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【摘 要】目的：观察中药热敷配合不负重功能锻炼治疗膝骨关节炎的疗效。方法：将68例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组34例。对照组给予中药热敷治疗，治疗组在对照组治疗的基础上配合不负重功能锻炼，30 d为1个疗程。结果：治疗1个疗程后，治疗组优14例，良17例，中2例，差1例，优良率为91.18%；对照组优10例，良14例，中7例，差3例，优良率为70.59%。两组比较，差异有统计学意义（χ2 = 4.660，P < 0.05）。结论：中药热敷配合不负重功能锻炼治疗膝骨关节炎疗效确切，值得临床推广。
【关键词】 骨关节炎，膝；中药热敷；不负重功能锻炼
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.008
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾病[1]，患者以膝关节疼痛、肿胀、腿软、无力、关节活动度减少、摩擦声和僵硬感等症状为主要表现，多发生于中老年人，严重影响患者的生活质量。为寻求更好的治疗效果，笔者采用中药热敷配合不负重功能锻炼治疗KOA患者34例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月
在本院就诊的KOA患者68例，随机分为治疗组和对照组，每组34例。对照组男14例，女20例；年龄45～68岁，平均（56.41±9.82）岁；病程0.25～12年，平均（4.80±1.23）年；单侧发病14例，双侧发病20例，共54个膝关节。治疗组男12例，女22例；年龄46～67岁，平均（56.6±10.17）岁；病程0.5～12.5年，平均（4.60±2.03）年；单侧发病13例，双侧发病21例，共55个膝关节。两组患者在性别、年龄、病程、发病关节等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《实用骨科学》[2]中KOA诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤膝关节检查示骨性肥大。满足①+②+③+④条或①+②+⑤条或①+④+⑤条可诊断为KOA。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]：①初期膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，病程反复缠绵不愈；②起病隐匿，发病缓慢，多见于老年人；③膝部轻度肿胀，活动时关节常有摩擦感或咔嚓声；④X线显示骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样增生，骨赘形成。
1.3 纳入标准 ①符合上述西医及中医诊断标准；②患者依从性好，能够配合临床观察。
1.4 排除标准 ①合并严重心肺疾病、高血压、精神病史者；②合并半月板损伤或关节内有游离体者；③合并膝关节骨折、肿瘤、类风湿关节炎、风湿性关节炎、结核及化脓性感染等其他膝关节疾病者；④近期接受过KOA其他治疗，可能对试验结果有影响者；⑤未按规定用药，中途放弃治疗等未完成治疗者。
2 方 法
2.1 治疗方法 对照组给予中药热敷治疗，药用艾叶30 g、川芎20 g、苏木30 g、白芷30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、红花20 g、细辛10 g、威灵仙60 g、制乳香20 g、制没药20 g、土鳖虫20 g、制川乌15 g、制草乌15 g、桂枝30 g、姜黄20 g，将以上各药打粉备用。将1剂药的药粉放入容器内，边搅拌边加入陈醋，药粉以手捏成团、手松散开为佳，大约需要陈醋200 mL，拌匀后装入一个
20 cm×30 cm的布袋中，放于笼锅上蒸热，时间为10 min；药袋取出后为避免烫伤，用干毛巾包裹，敷于患膝周围，为尽可能延长热敷时间，可外用厚塑料布包绕密封，并用布带束紧；每次热敷时间大约持续30 min，每袋药可使用2次，第2次放陈醋要比第1次少；每日热敷2次。
治疗组在对照组治疗的基础上配合不负重功能锻炼，首先是“摆腿运动”，每次开始时患者坐于高凳上，双脚离地自然下垂，缓慢地伸直膝关节并提拉髌骨，绷紧大腿，脚尖背伸，持续10 s后放松，再缓慢放下恢复原位，重复15次为1组，3组为
1个治疗；其次是“空蹬自行车运动”，患者仰卧于治疗床上，双下肢抬起向上伸，在空中进行模拟蹬自行车的动作尽力画圆，每次20圈，重复5次为1组，3组为1个治疗；练习结束后做自我手法按摩。不负重功能锻炼要逐渐增加活动量，以不加重患者的症状为度。上午、下午各1次，30 d为
1个疗程，1个疗程后进行疗效统计。
2.2 注意事项 治疗时需向两组患者介绍本病的病因、治疗及预后，并让疗效良好的病友介绍治疗体会，使患者充分树立战胜疾病的信心，另外将中药热敷的目的和意义向患者解释说明，以充分发挥患者的主观能动性，从而更好地配合治疗。热敷时向患者交代注意事项，防止烫伤；所有入组患者需密切观察，若热敷过程中出现头晕、心慌、多汗等不适，皮肤出现发痒、皮疹等现象，应立即停止热敷。热敷后的功能锻炼应遵照循序渐进的方式进行，通过“摆腿训练”达到增强膝关节周围韧带的张力以增加关节稳定性，“空蹬自行车”以重新磨造适合自己的关节[4]。患者在治疗的整个过程中要注意控制体质量，特别是肥胖患者。
2.3 疗效评定标准 采用Lysholm膝关节功能评分标准[5]对患膝积分情况进行综合评价。优，> 80分；良，70～79分；中，60～69分；差，< 60分。
2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间差异显著性检验采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果 3.1 两组临床疗效比较 治疗组优良率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3.2 不良反应 所有患者均无过敏反应、皮肤烫伤以及破溃等并发症发生，治疗过程中未见明显不良反应。
4 讨 论
KOA属中医学“骨痹”范畴[6]，主要内因是年老体虚、肝肾虚损、卫阳衰弱；外因是筋脉劳损、迁延日久，或感受寒湿。而本病的产生是内有肝肾不足、筋脉失养，加上长期劳损、外伤及风、寒、湿侵袭，凝滞血脉，痰湿蕴阻关节所致。中医治疗KOA需要从内外两个方面着手，治法是祛风散寒、活血化瘀、通络止痛，标本兼治。故本方以红花、川芎活血止痛，姜黄、艾叶活血通经，威灵仙、伸筋草、透骨草合用有舒经活络、祛风除湿之功效，细辛、白芷可调寒湿、理气血、利关节、行水气，制乳香、制没药、土鳖虫、苏木联合应用以破血祛瘀、理气止痛，桂枝、川乌、草乌温经散寒通络、止痹痛，加入陈醋以增强药物的渗透作用。中医学认为，“血得热则行”，行则通，通则不痛；现代医学研究显示，软骨的退变和周围滑膜的炎性刺激不是KOA致病的全部原因，骨内静脉淤滞导致骨内血流动力异常，然后形成骨内压力增高，也是KOA发病的重要原因。单纯的热敷能使皮肤黏膜充血扩张，再加上醋的透入作用，能够使药物有效成分迅速到达关节组织内。研究证实，这些药物能加速局部血液、（下转第42页）
（上接第32页）淋巴液的循环，促进瘀血、炎症消散，从而降低骨内压，使新陈代谢环境得到改善，有利于关节液吸收，消除炎性水肿，减少致痛物质在局部的堆积，从而关节功能得到改善，关节疼痛、肿胀等症状消失或者明显减轻[7]。
国内外研究报道，股四头肌的等长、等张收缩均有减轻KOA疼痛的作用[8]，增强股四头肌力是KOA康复的重点之一[9]。股四头肌是维持膝关节稳定的重要因素，而笔者让患者进行“摆腿运动”就是训练股四头肌及膝关节周围的其他肌群，这样可以防止因疼痛、僵硬致膝关节不敢活动，预防废用性关节及附属结构挛缩和股四头肌萎缩。肌肉锻炼能够增强膝关节的稳定性、延缓骨赘形成、减轻肌肉抑制，从而关节软骨的营养也得到改善。
关节运动是关节软骨营养的源泉[10-11]。若膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等组织强度下降，膝关节的稳定性就会受到很大影响；接下来又会引发很多问题，例如可导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，应力异常可刺激周围软组织收缩、痉挛，加重骨关节炎恶化。让患者进行“空蹬自行车”运动，旨在改善髌骨的运动轨迹，重新磨造适合自己的关节，调整局部血液循环及新陈代谢，促进代谢产物的清除，起到抑制骨关节炎进展的作用，从而尽量纠正关节畸形，软骨营养得到调节。
综上可见，中药热敷配合不负重功能锻炼治疗KOA，疗效显著，方法简便易行，值得在临床上推广应用。
5 参考文献
[1] 娄玉钤.风湿病中西医诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：2331-2333.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐庆坎，等.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：1676.
[3] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.
[4] 刘红杰，王钢，王丽琴，等.中药熏洗治疗膝骨关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：77-80.
[5] Tegner Y，Iysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop，1985（198）：43-49.
[6] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：113-117.
[7] 耿捷.桃仁膝康丸配合理疗及功能锻炼治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：41-43.
[8] Rasch A，Bystr?m AH，Dalen N，et al.Reduced muscle radiological density，cross-sectional area，and strength of major hip and knee muscles in 22 patients with hip osteoarthritis[J].Acta Orthop，2007，78（4）：505-510.
[9] 陈小朋.股四头肌功能锻炼配合骨痹舒片治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：24-25.
[10] 靳国强，何佳琪，吴纪文，等.桃仁膝康丸联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，1（4）：15-16.
[11] 许小志，曾文磊，张立兰，等.中药熏洗配合关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的临床研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：15-18.
收稿日期：2015-05-05；修回日期：2015-06-25
【关键词】 骨关节炎，膝；中药热敷；不负重功能锻炼
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.008
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾病[1]，患者以膝关节疼痛、肿胀、腿软、无力、关节活动度减少、摩擦声和僵硬感等症状为主要表现，多发生于中老年人，严重影响患者的生活质量。为寻求更好的治疗效果，笔者采用中药热敷配合不负重功能锻炼治疗KOA患者34例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年10月
在本院就诊的KOA患者68例，随机分为治疗组和对照组，每组34例。对照组男14例，女20例；年龄45～68岁，平均（56.41±9.82）岁；病程0.25～12年，平均（4.80±1.23）年；单侧发病14例，双侧发病20例，共54个膝关节。治疗组男12例，女22例；年龄46～67岁，平均（56.6±10.17）岁；病程0.5～12.5年，平均（4.60±2.03）年；单侧发病13例，双侧发病21例，共55个膝关节。两组患者在性别、年龄、病程、发病关节等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《实用骨科学》[2]中KOA诊断标准：①近1个月大多数时间有膝痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤膝关节检查示骨性肥大。满足①+②+③+④条或①+②+⑤条或①+④+⑤条可诊断为KOA。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]：①初期膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，病程反复缠绵不愈；②起病隐匿，发病缓慢，多见于老年人；③膝部轻度肿胀，活动时关节常有摩擦感或咔嚓声；④X线显示骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样增生，骨赘形成。
1.3 纳入标准 ①符合上述西医及中医诊断标准；②患者依从性好，能够配合临床观察。
1.4 排除标准 ①合并严重心肺疾病、高血压、精神病史者；②合并半月板损伤或关节内有游离体者；③合并膝关节骨折、肿瘤、类风湿关节炎、风湿性关节炎、结核及化脓性感染等其他膝关节疾病者；④近期接受过KOA其他治疗，可能对试验结果有影响者；⑤未按规定用药，中途放弃治疗等未完成治疗者。
2 方 法
2.1 治疗方法 对照组给予中药热敷治疗，药用艾叶30 g、川芎20 g、苏木30 g、白芷30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、红花20 g、细辛10 g、威灵仙60 g、制乳香20 g、制没药20 g、土鳖虫20 g、制川乌15 g、制草乌15 g、桂枝30 g、姜黄20 g，将以上各药打粉备用。将1剂药的药粉放入容器内，边搅拌边加入陈醋，药粉以手捏成团、手松散开为佳，大约需要陈醋200 mL，拌匀后装入一个
20 cm×30 cm的布袋中，放于笼锅上蒸热，时间为10 min；药袋取出后为避免烫伤，用干毛巾包裹，敷于患膝周围，为尽可能延长热敷时间，可外用厚塑料布包绕密封，并用布带束紧；每次热敷时间大约持续30 min，每袋药可使用2次，第2次放陈醋要比第1次少；每日热敷2次。
治疗组在对照组治疗的基础上配合不负重功能锻炼，首先是“摆腿运动”，每次开始时患者坐于高凳上，双脚离地自然下垂，缓慢地伸直膝关节并提拉髌骨，绷紧大腿，脚尖背伸，持续10 s后放松，再缓慢放下恢复原位，重复15次为1组，3组为
1个治疗；其次是“空蹬自行车运动”，患者仰卧于治疗床上，双下肢抬起向上伸，在空中进行模拟蹬自行车的动作尽力画圆，每次20圈，重复5次为1组，3组为1个治疗；练习结束后做自我手法按摩。不负重功能锻炼要逐渐增加活动量，以不加重患者的症状为度。上午、下午各1次，30 d为
1个疗程，1个疗程后进行疗效统计。
2.2 注意事项 治疗时需向两组患者介绍本病的病因、治疗及预后，并让疗效良好的病友介绍治疗体会，使患者充分树立战胜疾病的信心，另外将中药热敷的目的和意义向患者解释说明，以充分发挥患者的主观能动性，从而更好地配合治疗。热敷时向患者交代注意事项，防止烫伤；所有入组患者需密切观察，若热敷过程中出现头晕、心慌、多汗等不适，皮肤出现发痒、皮疹等现象，应立即停止热敷。热敷后的功能锻炼应遵照循序渐进的方式进行，通过“摆腿训练”达到增强膝关节周围韧带的张力以增加关节稳定性，“空蹬自行车”以重新磨造适合自己的关节[4]。患者在治疗的整个过程中要注意控制体质量，特别是肥胖患者。
2.3 疗效评定标准 采用Lysholm膝关节功能评分标准[5]对患膝积分情况进行综合评价。优，> 80分；良，70～79分；中，60～69分；差，< 60分。
2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间差异显著性检验采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果 3.1 两组临床疗效比较 治疗组优良率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3.2 不良反应 所有患者均无过敏反应、皮肤烫伤以及破溃等并发症发生，治疗过程中未见明显不良反应。
4 讨 论
KOA属中医学“骨痹”范畴[6]，主要内因是年老体虚、肝肾虚损、卫阳衰弱；外因是筋脉劳损、迁延日久，或感受寒湿。而本病的产生是内有肝肾不足、筋脉失养，加上长期劳损、外伤及风、寒、湿侵袭，凝滞血脉，痰湿蕴阻关节所致。中医治疗KOA需要从内外两个方面着手，治法是祛风散寒、活血化瘀、通络止痛，标本兼治。故本方以红花、川芎活血止痛，姜黄、艾叶活血通经，威灵仙、伸筋草、透骨草合用有舒经活络、祛风除湿之功效，细辛、白芷可调寒湿、理气血、利关节、行水气，制乳香、制没药、土鳖虫、苏木联合应用以破血祛瘀、理气止痛，桂枝、川乌、草乌温经散寒通络、止痹痛，加入陈醋以增强药物的渗透作用。中医学认为，“血得热则行”，行则通，通则不痛；现代医学研究显示，软骨的退变和周围滑膜的炎性刺激不是KOA致病的全部原因，骨内静脉淤滞导致骨内血流动力异常，然后形成骨内压力增高，也是KOA发病的重要原因。单纯的热敷能使皮肤黏膜充血扩张，再加上醋的透入作用，能够使药物有效成分迅速到达关节组织内。研究证实，这些药物能加速局部血液、（下转第42页）
（上接第32页）淋巴液的循环，促进瘀血、炎症消散，从而降低骨内压，使新陈代谢环境得到改善，有利于关节液吸收，消除炎性水肿，减少致痛物质在局部的堆积，从而关节功能得到改善，关节疼痛、肿胀等症状消失或者明显减轻[7]。
国内外研究报道，股四头肌的等长、等张收缩均有减轻KOA疼痛的作用[8]，增强股四头肌力是KOA康复的重点之一[9]。股四头肌是维持膝关节稳定的重要因素，而笔者让患者进行“摆腿运动”就是训练股四头肌及膝关节周围的其他肌群，这样可以防止因疼痛、僵硬致膝关节不敢活动，预防废用性关节及附属结构挛缩和股四头肌萎缩。肌肉锻炼能够增强膝关节的稳定性、延缓骨赘形成、减轻肌肉抑制，从而关节软骨的营养也得到改善。
关节运动是关节软骨营养的源泉[10-11]。若膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等组织强度下降，膝关节的稳定性就会受到很大影响；接下来又会引发很多问题，例如可导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，应力异常可刺激周围软组织收缩、痉挛，加重骨关节炎恶化。让患者进行“空蹬自行车”运动，旨在改善髌骨的运动轨迹，重新磨造适合自己的关节，调整局部血液循环及新陈代谢，促进代谢产物的清除，起到抑制骨关节炎进展的作用，从而尽量纠正关节畸形，软骨营养得到调节。
综上可见，中药热敷配合不负重功能锻炼治疗KOA，疗效显著，方法简便易行，值得在临床上推广应用。
5 参考文献
[1] 娄玉钤.风湿病中西医诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：2331-2333.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐庆坎，等.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：1676.
[3] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.
[4] 刘红杰，王钢，王丽琴，等.中药熏洗治疗膝骨关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：77-80.
[5] Tegner Y，Iysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop，1985（198）：43-49.
[6] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：113-117.
[7] 耿捷.桃仁膝康丸配合理疗及功能锻炼治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：41-43.
[8] Rasch A，Bystr?m AH，Dalen N，et al.Reduced muscle radiological density，cross-sectional area，and strength of major hip and knee muscles in 22 patients with hip osteoarthritis[J].Acta Orthop，2007，78（4）：505-510.
[9] 陈小朋.股四头肌功能锻炼配合骨痹舒片治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：24-25.
[10] 靳国强，何佳琪，吴纪文，等.桃仁膝康丸联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，1（4）：15-16.
[11] 许小志，曾文磊，张立兰，等.中药熏洗配合关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的临床研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：15-18.
收稿日期：2015-05-05；修回日期：2015-06-25