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【摘要】目的：探讨阴式与开腹子宫次全切除术的优缺点和手术适应征。方法：回顾性分析郴州市第三人民医院2008年1月到2009年12月进行开腹子宫次全切术112例，阴式子宫次全切术50例的临床资料，分析其一般临床资料及围手术期资料特点。结果：阴式组与开腹组比较：住院费用阴式组明显低于开腹组，术后肛门排气时间阴式组明显短于开腹组，术后住院时间阴式组少于开腹组，手术时间阴式组明显低于开腹组均P<0.05有统计学意义。结论：阴式子宫次全切术为微创手术，住院费用低，术后肛门排气时间短，住院时间短，手术时间少，值得推广。
【关键词】阴式子宫次全切术；开腹子宫次全切术
【中图分类号】R246【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0068-02
子宫肌瘤或子宫腺肌瘤严重危害广大女性同志的身体健康，随着医疗技术的不断完善，子宫次全切术由单一的开腹手术向微创方向发展[1]保留宫颈的手术，因后者能保持阴道的内环境稳定，保留宫颈的内膜组织，使宫颈腺体仍有分泌粘液的功能，对保持宫颈阴道的酸碱平衡及防止细菌感染有良好的作用，从而减少对性功能的影响，并有利于维持盆腔脏器的正常位置及维持膀胱的正常功能，近年来，阴式子宫次全切除手术得到很大的发展，本研究的目的是通过比较两种手术方式的优劣，评价阴式子宫次全切除手术的可行性，现报告如下：
1 资料方法
1.1 一般资料：回顾性分析我院2008年1月到2009年12月行子宫次全切术患者的临床资料，其中开腹子宫次全切术112例，阴式子宫次全切术50例，比较开腹子宫次全切术和阴式子宫次全切术患者的差异及子宫大小进行分析。阴式子宫次全切术50例，入选标准：①子宫小于妊娠80天大小或②子宫妊娠80天大小且子宫有1-2个肌瘤或腺肌瘤大小≤6cm，術前无任何并发症，术中未行其它任何手术。阴式组与开腹组一般资料比较有统一学意义。
1.2 手术方式：取膀胱截石位，暴露阴道，宫颈阴道交接处阴道前壁或后壁及宫颈两侧粘膜下注入肾上腺素或缩宫素的生理盐水溶液，切开阴道粘膜（前位子宫或前壁大肌瘤宫颈前方切开阴道粘膜全层，后位子宫或后壁大肌瘤于宫颈后方切开阴道粘膜）,分离子宫膀胱间隙或子宫直肠间隙，剪开子宫膀胱返折腹膜，翻出子宫，钳夹切断缝扎附件、子宫血管，锲行切除子宫体，消毒宫颈残段，依次缝合子宫峡部组织切面峡部切缘，连续缝合宫颈筋膜创面，缝合盆腔筋膜切口，放置引流管，阴道放置碘仿纱卷，留置导尿管[2]。
1.3 观察指标：分别比较阴式组与腹式组患者的手术时间，术中出血量，术后排气时间，住院时间，住院费用。
1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，数据值以x±s表示,不同样本均数的比较采用t检验,两组治疗有效率的比较用x2检验， P<0.05为有统计学意义。
2 结果
阴式手术与开腹手术两组术中出血量没有明显差别，但阴式手术时间短，阴式手术对腹腔影响小，排气时间提前，且住院时间及住院费少于开腹组。
3 讨论
3．1 开腹子宫次全切术：成功施行经腹子宫次全切除术后，可能有手术并发症如：出血，感染，肠梗阻等的发生，但随着控制出血，感染等手术技术的发展，该手术已经广泛应用。尽管微创手术（阴式或腹腔镜手术）得到很大发展，但开腹手术仍有不可替代的地位，术中直视下止血彻底，操作方便。开腹式手术具有切口大，创伤大，对腹腔干扰大，术后恢复慢等缺点，但适应性更广泛，它不受子宫大小及有无手术史等的限制，故认为子宫体积>妊娠80天大小，有腹盆腔手术史者为首选。
3．2 阴式子宫次全切术：我院在开展此手术的开始阶段，为保证手术成功，对适应征的选择比较谨慎，选择阴道宽松者（有或无阴道分娠史），易暴露，选择子宫体积≤80天大小，在本文研究表明术中出血，与开腹子宫次全切术无统计学意义，手术时间短于开腹组，而住院费用明显少于开腹组，术后胃肠功能恢复快，本研究发现阴式子宫次全切术，是一种微创术式，而且花费低，对腹腔内干扰小的手术。有资料提示经阴道子宫手术的各种并发证达20%，而经腹部子宫次全术的并发症高达50%[3]。
阴式子宫次全切术秉承了阴式手术微创性的优点，不需开腹，对腹腔干扰小，创伤小，能直视下关闭宫颈内口及缝合宫颈残端，术后患者腹痛轻，术后排气早，机体恢复快，花费低，是符合条件的≤80天妊娠大小的子宫理想的选择。且不需昂贵器械，故值得推广应用，结合本组研究认为，阴式子宫次全切术的指标为：阴道较宽松，无盆腹粘连，子宫活动度好，子宫体积≤80天妊娠大小。应在具有一定的经阴式全切术经验的基础上开展，①术前行仔细的妇科检查，了解子宫大小活动度情况，宫颈旁弹性，有无增厚，阴道是否狭窄等，如有子宫肌瘤，行超声检查确定肌瘤所在部位，个数及类型大小，以决定阴道前或后穹窿的切开。②术前行阴道镜检及宫颈液基细胞检查，必要时宫颈活检以排除宫颈癌及宫颈上皮瘤样病变，有资料提示宫颈残端癌发至为0.9%[4]。③手术技巧：前位子宫往往自前穹窿进腹，后位子宫，可选择自后穹窿进腹，用阴道拉钩充分暴露腹腔切口用巾钳或爪钳把宫体爪钳将宫底自腹膜切口内缓慢牵出，牵引时松除宫颈钳并将宫颈向后上方推送，以协助宫体娩出。若瘤体过大，可边翻子宫边将肌瘤切成块分次取出，以缩小肌瘤体积，直到子宫体娩出。
总之，对于子宫次全切术应综合子宫体积大小，有无合并征及手术擅长的手术方式等多种因素进行分析，根据美国妇产科手术指南(ACOG),子宫切除的途径取决于患者的解剖状况以及手术者经验[5]，做出个体化选择。术前仔细的妇科检查判断子宫大小，活动度有无盆腹粘连，对手术方式的选择有主要的意义，阴式子宫次全切术与开腹子宫次全切除术比较有腹腔脏器干扰少，术后肠蠕动快，手术时间短，术后疼痛轻，创伤小，腹壁无疤痕等诸多优势，手术并发症明显少于经腹手术[6-7]。所以，阴式子宫次全切术优于开腹子宫次全切术且为微创手术，适用于：阴道较宽松，无盆腹粘连，子宫活动度好，子宫体积≤80天妊娠大小的患者手术治疗，适合在基层医院开展，值得推广。
参考文献
[1]FalconeT,BedaiwyMA.Minimally,invasive management of uter inefibroidsc[J] curr opin obstet Gynecol, 2002,14: 1401-407
[2] [3]谢庆煌,柳晓春经阴道子宫系别手术图谱,人民军医版社2007第78-79页、 第P139页
[4] 徐才英妇产科手术学2版,人民军医出版社,2006.第218页
[5] Benassil, RossiT, Kaihura CT,etal Abodmianl or vaginal hysterectomy for anlarge uteri:A randomized cinical trial[J],AmJ obstet Gynecol 2002,187(11):1561-1565
[6] Harmanli oH,gentzler ck,Byun S,etal.AComparision of abdominal and vaginal hysterectcomy for the large uterus[J],Int J Gynaecol obstet,2004,87(1):19-23
[7] 陈龙，柳晓春 644例非脱垂大子宫经阴道切除术临床总结分析【J】、实用妇产科杂志，2004,20（6）：360-361
作者单位：423000 湖南省郴州市第三人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】阴式子宫次全切术；开腹子宫次全切术
【中图分类号】R246【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0068-02
子宫肌瘤或子宫腺肌瘤严重危害广大女性同志的身体健康，随着医疗技术的不断完善，子宫次全切术由单一的开腹手术向微创方向发展[1]保留宫颈的手术，因后者能保持阴道的内环境稳定，保留宫颈的内膜组织，使宫颈腺体仍有分泌粘液的功能，对保持宫颈阴道的酸碱平衡及防止细菌感染有良好的作用，从而减少对性功能的影响，并有利于维持盆腔脏器的正常位置及维持膀胱的正常功能，近年来，阴式子宫次全切除手术得到很大的发展，本研究的目的是通过比较两种手术方式的优劣，评价阴式子宫次全切除手术的可行性，现报告如下：
1 资料方法
1.1 一般资料：回顾性分析我院2008年1月到2009年12月行子宫次全切术患者的临床资料，其中开腹子宫次全切术112例，阴式子宫次全切术50例，比较开腹子宫次全切术和阴式子宫次全切术患者的差异及子宫大小进行分析。阴式子宫次全切术50例，入选标准：①子宫小于妊娠80天大小或②子宫妊娠80天大小且子宫有1-2个肌瘤或腺肌瘤大小≤6cm，術前无任何并发症，术中未行其它任何手术。阴式组与开腹组一般资料比较有统一学意义。
1.2 手术方式：取膀胱截石位，暴露阴道，宫颈阴道交接处阴道前壁或后壁及宫颈两侧粘膜下注入肾上腺素或缩宫素的生理盐水溶液，切开阴道粘膜（前位子宫或前壁大肌瘤宫颈前方切开阴道粘膜全层，后位子宫或后壁大肌瘤于宫颈后方切开阴道粘膜）,分离子宫膀胱间隙或子宫直肠间隙，剪开子宫膀胱返折腹膜，翻出子宫，钳夹切断缝扎附件、子宫血管，锲行切除子宫体，消毒宫颈残段，依次缝合子宫峡部组织切面峡部切缘，连续缝合宫颈筋膜创面，缝合盆腔筋膜切口，放置引流管，阴道放置碘仿纱卷，留置导尿管[2]。
1.3 观察指标：分别比较阴式组与腹式组患者的手术时间，术中出血量，术后排气时间，住院时间，住院费用。
1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，数据值以x±s表示,不同样本均数的比较采用t检验,两组治疗有效率的比较用x2检验， P<0.05为有统计学意义。
2 结果
阴式手术与开腹手术两组术中出血量没有明显差别，但阴式手术时间短，阴式手术对腹腔影响小，排气时间提前，且住院时间及住院费少于开腹组。
3 讨论
3．1 开腹子宫次全切术：成功施行经腹子宫次全切除术后，可能有手术并发症如：出血，感染，肠梗阻等的发生，但随着控制出血，感染等手术技术的发展，该手术已经广泛应用。尽管微创手术（阴式或腹腔镜手术）得到很大发展，但开腹手术仍有不可替代的地位，术中直视下止血彻底，操作方便。开腹式手术具有切口大，创伤大，对腹腔干扰大，术后恢复慢等缺点，但适应性更广泛，它不受子宫大小及有无手术史等的限制，故认为子宫体积>妊娠80天大小，有腹盆腔手术史者为首选。
3．2 阴式子宫次全切术：我院在开展此手术的开始阶段，为保证手术成功，对适应征的选择比较谨慎，选择阴道宽松者（有或无阴道分娠史），易暴露，选择子宫体积≤80天大小，在本文研究表明术中出血，与开腹子宫次全切术无统计学意义，手术时间短于开腹组，而住院费用明显少于开腹组，术后胃肠功能恢复快，本研究发现阴式子宫次全切术，是一种微创术式，而且花费低，对腹腔内干扰小的手术。有资料提示经阴道子宫手术的各种并发证达20%，而经腹部子宫次全术的并发症高达50%[3]。
阴式子宫次全切术秉承了阴式手术微创性的优点，不需开腹，对腹腔干扰小，创伤小，能直视下关闭宫颈内口及缝合宫颈残端，术后患者腹痛轻，术后排气早，机体恢复快，花费低，是符合条件的≤80天妊娠大小的子宫理想的选择。且不需昂贵器械，故值得推广应用，结合本组研究认为，阴式子宫次全切术的指标为：阴道较宽松，无盆腹粘连，子宫活动度好，子宫体积≤80天妊娠大小。应在具有一定的经阴式全切术经验的基础上开展，①术前行仔细的妇科检查，了解子宫大小活动度情况，宫颈旁弹性，有无增厚，阴道是否狭窄等，如有子宫肌瘤，行超声检查确定肌瘤所在部位，个数及类型大小，以决定阴道前或后穹窿的切开。②术前行阴道镜检及宫颈液基细胞检查，必要时宫颈活检以排除宫颈癌及宫颈上皮瘤样病变，有资料提示宫颈残端癌发至为0.9%[4]。③手术技巧：前位子宫往往自前穹窿进腹，后位子宫，可选择自后穹窿进腹，用阴道拉钩充分暴露腹腔切口用巾钳或爪钳把宫体爪钳将宫底自腹膜切口内缓慢牵出，牵引时松除宫颈钳并将宫颈向后上方推送，以协助宫体娩出。若瘤体过大，可边翻子宫边将肌瘤切成块分次取出，以缩小肌瘤体积，直到子宫体娩出。
总之，对于子宫次全切术应综合子宫体积大小，有无合并征及手术擅长的手术方式等多种因素进行分析，根据美国妇产科手术指南(ACOG),子宫切除的途径取决于患者的解剖状况以及手术者经验[5]，做出个体化选择。术前仔细的妇科检查判断子宫大小，活动度有无盆腹粘连，对手术方式的选择有主要的意义，阴式子宫次全切术与开腹子宫次全切除术比较有腹腔脏器干扰少，术后肠蠕动快，手术时间短，术后疼痛轻，创伤小，腹壁无疤痕等诸多优势，手术并发症明显少于经腹手术[6-7]。所以，阴式子宫次全切术优于开腹子宫次全切术且为微创手术，适用于：阴道较宽松，无盆腹粘连，子宫活动度好，子宫体积≤80天妊娠大小的患者手术治疗，适合在基层医院开展，值得推广。
参考文献
[1]FalconeT,BedaiwyMA.Minimally,invasive management of uter inefibroidsc[J] curr opin obstet Gynecol, 2002,14: 1401-407
[2] [3]谢庆煌,柳晓春经阴道子宫系别手术图谱,人民军医版社2007第78-79页、 第P139页
[4] 徐才英妇产科手术学2版,人民军医出版社,2006.第218页
[5] Benassil, RossiT, Kaihura CT,etal Abodmianl or vaginal hysterectomy for anlarge uteri:A randomized cinical trial[J],AmJ obstet Gynecol 2002,187(11):1561-1565
[6] Harmanli oH,gentzler ck,Byun S,etal.AComparision of abdominal and vaginal hysterectcomy for the large uterus[J],Int J Gynaecol obstet,2004,87(1):19-23
[7] 陈龙，柳晓春 644例非脱垂大子宫经阴道切除术临床总结分析【J】、实用妇产科杂志，2004,20（6）：360-361
作者单位：423000 湖南省郴州市第三人民医院
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