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[摘要] 目的 比较Gamma 3髓内钉固定与倒置LISS钢板固定对股骨转子下骨折的临床疗效。 方法 将2014年1月～2015年10月浙江省嘉兴市第一医院骨科收治的92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，按照手术方案差异分为A组（n=46）与B组（n=46），A组予Gamma 3髓内钉固定术，B组予倒置LISS钢板固定术。对比两组术中相关指标、住院时间、骨折愈合时间、临床疗效以及术后并发症情况。 结果 A组手术时间（89.58±9.82）min、出血量（305.53±54.27）mL、切口长度（10.47±1.58）cm、住院时间（10.36±5.27）d，明显小于B组（109.38±11.36）min、（395.32±52.45）mL、（14.92±1.41）cm、（12.61±4.85）d；两组骨折愈合时间、治疗总优良率、术后并发症总发生率比较差异不具显著性（P>0.05）。 结论 Gamma 3髓内钉固定与倒置LISS钢板固定均能对股骨转子下骨折产生良好疗效，Gamma 3髓内钉固定术在手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间等方面有一定优势。
[关键词] Gamma 3髓内钉；倒置LISS；股骨转子下骨折；比较
[中图分类号] R687.3 [文獻标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0081-03
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between Gamma 3 intramedullary nail fixation and inverted LISS plate fixation in the treatment of subtrochanteric fracture. Methods 92 patients with subtrochanteric fracture admitted in our hospital from January 2014 to October 2015 were enrolled in the study and devided into group A and group B according to different surgical program. Group A was given Gamma 3 intramedullary nail fixation， and group B was treated with inverted LISS plate fixation. Intraoperative indicators， hospital stay， fracture healing time， clinical efficacy and postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time（89.58±9.82）min， the amount of bleeding （305.53±54.27） mL， the length of incision（10.47±1.58） cm and the length of hospital stay（10.36±5.27） d in the group A was significantly less than that of the control group（109.38±11.36）min， （395.32±52.45）mL，（14.92±1.41） cm，（12.61±4.85） d， respectively）. There was no significant difference between the two groups in the time of fracture healing， the total excellent and good rate of treatment and the total incidence of postoperative complications（P>0.05）. Conclusion Gamma 3 intramedullary nail fixation and inverted LISS plate fixation can both produce good curative effect on subtrochanteric fracture. Gamma 3 intramedullary nail fixation has some advantages in terms of operation time， intraoperative blood loss， incision length and length of hospital stay.
[Key words] Gamma 3 intramedullary nail fixation； Inverted LISS plate fixation； Subtrochanteric fracture； Comparison
对于股骨转子下骨折，临床上首选疗法为实施手术，当前手术方式很多，按照内固定植入差异分髓内与髓外两种。髓内固定为中心性固定，一般闭合复位，产生牢靠固定效果，同时对骨折端供血起到保护作用，已得到普遍应用，而对大转子骨块游离、外侧壁骨折或者骨髓腔狭小等相应骨折存在局限性。倒置LISS钢板固定为髓外固定系统，其能紧密贴于股骨近端，保护外侧壁完整，具有较高稳定性，能够减少固定失败，因而也得到了一定应用[1，2]。本文选择92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，比较Gamma 3髓内钉固定与倒置LISS钢板固定对股骨转子下骨折的临床疗效，现报道如下。 1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：①结合影像学检查结果与临床表现确诊[3]，接受Gamma 3髓内钉或倒置LISS术；②骨折前肢体各项功能正常，能够独立行走；③具备完整临床资料，积极配合医护人员的工作，并且签署知情同意文件；④获得伦理委员会批准。排除标准：①假肢骨折；②伴随严重并发症；③一年内产生下肢外伤或者有手术史[4]；④依从性差。
选取2014年1月～2015年10月浙江省嘉兴市第一医院骨科收治的92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，按照手术方案差异分为两组，A组男25例，女21例，患者年龄34～75岁，平均（52.14±5.36）岁；致伤原因：跌倒27例，扭伤19例；B组男28例，女18例，患者年龄36～78岁，平均（53.07±5.51）岁；致伤原因：跌倒30例，扭伤16例。两组基本资料比较无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
A组予Gamma 3髓内钉固定术：对患者采取全麻措施后，指导其处于仰卧位，并于中立位牵引相应患肢，利用C型臂X线机进行正侧位透视。如果闭合复位力线不理想，需采取有限切开复位措施。将骨折部位作为中心，于其外侧4～10 cm处作切口，并且钝性分离股外侧肌直至骨折处，采用钢缆、点式复位钳以及三爪复位钳完成骨折复位过程，透视力线理想后作出进钉点开口。以克氏针于大转子顶点前部与中1/3交界位置定位，确定进钉点结果满意后，放进引导针，以适宜Gamma 3主钉沿导针顺利插入髓腔，合理调整前倾角之后于股骨颈部位打入拉力钉，获得理想透视效果后远端定位，并作小切口放进锁钉，有效安置尾钉后进行缝合。
B组予倒置LISS钢板固定术：对患者采取全麻措施后，指导其处于仰卧位，并通过C型臂X线机保证复位良好，同时皮下触及相应股骨大转子。取股骨近端外侧作一切口，将大转子顶端当做中心作一长为9～11 cm手术切口，顺势切开患者阔筋膜张肌，然后钝性分离相应股外侧肌，充分露出骨折断端。顺着股外侧肌下以及股骨骨膜上间隙逐渐往股骨远端插入准备好的LISS钢板，并且调整钢板，确保其与股骨近端贴服。然后在近端拧入相应锁定螺钉，约3～5枚，利用瞄准器锁定远端。通过C型臂X线机检查钢板、螺钉所处位置与长度，然后冲洗伤口，予以止血措施，合理放置引流管，最后缝合切口。
患者出院后，进行为期6～12个月的随访。
1.3 观察指标
观察对比两组术中相关指标（包括手术时间、出血量、切口长度等）、住院时间、术后骨折愈合时间、临床疗效以及并发症情况（包括深静脉栓塞、大腿疼痛、电解质紊乱以及肝功能异常等）[5-7]。其中髋部没有压痛感，正常行走没有压痛或产生轻微疼痛，在无拐杖情况下生活能够自理表示骨折愈合[8]。
疗效评价标准[9]：优：患者大腿感觉正常，可以正常行走，骨折未出现缩短、成角或者旋转畸形。良：存在间歇式或轻微疼痛，不影响行走，骨折成角畸形小于10°或者下肢缩短小于1 cm。可：存在严重疼痛，且影响行走距离，骨折成角以及旋转畸形处于10°～20°范围内，下肢缩短大约1～3 cm。差：正常休息条件也产生严重疼痛，必须依靠拐杖行走，骨折成角或者旋转畸形超过20°，并且下肢缩短超过3 cm。
1.4统计学方法
选用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以（%）表示，分别采用t检验及χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中相关指标比较
见表1。A组手术时间（89.58±9.82）min、出血量（305.53±54.27）mL及切口长度（10.47±1.58）cm，明显小于B组（109.38±11.36）min、（395.32±52.45）mL、（14.92±1.41）cm，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组住院时间、骨折愈合时间比较
见表2。两组骨折愈合时间比较差异不具显著性（P>0.05）；A组住院时间（10.36±5.27）d，明显短于B组（12.61±4.85）d，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组临床疗效比较
见表3。A组治疗总优良率为95.66%，B组治疗总优良率为86.96%，差异比较不具显著性（P>0.05）。
2.4 两组术后并发症发生率比较
见表4。A组术后并发症总发生率为4.34%，B组术后并发症总发生率为6.52%，差异比较不具显著性（P>0.05）。
3讨论
股骨转子下骨折主要为出现于股骨小转子以及股骨干峡部范围内的骨折，该范围也是张应力和压缩应力主要集中区域[10-12]。由于附近肌肉止点相对较多，故一旦发生骨折，将导致其近端出现典型外旋、外展或者屈曲畸形，且因为股骨内侧存在内收肌附着，内收肌将会牵拉远端逐渐往内侧移位。对于年轻患者，大部分是因高能量损伤引起的股骨转子下骨折，很多患者伴随股骨颈骨折；对于高龄患者，通常是低能量损伤诱发的骨折，尽管比较简单，大部分为横断，可是很多老年患者都伴随其他疾病，坠积性肺炎以及褥疮等不良并发症发病率非常高。因而早期予以骨折解剖复位疗法，并且确切内固定防止患者出现“二次事故”，对骨折一期愈合十分有利。
通常情況下，股骨转子下骨折术后愈合比较缓慢，并且转子下区应力相对较大，故于骨折愈合前进行的内固定必须具有较强应力承受能力，临床上对手术内固定进行选择时，提出了较高要求。当前，髓内固定方案或者髓外固定方案的选择属于股骨转子下骨折主要争议内容[13，14]。依据生物力学理论可知，髓内固定具备独特优势，即力臂短，可以更好分散应力，对于髓外固定而言，其主要为应力承载。部分学者针对髓内固定方式与髓外固定方式做生物力学方面的对比研究，发现大部分病例髓内固定效果更加理想[15-18]。需要注意的是，只有对稳定型骨折采取髓内固定方式，才可将其生物力学优势发挥出来。若为伴有明显粉碎现象的不稳定骨折，则应力就能绕过缺损部位，作用于远端螺钉，故髓内固定以及髓外固定方式均有可能出现远端螺钉断裂问题。 本组研究中，以92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，按照手术方案差异进行分组观察。结果显示，A组手术时间、出血量、切口长度、住院时间均明显小于B组，与黄海晶等[19]研究结论一致，说明相对于倒置LISS钢板固定，Gamma 3髓内钉固定可缩短手术时间及治疗周期，减少出血量，并且降低手术切口长度。结果还显示，两组骨折愈合时间、治疗总优良率、术后并发症总发生率比较差异不具显著性，与周金华等[20]研究结论一致，说明Gamma 3髓内钉固定方案与倒置LISS钢板固定方案均能对股骨转子下骨折产生明显疗效，并且术后并发症情况相当。
综上所述，Gamma 3髓内钉固定方案和倒置LISS钢板固定方案均能对股骨转子下骨折产生良好疗效[21-24]，相对于倒置LISS钢板固定方案，Gamma 3髓内钉固定术可显著缩短手术时间以及住院时间，减少术中出血量，缩短切口长度，具有积极推广价值。
[参考文献]
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[3] Chen，DW，Lin CL，Hu CC，et al. Biomechanical consideration of total hip arthroplasty following failed fixation of femoral intertrochanteric fractures-A finite element analysis[J].Medical Engineering and Physics，2013，35（5）：569-575.
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[24] 刘汝平，任姜栋，张晓岗. 三种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折[J]. 医学综述，2014，20（4）：760-762.
（收稿日期：2016-07-22）
[关键词] Gamma 3髓内钉；倒置LISS；股骨转子下骨折；比较
[中图分类号] R687.3 [文獻标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0081-03
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between Gamma 3 intramedullary nail fixation and inverted LISS plate fixation in the treatment of subtrochanteric fracture. Methods 92 patients with subtrochanteric fracture admitted in our hospital from January 2014 to October 2015 were enrolled in the study and devided into group A and group B according to different surgical program. Group A was given Gamma 3 intramedullary nail fixation， and group B was treated with inverted LISS plate fixation. Intraoperative indicators， hospital stay， fracture healing time， clinical efficacy and postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time（89.58±9.82）min， the amount of bleeding （305.53±54.27） mL， the length of incision（10.47±1.58） cm and the length of hospital stay（10.36±5.27） d in the group A was significantly less than that of the control group（109.38±11.36）min， （395.32±52.45）mL，（14.92±1.41） cm，（12.61±4.85） d， respectively）. There was no significant difference between the two groups in the time of fracture healing， the total excellent and good rate of treatment and the total incidence of postoperative complications（P>0.05）. Conclusion Gamma 3 intramedullary nail fixation and inverted LISS plate fixation can both produce good curative effect on subtrochanteric fracture. Gamma 3 intramedullary nail fixation has some advantages in terms of operation time， intraoperative blood loss， incision length and length of hospital stay.
[Key words] Gamma 3 intramedullary nail fixation； Inverted LISS plate fixation； Subtrochanteric fracture； Comparison
对于股骨转子下骨折，临床上首选疗法为实施手术，当前手术方式很多，按照内固定植入差异分髓内与髓外两种。髓内固定为中心性固定，一般闭合复位，产生牢靠固定效果，同时对骨折端供血起到保护作用，已得到普遍应用，而对大转子骨块游离、外侧壁骨折或者骨髓腔狭小等相应骨折存在局限性。倒置LISS钢板固定为髓外固定系统，其能紧密贴于股骨近端，保护外侧壁完整，具有较高稳定性，能够减少固定失败，因而也得到了一定应用[1，2]。本文选择92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，比较Gamma 3髓内钉固定与倒置LISS钢板固定对股骨转子下骨折的临床疗效，现报道如下。 1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：①结合影像学检查结果与临床表现确诊[3]，接受Gamma 3髓内钉或倒置LISS术；②骨折前肢体各项功能正常，能够独立行走；③具备完整临床资料，积极配合医护人员的工作，并且签署知情同意文件；④获得伦理委员会批准。排除标准：①假肢骨折；②伴随严重并发症；③一年内产生下肢外伤或者有手术史[4]；④依从性差。
选取2014年1月～2015年10月浙江省嘉兴市第一医院骨科收治的92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，按照手术方案差异分为两组，A组男25例，女21例，患者年龄34～75岁，平均（52.14±5.36）岁；致伤原因：跌倒27例，扭伤19例；B组男28例，女18例，患者年龄36～78岁，平均（53.07±5.51）岁；致伤原因：跌倒30例，扭伤16例。两组基本资料比较无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
A组予Gamma 3髓内钉固定术：对患者采取全麻措施后，指导其处于仰卧位，并于中立位牵引相应患肢，利用C型臂X线机进行正侧位透视。如果闭合复位力线不理想，需采取有限切开复位措施。将骨折部位作为中心，于其外侧4～10 cm处作切口，并且钝性分离股外侧肌直至骨折处，采用钢缆、点式复位钳以及三爪复位钳完成骨折复位过程，透视力线理想后作出进钉点开口。以克氏针于大转子顶点前部与中1/3交界位置定位，确定进钉点结果满意后，放进引导针，以适宜Gamma 3主钉沿导针顺利插入髓腔，合理调整前倾角之后于股骨颈部位打入拉力钉，获得理想透视效果后远端定位，并作小切口放进锁钉，有效安置尾钉后进行缝合。
B组予倒置LISS钢板固定术：对患者采取全麻措施后，指导其处于仰卧位，并通过C型臂X线机保证复位良好，同时皮下触及相应股骨大转子。取股骨近端外侧作一切口，将大转子顶端当做中心作一长为9～11 cm手术切口，顺势切开患者阔筋膜张肌，然后钝性分离相应股外侧肌，充分露出骨折断端。顺着股外侧肌下以及股骨骨膜上间隙逐渐往股骨远端插入准备好的LISS钢板，并且调整钢板，确保其与股骨近端贴服。然后在近端拧入相应锁定螺钉，约3～5枚，利用瞄准器锁定远端。通过C型臂X线机检查钢板、螺钉所处位置与长度，然后冲洗伤口，予以止血措施，合理放置引流管，最后缝合切口。
患者出院后，进行为期6～12个月的随访。
1.3 观察指标
观察对比两组术中相关指标（包括手术时间、出血量、切口长度等）、住院时间、术后骨折愈合时间、临床疗效以及并发症情况（包括深静脉栓塞、大腿疼痛、电解质紊乱以及肝功能异常等）[5-7]。其中髋部没有压痛感，正常行走没有压痛或产生轻微疼痛，在无拐杖情况下生活能够自理表示骨折愈合[8]。
疗效评价标准[9]：优：患者大腿感觉正常，可以正常行走，骨折未出现缩短、成角或者旋转畸形。良：存在间歇式或轻微疼痛，不影响行走，骨折成角畸形小于10°或者下肢缩短小于1 cm。可：存在严重疼痛，且影响行走距离，骨折成角以及旋转畸形处于10°～20°范围内，下肢缩短大约1～3 cm。差：正常休息条件也产生严重疼痛，必须依靠拐杖行走，骨折成角或者旋转畸形超过20°，并且下肢缩短超过3 cm。
1.4统计学方法
选用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以（%）表示，分别采用t检验及χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中相关指标比较
见表1。A组手术时间（89.58±9.82）min、出血量（305.53±54.27）mL及切口长度（10.47±1.58）cm，明显小于B组（109.38±11.36）min、（395.32±52.45）mL、（14.92±1.41）cm，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组住院时间、骨折愈合时间比较
见表2。两组骨折愈合时间比较差异不具显著性（P>0.05）；A组住院时间（10.36±5.27）d，明显短于B组（12.61±4.85）d，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组临床疗效比较
见表3。A组治疗总优良率为95.66%，B组治疗总优良率为86.96%，差异比较不具显著性（P>0.05）。
2.4 两组术后并发症发生率比较
见表4。A组术后并发症总发生率为4.34%，B组术后并发症总发生率为6.52%，差异比较不具显著性（P>0.05）。
3讨论
股骨转子下骨折主要为出现于股骨小转子以及股骨干峡部范围内的骨折，该范围也是张应力和压缩应力主要集中区域[10-12]。由于附近肌肉止点相对较多，故一旦发生骨折，将导致其近端出现典型外旋、外展或者屈曲畸形，且因为股骨内侧存在内收肌附着，内收肌将会牵拉远端逐渐往内侧移位。对于年轻患者，大部分是因高能量损伤引起的股骨转子下骨折，很多患者伴随股骨颈骨折；对于高龄患者，通常是低能量损伤诱发的骨折，尽管比较简单，大部分为横断，可是很多老年患者都伴随其他疾病，坠积性肺炎以及褥疮等不良并发症发病率非常高。因而早期予以骨折解剖复位疗法，并且确切内固定防止患者出现“二次事故”，对骨折一期愈合十分有利。
通常情況下，股骨转子下骨折术后愈合比较缓慢，并且转子下区应力相对较大，故于骨折愈合前进行的内固定必须具有较强应力承受能力，临床上对手术内固定进行选择时，提出了较高要求。当前，髓内固定方案或者髓外固定方案的选择属于股骨转子下骨折主要争议内容[13，14]。依据生物力学理论可知，髓内固定具备独特优势，即力臂短，可以更好分散应力，对于髓外固定而言，其主要为应力承载。部分学者针对髓内固定方式与髓外固定方式做生物力学方面的对比研究，发现大部分病例髓内固定效果更加理想[15-18]。需要注意的是，只有对稳定型骨折采取髓内固定方式，才可将其生物力学优势发挥出来。若为伴有明显粉碎现象的不稳定骨折，则应力就能绕过缺损部位，作用于远端螺钉，故髓内固定以及髓外固定方式均有可能出现远端螺钉断裂问题。 本组研究中，以92例股骨转子下骨折患者纳入研究对象，按照手术方案差异进行分组观察。结果显示，A组手术时间、出血量、切口长度、住院时间均明显小于B组，与黄海晶等[19]研究结论一致，说明相对于倒置LISS钢板固定，Gamma 3髓内钉固定可缩短手术时间及治疗周期，减少出血量，并且降低手术切口长度。结果还显示，两组骨折愈合时间、治疗总优良率、术后并发症总发生率比较差异不具显著性，与周金华等[20]研究结论一致，说明Gamma 3髓内钉固定方案与倒置LISS钢板固定方案均能对股骨转子下骨折产生明显疗效，并且术后并发症情况相当。
综上所述，Gamma 3髓内钉固定方案和倒置LISS钢板固定方案均能对股骨转子下骨折产生良好疗效[21-24]，相对于倒置LISS钢板固定方案，Gamma 3髓内钉固定术可显著缩短手术时间以及住院时间，减少术中出血量，缩短切口长度，具有积极推广价值。
[参考文献]
[1] 沈黎明，王文，吉跃平，等. 加长型Gamma-3钉治疗股骨转子下骨折的临床研究[J]. 实用临床医药杂志，2014， 18（21）：119-120
[2] 高博，杨灵，陈曦，等. 长Gamma3髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2014，20（3）：261-263.
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（收稿日期：2016-07-22）