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摘要：肾结石属于泌尿外科常见的一类结石疾病，手术是治疗此病的主要方法。经过多年的发展已形成了多种治疗术式，每种术式也各具优劣。如何选取合适的手术方式，目前尚无具体的临床循证医学依据。为此，本文就复杂性肾结石的几种常用术式进行综述，以供参考。
关键词：复杂性肾结石;手术方式;治疗进展
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-216-02
复杂性肾结石是指直径超过25mm的结石，一般为鹿角形结石、多发性结石，也包括肾解剖与功能异常的肾结石。手术是治疗此类疾病的主要方式，近年来已有多种术式被用于治疗复杂性肾结石，包括经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术、输尿管镜取石术等。不同术式存在相应的优劣势，如何合理选择术式尚无明显依据。现简要对三种术式在复杂性肾结石中的应用进行综述。
1、腹腔镜取石术
该术式能充分暴露视野，从而迅速定位与取石，具有微创、创伤小、手术耗时短、并发症少、结石清除率高等优点。同时，还能一并处理上尿路疾病，在泌尿外科得到大量应用。钟功荣等人通过对80例复杂性鹿角形肾结石患者采用肾窦内肾盂切开联合腹腔镜治疗术式进行研究，结果显示手术时间为46～120min，平均为（70.6±2.4）min，结石取净率高达62.3%～98.6%[1]。与开放术式相比，腹腔镜手术在手术时长、结石清除率与取净率方面差异不存在统计学意义，但术后恢复方面则明显更优。Chander等人通过对56例肾结石患者实施腹腔镜手术治疗，结果显示术后平均住院天数为4d，无一人感染，镇痛要求明显低于开放手术。因此，他们认为此术式具有简单、高效、安全、微创等优点，是治疗肾结石的首选[2]。
2、输尿管软镜取石术（URL）
URL是在麻醉下从人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏，同时用取石钳将较小的结石取出，对于偏大的结石先通过狄激光或气压弹道等技术粉碎后再进行取出或由其自行排出体外。术中置鞘、术前7～14d需留置双J管，极大提升了置鞘成功率，也降低了输尿管损伤率。Torricelli等人研究认为术前留置双J管，可使软镜置鞘成功率达到100%[3]。杨嗣星等人研究后认为术中肾盂压力的改变主要与手术时间、灌注压力等因素关系密切[4]。此外，URL术中借助套石蓝等器材能够大幅提升结石清除率，狄激光碎石后直径超过3mm的结石碎片可利用套石篮进行套取，从而减少术后石街的形成。特别是对于复杂性肾结石患者采用URL术治疗，术后排石难度较大，借助套石篮等工具能明显提升结石清除率[5]。另有研究认为，该术式用于复杂性肾结石治疗时，对于直径不小于2.0cm的肾下盏结石，清石率与结石直径为负相关，即结石直径越小，清除率越高[6]。临床上主要将输尿管软镜与狄激光配合使用，能有效降低并发症。在治疗鹿角形结石方面可多次应用输尿管软镜取石或术后配合体外冲击波进行碎石，从而提高结石清除率[7]。
3、经皮肾镜取石术（PCNL）
该术式已经过半个多世纪的发展，与其它术式相比更具有微创优势，在取石手术中强调最直最短原则，因而能有效减少手术对肾脏组织的损伤，保护肾功能。目前，PCNL是治疗复杂性肾结石的第一选择术式，特别是治疗复杂性上尿路结石的最佳选择[8]。李逊提出了经皮肾镜术微创理念，也就是最大限度减少创伤的条件下让患者保持理想的内环境状态，同时，把微创这一理念融合到整个疾病的诊治过程[9]。由于切口小，对肾脏创伤小，从而能有效保护肾功能，并且术后保留经皮肾通道可经此通道再次行手术，这适用于术后复查残留结石较多者。雷国林，王林等人通过比较分析开放手术与PCNL两种术式发现，PCNL出血量较少，术后恢复迅速、手术时间与住院天数都更短，此外，患者镇痛需求、住院花费也相对较少[10]。相对于其它术式而言，PCNL创伤较小，但容易增加患者的心理压力与经济负担，若通道选取不当、医生技术欠缺，術后发生并发症的风险较高。同时，该术式对设备技术要求极高，费用较高，并且存在治疗周期长，引发结肠损伤或大出血等并发症的可能性[11]。传统PCNL需要留置经皮肾造瘘管与内支架管，近年来无管化经皮肾镜取石术也逐渐兴起，与传统PCNL相比术后疼痛明显减少，患者恢复快，住院时间缩短。不过这种术式的缺陷在于适用性偏窄，只能用于小直径结石、单通道取石、1期手术结石可以完全取净、术中没有明显出血的患者。可见，该术式具有极强的技术性，医生不仅要在术前熟悉超声、X线片等影像学知识，了解结石的部位、大小与数量，并且手术技能娴熟能够准确进行定位穿刺，构建通道，将结石取净。若是复杂鹿角形结石，单通道一般是很难一次将结石取尽，通常采用多通道或行二期手术构建新通道进行取石。可借助超声、X线、CT等技术构建多通道，处理单通道难以处理的肾盏结石，从不同角度清除结石，提高结石清除率。不过与单通道相比，这会使术后出血等并发症发生率增加2～3倍[12]。
综上所述，对复杂性肾结石的术式越来越多，各有优劣。目前，治疗复杂性肾结石正朝着微创、安全的方向发展，但采用哪种治疗方式更好仍需要继续研究。目前，可根据患者的病情、经济水平、医师水平等合理选择手术方案，尽量确保获得最佳的手术效果，保护肾功能，减少术后结石残留与复发风险。
参考文献
[1] 钟功荣，吴检发，徐开鑫.肾窦内肾盂切开联合腹腔镜治疗鹿角形肾结石的临床分析[J].当代医学，2015，22（5）：104-105. [2] Chander J， Suryavanshi M， Lal P， et al. Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J]. JSLS，2005，9（1）：97-101.
[3]Torricelli FC，De S，Hinck B，et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath： when to stent[J].，Urology，2014，83（2）：278-281.
[4] 杨嗣星，郑府，柯芹，等.软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法及意义[J].中华泌尿外科杂志，2014，35（8）：575-578.
[5] 陈瑶，林艳君，于圣杰，等.套石篮联合输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效分析[J].重庆医科大学学报，2016，41（3）：257-260.
[6]谢晓，唐汇龙，葛卫军，等.电子输尿管软镜在經皮肾取石术治疗复杂性肾结石中的应用[J].现代医药卫生，2015，（Z1）：33-34.
[7] Zhong W，Leto G，Wang L，et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopic lithotripsy： a study of risk factors[J].J Endourol，2015，29（1）：25-28.
[8] Hamamoto S，Yasui T，Okada A，et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi： simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol，2014，28（1）：28-33.
[9]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：176-179.
[10]雷国林，王林，蒋吉荣.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的临床疗效对比研究[J].河北医学，2013，19（6）：841-844.
[11]吕东，邹建华，邱明星，等.经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，3（14）：178-180.
[12]程洪林，郭闯，李旭明.多通道微通道与标准单通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的对比研究[J].重庆医科大学学报，2013，46（7）：337-339.
关键词：复杂性肾结石;手术方式;治疗进展
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-216-02
复杂性肾结石是指直径超过25mm的结石，一般为鹿角形结石、多发性结石，也包括肾解剖与功能异常的肾结石。手术是治疗此类疾病的主要方式，近年来已有多种术式被用于治疗复杂性肾结石，包括经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术、输尿管镜取石术等。不同术式存在相应的优劣势，如何合理选择术式尚无明显依据。现简要对三种术式在复杂性肾结石中的应用进行综述。
1、腹腔镜取石术
该术式能充分暴露视野，从而迅速定位与取石，具有微创、创伤小、手术耗时短、并发症少、结石清除率高等优点。同时，还能一并处理上尿路疾病，在泌尿外科得到大量应用。钟功荣等人通过对80例复杂性鹿角形肾结石患者采用肾窦内肾盂切开联合腹腔镜治疗术式进行研究，结果显示手术时间为46～120min，平均为（70.6±2.4）min，结石取净率高达62.3%～98.6%[1]。与开放术式相比，腹腔镜手术在手术时长、结石清除率与取净率方面差异不存在统计学意义，但术后恢复方面则明显更优。Chander等人通过对56例肾结石患者实施腹腔镜手术治疗，结果显示术后平均住院天数为4d，无一人感染，镇痛要求明显低于开放手术。因此，他们认为此术式具有简单、高效、安全、微创等优点，是治疗肾结石的首选[2]。
2、输尿管软镜取石术（URL）
URL是在麻醉下从人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏，同时用取石钳将较小的结石取出，对于偏大的结石先通过狄激光或气压弹道等技术粉碎后再进行取出或由其自行排出体外。术中置鞘、术前7～14d需留置双J管，极大提升了置鞘成功率，也降低了输尿管损伤率。Torricelli等人研究认为术前留置双J管，可使软镜置鞘成功率达到100%[3]。杨嗣星等人研究后认为术中肾盂压力的改变主要与手术时间、灌注压力等因素关系密切[4]。此外，URL术中借助套石蓝等器材能够大幅提升结石清除率，狄激光碎石后直径超过3mm的结石碎片可利用套石篮进行套取，从而减少术后石街的形成。特别是对于复杂性肾结石患者采用URL术治疗，术后排石难度较大，借助套石篮等工具能明显提升结石清除率[5]。另有研究认为，该术式用于复杂性肾结石治疗时，对于直径不小于2.0cm的肾下盏结石，清石率与结石直径为负相关，即结石直径越小，清除率越高[6]。临床上主要将输尿管软镜与狄激光配合使用，能有效降低并发症。在治疗鹿角形结石方面可多次应用输尿管软镜取石或术后配合体外冲击波进行碎石，从而提高结石清除率[7]。
3、经皮肾镜取石术（PCNL）
该术式已经过半个多世纪的发展，与其它术式相比更具有微创优势，在取石手术中强调最直最短原则，因而能有效减少手术对肾脏组织的损伤，保护肾功能。目前，PCNL是治疗复杂性肾结石的第一选择术式，特别是治疗复杂性上尿路结石的最佳选择[8]。李逊提出了经皮肾镜术微创理念，也就是最大限度减少创伤的条件下让患者保持理想的内环境状态，同时，把微创这一理念融合到整个疾病的诊治过程[9]。由于切口小，对肾脏创伤小，从而能有效保护肾功能，并且术后保留经皮肾通道可经此通道再次行手术，这适用于术后复查残留结石较多者。雷国林，王林等人通过比较分析开放手术与PCNL两种术式发现，PCNL出血量较少，术后恢复迅速、手术时间与住院天数都更短，此外，患者镇痛需求、住院花费也相对较少[10]。相对于其它术式而言，PCNL创伤较小，但容易增加患者的心理压力与经济负担，若通道选取不当、医生技术欠缺，術后发生并发症的风险较高。同时，该术式对设备技术要求极高，费用较高，并且存在治疗周期长，引发结肠损伤或大出血等并发症的可能性[11]。传统PCNL需要留置经皮肾造瘘管与内支架管，近年来无管化经皮肾镜取石术也逐渐兴起，与传统PCNL相比术后疼痛明显减少，患者恢复快，住院时间缩短。不过这种术式的缺陷在于适用性偏窄，只能用于小直径结石、单通道取石、1期手术结石可以完全取净、术中没有明显出血的患者。可见，该术式具有极强的技术性，医生不仅要在术前熟悉超声、X线片等影像学知识，了解结石的部位、大小与数量，并且手术技能娴熟能够准确进行定位穿刺，构建通道，将结石取净。若是复杂鹿角形结石，单通道一般是很难一次将结石取尽，通常采用多通道或行二期手术构建新通道进行取石。可借助超声、X线、CT等技术构建多通道，处理单通道难以处理的肾盏结石，从不同角度清除结石，提高结石清除率。不过与单通道相比，这会使术后出血等并发症发生率增加2～3倍[12]。
综上所述，对复杂性肾结石的术式越来越多，各有优劣。目前，治疗复杂性肾结石正朝着微创、安全的方向发展，但采用哪种治疗方式更好仍需要继续研究。目前，可根据患者的病情、经济水平、医师水平等合理选择手术方案，尽量确保获得最佳的手术效果，保护肾功能，减少术后结石残留与复发风险。
参考文献
[1] 钟功荣，吴检发，徐开鑫.肾窦内肾盂切开联合腹腔镜治疗鹿角形肾结石的临床分析[J].当代医学，2015，22（5）：104-105. [2] Chander J， Suryavanshi M， Lal P， et al. Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J]. JSLS，2005，9（1）：97-101.
[3]Torricelli FC，De S，Hinck B，et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath： when to stent[J].，Urology，2014，83（2）：278-281.
[4] 杨嗣星，郑府，柯芹，等.软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法及意义[J].中华泌尿外科杂志，2014，35（8）：575-578.
[5] 陈瑶，林艳君，于圣杰，等.套石篮联合输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效分析[J].重庆医科大学学报，2016，41（3）：257-260.
[6]谢晓，唐汇龙，葛卫军，等.电子输尿管软镜在經皮肾取石术治疗复杂性肾结石中的应用[J].现代医药卫生，2015，（Z1）：33-34.
[7] Zhong W，Leto G，Wang L，et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopic lithotripsy： a study of risk factors[J].J Endourol，2015，29（1）：25-28.
[8] Hamamoto S，Yasui T，Okada A，et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi： simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol，2014，28（1）：28-33.
[9]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：176-179.
[10]雷国林，王林，蒋吉荣.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的临床疗效对比研究[J].河北医学，2013，19（6）：841-844.
[11]吕东，邹建华，邱明星，等.经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，3（14）：178-180.
[12]程洪林，郭闯，李旭明.多通道微通道与标准单通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的对比研究[J].重庆医科大学学报，2013，46（7）：337-339.