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摘要 旷惠桃教授从事中医风湿病研究与临床40余年，在治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等各类风湿病均有独到经验及体会，本文对旷师对类风湿关节炎的病因病机、理法方药进行归纳总结，其治疗注重温阳益气及辨证论治相结合。
关键词 中医传承；临床经验；类风湿关节炎； @ 旷惠桃
Abstract Analysis of Kuang Huitao′s experience in treating rheumatoid arthritis，mainly elaborated the etiology and treatment of TCM by Prof.Kuang Hui-tao，syndrome differentiation and treatment different，focused warming and nourishing Yang-Qi.
Key Words rheumatoid arthritis；clinical experience；chinese medicine； @ Kuang Huitao
中圖分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.044
类风湿关节炎（Rheumatic Arthritis，RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，主要表现为双手、腕和足等对称性小关节炎，也可累及肩、肘、膝、髋等大关节，常合并有多种关节外表现，如贫血、发热等，血清中可检测出多种自身抗体，本病为临床常见病多发病，晚期可以导致关节畸形及功能丧失，甚至致残。类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴，与中医古籍所记载的“历节病”“顽痹”“鹤膝风”等相似。近代老中医焦树德教授首先提出“尫痹”之名，取自《金匮要略》篇云：“诸肢节疼痛，肢体尫羸……”。作者有幸跟诊旷惠桃教授门诊学习，启发颇多，现整理总结其临床验案，介绍旷师临床诊治类风湿关节炎的理法方药特点。
1 病机责之正虚邪侵，痰浊瘀阻关节
旷师认为，类风湿关节炎其病因为“正虚，邪侵，痰浊瘀阻”3个方面。由于先天禀赋不足，或后天失养，劳损过度致气血亏虚，脏腑虚弱，阴阳失调曰正虚，加之尫痹病程长，肝肾渐亏，久病长期服用药物，损伤人体正气，使虚者更虚[1]。“四肢为诸阳之本”，手足处四肢之末，于关节枢转之处，气血趋弱，阳气愈虚，阳主温煦，故一旦阳气虚弱，其温暖与推动作用减弱，故见四肢末端及关节不温，易受外邪侵袭，寒湿痰瘀凝结于手足关节，而致关节疼痛肿胀、屈伸不利发为本病[2]。
“风寒湿三气杂合而为痹也”，风寒湿三气杂至曰邪实，《素问·痹论》曰“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，旷师临床强调风寒湿三邪在本病发病中的作用，认为外邪痹阻关节经络，经脉气血运行不畅，则肢节肿痛变形，根据邪气偏重不同，分着痹、痛痹、行痹、热痹等。类风湿关节炎患者的起病及加重均与外邪相关，旷师认为寒湿与本病关系尤重，由于当今不良生活习惯导致感受机体风寒湿机会增多：如春日湿冷、冬春阴冷时节女士仍着薄衣短裙；炎炎夏季，人们多贪凉露宿、空调低开，机体腠理疏松开合失度，致风寒湿乘机而入，引动内邪发为本病[3]。临床类风湿关节炎患者多见四肢不温或关节发凉，或是着凉后阴雨天症状加重，此寒湿是也。
类风湿关节炎病程日久，邪留日久，寒、湿、热热皆化津为痰，同时，气血运行不畅则瘀血内生。痰瘀形成，又阻滞经络，壅遏邪气，邪气相搏，经络气血闭阻，故痹病渐趋加重，而成气血肝肾不足，痰湿痹阻经络之证[4]。此外，若机体阳虚气弱，血行不畅，则易生瘀血，已有瘀血痰浊亦可致阳气更虚。痰瘀之邪凝聚于机体，聚而为肿，气血不通则关节肿痛；晨起关节屈伸不能，此为痰瘀阻滞局部关节经络，活动后气血流通，晨僵得以缓解；瘀痰阻滞过盛，便向近端蔓延，便会渐次致其他关节肿痛；而瘀痰久积不化，深入骨骸，则关节变形、僵直；最终寒湿痰瘀深侵入肝肾，骨质受损，关节变形，血不荣肝，筋乏淖泽，筋骨失养，渐成痉挛骨松，关节变形不得屈伸，终成废疾。
本病的病理可概括为正虚，邪侵，痰浊瘀阻三者相互影响，共同作用于机体，致关节疼痛、肿胀、沉重及游走性窜痛等一系列临床表现，还具有病程缠绵反复、关节变形、僵直蜷挛的特点。旷师认为临床治疗中应当步步顾及到阳虚痰瘀，方能切中本病的本质，与一般风湿寒痹不同。
2 注重温阳益气及辨证论治相结合
旷惠桃教授多年治疗各类风湿病临床经验丰富，逐渐形成“温养治痹”的学术观点，其治疗类风湿关节炎同时亦注重温养人体阳气，从而使风寒湿、痰瘀等阴邪祛而元气足，达到治疗的目的。《素问·至真要大论》明确指出：“寒者温之”。《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气。”养：摄养、保养，调养、调治是也。温养：泛指用温性药物补养正气的方法。痹者，《素问·逆调论篇》：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”旷师认为类风湿关节炎的各个阶段，不论其外在表现是寒象还是热象，其内在本质均与阳气的不足有关。在治疗的过程中根据其外在表现进行调养，或散寒祛湿，或清热利湿，或活血化瘀、或清热化痰，但必须抓住疾病及体质特点，在各个阶段均需注重温养阳气。治疗应使人体阳气旺盛，推动或化除阴邪，恢复经脉气血的通畅，从而达到改善症状、治疗目的。尫痹病临床表现多端，临证时要注意辨明标本缓急，分清寒热虚实，根据临床证型施治。尪痹早期，风寒湿痹阻于关节，治以开腠发汗，宣散肌表之邪，使阳郁得通，气血得行，痹痛得止；风湿阻滞经络或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，郁积化热，致湿热痹阻证，治以清热利湿，佐以温阳通络止痛；尪痹患者病程日久，邪留日久，痰瘀内生，治以益气活血，祛痰化瘀，使阳气足而经脉通；尪痹患者气血亏损，肢体肌肉失养，寒湿痹阻关节，“四肢酸痛”为痹，治以益气养血，温阳通痹；尪痹后期，传变及肝肾，耗损肾之阴阳，当培补肝肾，温养脏腑，煦绾百骸，补肝肾同时不忘攻邪。尪痹病属慢性病，温养治法应贯穿该病各期，此外还包括饮食起居锻炼等多方面，如饮食忌寒凉，多热身运动，适当活动疼痛关节，需御寒保暖，宜常用熏蒸热泡，同时进补温补药膳等，均能内扶正气，外散邪气，减少复发，保持关节功能。 3 善用经方，灵活化裁
《金匮要略》首先提出了“风湿病”的病名，而有关风湿病的论述见于“湿病”“血痹”“历节病”“虚劳病”“肾着”“痰饮病”等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，旷师常运用其理论指导临床辨证论治，临床获得良效，经验丰富。尫痹患者有关节冷痛，畏寒肢冷者，常用乌头汤、三附子汤、麻黄加术汤单方加减或联用时方，如加薏苡仁，取麻杏薏甘汤之意以加强除湿力量；伴汗出恶风，身重，小便不利者，合防己黄芪汤，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使風湿俱去；伴腰冷腹冷，大便稀溏者，取肾着病“腹重如带五千钱”，加用干姜苓术汤，温中健脾，散寒祛湿；寒湿侵入日久，有渐次化热之象，加薏苡仁、白芍、知母清热利湿养阴，含桂枝芍药知母汤之意；临床施治根据关节肿、痛、寒热等差异，灵活进行加减，加入祛风湿之品如羌活、威灵仙、伸筋草、桑枝、木瓜等，活血之品如桃仁、红花、鸡血藤、丹参等，虫蛇类药物如土鳖虫、全蝎、乌梢蛇、白僵蚕、蜈蚣、蕲蛇等。
旷师常用经验方养血通痹汤是由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地黄而成，本方养血通脉，温阳（经）散寒之力著，加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；治疗类风湿关节炎伴四肢酸痛、乏力纳差者，常用《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤温补脾胃，温建中阳，在此方基础上加用祛风湿、除痹痛药物，以祛邪同时温脾建中，邪去正安；伴虚劳腰痛，腰膝酸软者，旷师常用肾气丸、右归丸，在此基础上偏肾阳虚者，加附子、桂枝、肉苁蓉等，偏于阴虚者加生地黄、五味子、合二仙汤等；伴有畏寒肢冷少汗患者，旷师常加小剂量麻黄、桂枝使机体发汗，短期服用，取麻黄汤之麻桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，发汗祛湿，温经通络。
4 天人合一，综合治疗
《灵枢·刺节真邪》曰：“与天地相应，与四时相副，人参天地”，强调天人合一，天人相应，旷师认为类风湿关节炎的发生、发展、转归与自然环境和人体的体质情况密切相关，因此，临床治疗本病，须了解四时气候变化规律和不同自然环境的特点，顺应自然，保持人体与自然环境的协调统一，方能取得良效，不能固守一法一方，而应因时制宜，因地制宜，因人而异，具体分析，区别对待，用药均有所不同。夏天就不宜过用辛温药物，以防开泄太过，伤津耗气，而冬天则可着重温养阳气，秋季慎用祛风之品等。因患者的气血盈亏情况不同，治疗用药也应有所区别，尤是本病老人常见，用药注意扶正，慎重攻邪，中病即止，避免损伤机体正气。本病病程长，多伴关节变形，难治愈，旷师临床诊治患者同时注重其心理状态，运用心理暗示、情绪疏导、激励鼓励等减轻患者心理压力及消极悲观情绪，使病患心理健康，积极配合治疗，达到更好治疗效果。此外根据患者病情及关节疼痛肿胀程度，配合多种外治法，如针灸、蜂疗、理疗、熏蒸、按摩等方法结合治疗，关节肿痛关节屈伸不利患者，均嘱咐适当活动，锻炼关节功能，避免关节畸形。多种治法综合运用，不仅能大大提高临床疗效，还能缩短病程。
5 典型病案
某，女，58岁，于2015年12月12日就诊，多关节肿痛半年，患者半年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，伴活动不利，于外院就诊，诊断为“膝骨关节炎”，予以理疗及对症治疗症状无明显好转，后出现双手近端关节肿痛，伴晨僵，持续时间大于2 h，查类风湿因子升高，诊断为类风湿关节炎，予以甲氨蝶呤联合来氟米特抗风湿，及美洛昔康治疗，1个月后出现转氨酶升高，遂停服西药，坐轮椅来旷师门诊就诊，症见双膝、双手近端关节肿痛，呈梭状指，行走困难，双手不能握拳，晨僵，双膝、双手手指关节酸痛，乏力，无发热，纳可，二便调。舌淡红苔白腻，脉细弦。查RF 214 IU/mL，ESR 96 mm/h，CRP 39 mg/mL。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：尫痹，肝肾不足，湿滞痰阻证。方药予独步汤加味：黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、独活10 g，桑寄生10 g、怀牛膝10 g、杜仲10 g、秦艽10 g、桂枝5 g、甘草5 g、黄柏10 g、苍术10 g、薏苡仁30 g、全蝎6 g、土鳖虫10 g。14剂，水煎服。正清风痛宁缓释片60 mg/次，2次/d，2015年12月26日复诊见关节疼痛减轻，双膝，双手手指肿大较前减轻，双膝关节仍有隐痛，乏力，纳可，二便调，舌淡红苔白，脉细涩。上方去黄柏、苍术、薏苡仁，加骨碎补10 g、巴戟天10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、白花蛇舌草15 g、14剂。2016年1月9日复诊双膝、手指关节肿消，疼痛明显减轻，双膝仍酸痛，向后弯曲时疼痛明显，起蹲稍有困难，双腕活动时乏力，拾物较困难，纳可，二便调。舌苔白，脉细涩。上方去仙茅、淫羊藿，加安痛藤15 g，30剂。2016年2月6日复诊关节疼痛明显减轻，上下蹲基本自如，可搀物行走，仍双膝酸痛，久行则酸痛，右手活动欠灵活，纳可，二便调，舌苔白，脉细弦。上方加乌梢蛇10 g，14剂。2016年2月20日复诊上症减轻，目下双手关节疼痛缓解，仍左膝仍酸痛乏力，上下蹲时明显，纳可，二便调，舌苔白，脉细涩。查ESR 16 mm/h，RF 46 IU/mL，CRP 6 mg/mL，予以经验方金刚八斤汤加味：萆薢、木瓜、怀牛膝、杜仲、肉苁蓉、天麻、附子、骨碎补、巴戟天、当归、枸杞子、苍术各10 g、菟丝子15 g、黄芪30 g、全蝎6 g，30剂。患者关节缓解，行走如常人，随访至今未复发。
按：该患者病程虽仅半年，接诊时患者面色恍白，语声低微，痛处肿大无发热，自觉关节酸痛，乏力明显，舌淡苔白腻，脉细，均为气血亏虚、肝肾不足之征，考虑既往使用攻伐之品机体正气已伤，结合舌脉，辨证为肝肾不足，湿滞痰阻证，治疗当以扶助正气为主，兼以祛邪，予以经验方独步汤加减，该方乃独活寄生汤加减而来，治疗风寒湿邪痹着日久，肝肾不足，气血两虚。本方以牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋，当归、白芍、川芎和营养血；《本草经疏》有“诸病血虚痉急”不宜用防风，故去之；患者经西药治疗，有肝功能损伤史，关节局部发冷不著，故去细辛，并以益气利水之黄芪易参苓，四物去滋腻之熟地黄，加虫类药物全蝎、土鳖虫搜风通络、逐瘀散结[5]，双膝关节肿大酸胀，苔白腻，合用四妙散清热利湿，通痹止痛。全方以祛风寒湿邪为主，辅以益气补肾之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。经治疗后病情逐步好转，关节肿痛减轻，原方去渗湿之品薏苡仁、苍术，加温阳补肾之淫羊藿、巴戟天，配合虫类药物祛痰通络，后期改金刚八斤汤补肾健骨，兼除湿化痰。此抓住肝肾亏虚本质，故治疗效果佳，此见病不治病而审证求因以治人也。
参考文献
[1]吴伊莹，颜学桔，王莘智.旷惠桃教授应用养血通痹汤临床经验介绍[J].湖南中医药杂志，2013，29（4）：29-31.
[2]孙钟海，毕媛媛，张霞，等.活动期类风湿性关节炎的病机探讨[J].天津中医药大学学报，2006，30（2）：228-229.
[3]旷惠桃，王莘智，周珂.论温养治痹[J].湖南中医药大学学报，2014，34（1）：3-5，18.
[4]旷惠桃.风湿病的分类及病因病机研究[J].湖南中医杂志，2002，18（2）：1-2.
[5]颜学桔，易钊旭，吴伊莹.旷惠桃教授分型论治难治性类风湿性关节炎经验[J].新中医，2013，45（5）：209-212.
（2016-04-26收稿 责任编辑：王明）
关键词 中医传承；临床经验；类风湿关节炎； @ 旷惠桃
Abstract Analysis of Kuang Huitao′s experience in treating rheumatoid arthritis，mainly elaborated the etiology and treatment of TCM by Prof.Kuang Hui-tao，syndrome differentiation and treatment different，focused warming and nourishing Yang-Qi.
Key Words rheumatoid arthritis；clinical experience；chinese medicine； @ Kuang Huitao
中圖分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.044
类风湿关节炎（Rheumatic Arthritis，RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，主要表现为双手、腕和足等对称性小关节炎，也可累及肩、肘、膝、髋等大关节，常合并有多种关节外表现，如贫血、发热等，血清中可检测出多种自身抗体，本病为临床常见病多发病，晚期可以导致关节畸形及功能丧失，甚至致残。类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴，与中医古籍所记载的“历节病”“顽痹”“鹤膝风”等相似。近代老中医焦树德教授首先提出“尫痹”之名，取自《金匮要略》篇云：“诸肢节疼痛，肢体尫羸……”。作者有幸跟诊旷惠桃教授门诊学习，启发颇多，现整理总结其临床验案，介绍旷师临床诊治类风湿关节炎的理法方药特点。
1 病机责之正虚邪侵，痰浊瘀阻关节
旷师认为，类风湿关节炎其病因为“正虚，邪侵，痰浊瘀阻”3个方面。由于先天禀赋不足，或后天失养，劳损过度致气血亏虚，脏腑虚弱，阴阳失调曰正虚，加之尫痹病程长，肝肾渐亏，久病长期服用药物，损伤人体正气，使虚者更虚[1]。“四肢为诸阳之本”，手足处四肢之末，于关节枢转之处，气血趋弱，阳气愈虚，阳主温煦，故一旦阳气虚弱，其温暖与推动作用减弱，故见四肢末端及关节不温，易受外邪侵袭，寒湿痰瘀凝结于手足关节，而致关节疼痛肿胀、屈伸不利发为本病[2]。
“风寒湿三气杂合而为痹也”，风寒湿三气杂至曰邪实，《素问·痹论》曰“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，旷师临床强调风寒湿三邪在本病发病中的作用，认为外邪痹阻关节经络，经脉气血运行不畅，则肢节肿痛变形，根据邪气偏重不同，分着痹、痛痹、行痹、热痹等。类风湿关节炎患者的起病及加重均与外邪相关，旷师认为寒湿与本病关系尤重，由于当今不良生活习惯导致感受机体风寒湿机会增多：如春日湿冷、冬春阴冷时节女士仍着薄衣短裙；炎炎夏季，人们多贪凉露宿、空调低开，机体腠理疏松开合失度，致风寒湿乘机而入，引动内邪发为本病[3]。临床类风湿关节炎患者多见四肢不温或关节发凉，或是着凉后阴雨天症状加重，此寒湿是也。
类风湿关节炎病程日久，邪留日久，寒、湿、热热皆化津为痰，同时，气血运行不畅则瘀血内生。痰瘀形成，又阻滞经络，壅遏邪气，邪气相搏，经络气血闭阻，故痹病渐趋加重，而成气血肝肾不足，痰湿痹阻经络之证[4]。此外，若机体阳虚气弱，血行不畅，则易生瘀血，已有瘀血痰浊亦可致阳气更虚。痰瘀之邪凝聚于机体，聚而为肿，气血不通则关节肿痛；晨起关节屈伸不能，此为痰瘀阻滞局部关节经络，活动后气血流通，晨僵得以缓解；瘀痰阻滞过盛，便向近端蔓延，便会渐次致其他关节肿痛；而瘀痰久积不化，深入骨骸，则关节变形、僵直；最终寒湿痰瘀深侵入肝肾，骨质受损，关节变形，血不荣肝，筋乏淖泽，筋骨失养，渐成痉挛骨松，关节变形不得屈伸，终成废疾。
本病的病理可概括为正虚，邪侵，痰浊瘀阻三者相互影响，共同作用于机体，致关节疼痛、肿胀、沉重及游走性窜痛等一系列临床表现，还具有病程缠绵反复、关节变形、僵直蜷挛的特点。旷师认为临床治疗中应当步步顾及到阳虚痰瘀，方能切中本病的本质，与一般风湿寒痹不同。
2 注重温阳益气及辨证论治相结合
旷惠桃教授多年治疗各类风湿病临床经验丰富，逐渐形成“温养治痹”的学术观点，其治疗类风湿关节炎同时亦注重温养人体阳气，从而使风寒湿、痰瘀等阴邪祛而元气足，达到治疗的目的。《素问·至真要大论》明确指出：“寒者温之”。《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气。”养：摄养、保养，调养、调治是也。温养：泛指用温性药物补养正气的方法。痹者，《素问·逆调论篇》：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”旷师认为类风湿关节炎的各个阶段，不论其外在表现是寒象还是热象，其内在本质均与阳气的不足有关。在治疗的过程中根据其外在表现进行调养，或散寒祛湿，或清热利湿，或活血化瘀、或清热化痰，但必须抓住疾病及体质特点，在各个阶段均需注重温养阳气。治疗应使人体阳气旺盛，推动或化除阴邪，恢复经脉气血的通畅，从而达到改善症状、治疗目的。尫痹病临床表现多端，临证时要注意辨明标本缓急，分清寒热虚实，根据临床证型施治。尪痹早期，风寒湿痹阻于关节，治以开腠发汗，宣散肌表之邪，使阳郁得通，气血得行，痹痛得止；风湿阻滞经络或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，郁积化热，致湿热痹阻证，治以清热利湿，佐以温阳通络止痛；尪痹患者病程日久，邪留日久，痰瘀内生，治以益气活血，祛痰化瘀，使阳气足而经脉通；尪痹患者气血亏损，肢体肌肉失养，寒湿痹阻关节，“四肢酸痛”为痹，治以益气养血，温阳通痹；尪痹后期，传变及肝肾，耗损肾之阴阳，当培补肝肾，温养脏腑，煦绾百骸，补肝肾同时不忘攻邪。尪痹病属慢性病，温养治法应贯穿该病各期，此外还包括饮食起居锻炼等多方面，如饮食忌寒凉，多热身运动，适当活动疼痛关节，需御寒保暖，宜常用熏蒸热泡，同时进补温补药膳等，均能内扶正气，外散邪气，减少复发，保持关节功能。 3 善用经方，灵活化裁
《金匮要略》首先提出了“风湿病”的病名，而有关风湿病的论述见于“湿病”“血痹”“历节病”“虚劳病”“肾着”“痰饮病”等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，旷师常运用其理论指导临床辨证论治，临床获得良效，经验丰富。尫痹患者有关节冷痛，畏寒肢冷者，常用乌头汤、三附子汤、麻黄加术汤单方加减或联用时方，如加薏苡仁，取麻杏薏甘汤之意以加强除湿力量；伴汗出恶风，身重，小便不利者，合防己黄芪汤，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使風湿俱去；伴腰冷腹冷，大便稀溏者，取肾着病“腹重如带五千钱”，加用干姜苓术汤，温中健脾，散寒祛湿；寒湿侵入日久，有渐次化热之象，加薏苡仁、白芍、知母清热利湿养阴，含桂枝芍药知母汤之意；临床施治根据关节肿、痛、寒热等差异，灵活进行加减，加入祛风湿之品如羌活、威灵仙、伸筋草、桑枝、木瓜等，活血之品如桃仁、红花、鸡血藤、丹参等，虫蛇类药物如土鳖虫、全蝎、乌梢蛇、白僵蚕、蜈蚣、蕲蛇等。
旷师常用经验方养血通痹汤是由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地黄而成，本方养血通脉，温阳（经）散寒之力著，加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；治疗类风湿关节炎伴四肢酸痛、乏力纳差者，常用《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤温补脾胃，温建中阳，在此方基础上加用祛风湿、除痹痛药物，以祛邪同时温脾建中，邪去正安；伴虚劳腰痛，腰膝酸软者，旷师常用肾气丸、右归丸，在此基础上偏肾阳虚者，加附子、桂枝、肉苁蓉等，偏于阴虚者加生地黄、五味子、合二仙汤等；伴有畏寒肢冷少汗患者，旷师常加小剂量麻黄、桂枝使机体发汗，短期服用，取麻黄汤之麻桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，发汗祛湿，温经通络。
4 天人合一，综合治疗
《灵枢·刺节真邪》曰：“与天地相应，与四时相副，人参天地”，强调天人合一，天人相应，旷师认为类风湿关节炎的发生、发展、转归与自然环境和人体的体质情况密切相关，因此，临床治疗本病，须了解四时气候变化规律和不同自然环境的特点，顺应自然，保持人体与自然环境的协调统一，方能取得良效，不能固守一法一方，而应因时制宜，因地制宜，因人而异，具体分析，区别对待，用药均有所不同。夏天就不宜过用辛温药物，以防开泄太过，伤津耗气，而冬天则可着重温养阳气，秋季慎用祛风之品等。因患者的气血盈亏情况不同，治疗用药也应有所区别，尤是本病老人常见，用药注意扶正，慎重攻邪，中病即止，避免损伤机体正气。本病病程长，多伴关节变形，难治愈，旷师临床诊治患者同时注重其心理状态，运用心理暗示、情绪疏导、激励鼓励等减轻患者心理压力及消极悲观情绪，使病患心理健康，积极配合治疗，达到更好治疗效果。此外根据患者病情及关节疼痛肿胀程度，配合多种外治法，如针灸、蜂疗、理疗、熏蒸、按摩等方法结合治疗，关节肿痛关节屈伸不利患者，均嘱咐适当活动，锻炼关节功能，避免关节畸形。多种治法综合运用，不仅能大大提高临床疗效，还能缩短病程。
5 典型病案
某，女，58岁，于2015年12月12日就诊，多关节肿痛半年，患者半年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，伴活动不利，于外院就诊，诊断为“膝骨关节炎”，予以理疗及对症治疗症状无明显好转，后出现双手近端关节肿痛，伴晨僵，持续时间大于2 h，查类风湿因子升高，诊断为类风湿关节炎，予以甲氨蝶呤联合来氟米特抗风湿，及美洛昔康治疗，1个月后出现转氨酶升高，遂停服西药，坐轮椅来旷师门诊就诊，症见双膝、双手近端关节肿痛，呈梭状指，行走困难，双手不能握拳，晨僵，双膝、双手手指关节酸痛，乏力，无发热，纳可，二便调。舌淡红苔白腻，脉细弦。查RF 214 IU/mL，ESR 96 mm/h，CRP 39 mg/mL。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：尫痹，肝肾不足，湿滞痰阻证。方药予独步汤加味：黄芪15 g、当归10 g、川芎10 g、白芍15 g、独活10 g，桑寄生10 g、怀牛膝10 g、杜仲10 g、秦艽10 g、桂枝5 g、甘草5 g、黄柏10 g、苍术10 g、薏苡仁30 g、全蝎6 g、土鳖虫10 g。14剂，水煎服。正清风痛宁缓释片60 mg/次，2次/d，2015年12月26日复诊见关节疼痛减轻，双膝，双手手指肿大较前减轻，双膝关节仍有隐痛，乏力，纳可，二便调，舌淡红苔白，脉细涩。上方去黄柏、苍术、薏苡仁，加骨碎补10 g、巴戟天10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、白花蛇舌草15 g、14剂。2016年1月9日复诊双膝、手指关节肿消，疼痛明显减轻，双膝仍酸痛，向后弯曲时疼痛明显，起蹲稍有困难，双腕活动时乏力，拾物较困难，纳可，二便调。舌苔白，脉细涩。上方去仙茅、淫羊藿，加安痛藤15 g，30剂。2016年2月6日复诊关节疼痛明显减轻，上下蹲基本自如，可搀物行走，仍双膝酸痛，久行则酸痛，右手活动欠灵活，纳可，二便调，舌苔白，脉细弦。上方加乌梢蛇10 g，14剂。2016年2月20日复诊上症减轻，目下双手关节疼痛缓解，仍左膝仍酸痛乏力，上下蹲时明显，纳可，二便调，舌苔白，脉细涩。查ESR 16 mm/h，RF 46 IU/mL，CRP 6 mg/mL，予以经验方金刚八斤汤加味：萆薢、木瓜、怀牛膝、杜仲、肉苁蓉、天麻、附子、骨碎补、巴戟天、当归、枸杞子、苍术各10 g、菟丝子15 g、黄芪30 g、全蝎6 g，30剂。患者关节缓解，行走如常人，随访至今未复发。
按：该患者病程虽仅半年，接诊时患者面色恍白，语声低微，痛处肿大无发热，自觉关节酸痛，乏力明显，舌淡苔白腻，脉细，均为气血亏虚、肝肾不足之征，考虑既往使用攻伐之品机体正气已伤，结合舌脉，辨证为肝肾不足，湿滞痰阻证，治疗当以扶助正气为主，兼以祛邪，予以经验方独步汤加减，该方乃独活寄生汤加减而来，治疗风寒湿邪痹着日久，肝肾不足，气血两虚。本方以牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋，当归、白芍、川芎和营养血；《本草经疏》有“诸病血虚痉急”不宜用防风，故去之；患者经西药治疗，有肝功能损伤史，关节局部发冷不著，故去细辛，并以益气利水之黄芪易参苓，四物去滋腻之熟地黄，加虫类药物全蝎、土鳖虫搜风通络、逐瘀散结[5]，双膝关节肿大酸胀，苔白腻，合用四妙散清热利湿，通痹止痛。全方以祛风寒湿邪为主，辅以益气补肾之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。经治疗后病情逐步好转，关节肿痛减轻，原方去渗湿之品薏苡仁、苍术，加温阳补肾之淫羊藿、巴戟天，配合虫类药物祛痰通络，后期改金刚八斤汤补肾健骨，兼除湿化痰。此抓住肝肾亏虚本质，故治疗效果佳，此见病不治病而审证求因以治人也。
参考文献
[1]吴伊莹，颜学桔，王莘智.旷惠桃教授应用养血通痹汤临床经验介绍[J].湖南中医药杂志，2013，29（4）：29-31.
[2]孙钟海，毕媛媛，张霞，等.活动期类风湿性关节炎的病机探讨[J].天津中医药大学学报，2006，30（2）：228-229.
[3]旷惠桃，王莘智，周珂.论温养治痹[J].湖南中医药大学学报，2014，34（1）：3-5，18.
[4]旷惠桃.风湿病的分类及病因病机研究[J].湖南中医杂志，2002，18（2）：1-2.
[5]颜学桔，易钊旭，吴伊莹.旷惠桃教授分型论治难治性类风湿性关节炎经验[J].新中医，2013，45（5）：209-212.
（2016-04-26收稿 责任编辑：王明）