其中包括胃窦癌7例，胃愤门癌8例，胃体癌10例，胃愤门胃体癌5例，胃窦胃体癌1例，胃底胃体癌11例，胃底喷门癌7例，全胃广泛侵润癌3例。
1.2 MSCT检查方法 患者检查前禁食12h。检查前半小时口服清水500mL,使胃尽可能达到最大充盈。患者取仰卧位，平扫后做动态三期增强扫描，注射非离子型造影剂100mL（动脉期开始对于对比剂注射后30s，分为包括整个胃和肝区;60s后为实质期，有利于区分T2和T3其病变）。动脉扫描层为2.5mm，重建层厚为2.0mm。术前有两位资深放射医师各自对MSCT检查结果进行TNM分期，并在后处理机上进行必要的多层面重建（MPR）,通过电影回放判别淋巴结转移情况[1-3]。
1.3 MSCT影像评价标准在使用水做盈利的CT图像上，正常的胃壁厚度一般为5mm左右。胃癌的CT表现：①胃壁局限性或弥漫性增厚，常超过10mm。②胃腔内的软组织块影可向腔内、腔外突出，可伴溃疡。③溃疡所形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚较明显，并向腔内突出。④胃壁多层结构破坏消失，静脉团注照影剂后胃壁常表现为2～3层结构，增强后明显强化的内层为粘膜层，低度强化的中层为粘膜下层，外层中度强化的为浆膜层。早期胃癌常变现为胃壁多层结构的破坏，壁厚超过10mm者占59%而进展期胃癌壁厚超过10mm者占96%。⑤局部胃壁的異常强化，如不伴有胃壁的异常增厚则常为早期胃癌，在注射造影剂后35～45s即可明显强化，而肌层的病变其强化高峰时间为50～60s之后出现[3-8]。
1.4 胃癌分期标准 TO:没有病变。T1:病变局限于粘膜层或粘膜下层，病变外周可见完整的低密度带，有时也可能表现为正常。T2:病变未穿透浆膜层，变现为增厚胃壁浆膜面光整，病变周围脂肪层清晰，与临近正常脂肪间隙差别不大，或周围脂肪间隙模糊，有少许絮状阴影。T3:肿瘤穿透浆膜层，变现为肿瘤周围脂肪间隙模糊超过肿瘤直径的1/3;明显的网状阴影包绕在肿块周围;浆膜面的结节状外凸;浆膜面在平衡期明显强化。T4:胃部肿瘤与临近器官的脂肪间隙消失模糊，或接触面凹凸不平，或临近器官的直接侵犯[9]。
2结果
2.1 原发肿瘤的诊断 56例胃癌患者均为进展期胃癌。多层罗旋CT对进展期胃癌的发现率为100%。其中包括2例胃镜和术中冰冻切片均怀疑为慢性胃炎，但CT发现胃壁弥漫性的增厚并明显的全层强化，所以，正确诊断为胃癌并除外了1例胃镜诊断为胃窦癌，但CT发现为胃外肿瘤侵犯胃窦部。所有进展期胃癌均表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，胃壁的多层结构破坏，并明显强化，在实质期明显均匀强化，密度高于正常胃壁。有3 例在10mm平扫时无异常发现，但在2.5mm薄扫时却清晰显示出范围局限的明显强化的胃壁增厚影伴中心溃疡。
2.2 肿瘤侵润深度 MSCT T1分期的正确率为73%（41/56）。MSCT对T2期胃癌的诊断正确率为71%(12/17);对T3期胃癌的诊断正确率为75%（21/28）;对T4期胃癌的诊断正确率为73%(8/11)。对判断浆膜侵犯的正确率为89.0%，敏感行为89.7%（34/38），特异性为82.0%（14/17）,17例病理显示为T2其胃癌的患者中，12例MSCT分期正确，2例被CT过低分期为T1期胃癌，MSCT显示病变的外层有一层完整的低密度带，但病理结果显示：1例病变的外层有一层完整的低密度带，但病理结果显示：1例病变侵及浅肌层，1例侵及深肌层;有3例被过高分为T3期胃癌。其中有2例在10mm平扫时显示肿块胃周脂肪间隙清晰明显浑浊，但在2.5mm薄层扫描时却显示脂肪间隙清晰，所以被准确判定为T2期。由于大多数进展期胃癌患者恶病质，胃周及腹膜后脂肪稀薄，加上病灶周围的炎症及粘连，所以，区分T2、T3 、T4期胃癌非常困难。28例病理显示为T3其胃癌的患者，21例MSCT判别结果与病理相符;有4例被过低分期为T2期胃癌;有3例被过高分期为T4期，认为胰腺受侵;11例病理显示为T4期的胃癌患者，MSCT正确判别了8例，包括2例十二指肠侵犯，5例食道下段侵犯，1例胰腺侵犯;1例横结肠受侵而MSCT未发现。而对于食道下段和十二指肠的侵犯，MSCT的薄层扫描加上多层面重建(MPR)很容易做出判断。
3 讨论
传统CT对胃癌分期的价值存在争议，但随着多层螺旋CT的出现和检查方法的改进，特别是多层螺旋CT薄层扫描和使用水充盈胃，动态增强三期扫描情况较以往有了很大改善。本组采用此方法对56例进展期胃癌进行了准确定性，对病变的侵润范围进行了精确定位。由于本组无早期胃癌病例，所以，MSCT对早期胃癌的诊断和分期还需要进一步研究。
以往的研究认为，T1期胃癌的主要变现为病变局限在粘膜层，而粘膜下层为完整的低密度带。本组资料表明，2例早期进展期胃癌均表现为局限的粘膜层增厚和明显的强化伴中心崩溃，粘膜下层为完整的低密度影像。病理显示1例侵及浅肌层，1例侵及深肌层。正常的胃壁分为四层结构，而CT最多能显示3层胃壁结构，所以CT在区分T1和T2病变时存在其局限性，这与June-Sik等的研究结论一致[9-11]. 浆膜受侵与否是影响胃癌手术切除率及患者5年生存率的主要因素，所以，判断浆膜侵犯与否得尤为重要。但是，普通CT在判断T2与 T3期的争议一直也很大，各家的判别标准和结果相差也很大。Botet等[12]和Minami等[13]报道，传统CT T分期的准确率分别为42%和69%，而潘自来等[14]研究认为，MSCT判断浆膜侵犯的准确率为85%本组资料显示，MSCT判断浆膜侵犯的正确率为89.0%。敏感性为89.7%，特意行为82.0%由于炎性反应也可以使脂肪间隙明显浑浊，所以判别浆膜侵犯要以浆膜层是否强化、浆膜面结节状外凸以及脂肪间隙浑浊超过肿瘤厚度的1/3作为标准。本组即有3例浆膜面光滑、外周脂肪间隙清晰地病例被错分为T2期，其浆膜面均有强化。由于进展期胃癌患者经常非常消瘦，胃周脂肪较少，特别是为后壁与椎体前脂肪间隙经常显得浑浊，所以很难准确判别脂肪间隙的具体情况。本研究显示，MSCT扫描速度快，扫描层薄厚的优势，明显降低了运动伪影和容积效应的影响，提高了剪除浆膜侵犯的敏感性。通常判断胰腺受侵与否非常困难。本研究显示，判断胰腺受侵的主要困难在于分期过度。胃癌患者由于恶病质常极度消瘦、水肿或瘤肿侵犯。本组3例假阳性病例最后经病理证实均为炎性粘连。由于使用薄层扫描和MPR重建，所以正确判断了所有十二指肠和食道受侵病例。