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【摘要】 目的 观察前牙桩核加烤瓷全冠美容修复的疗效，旨在提高前牙修复的美学效果。方法 选择52颗符合适应证的前牙残根残冠，对患牙实施完善彻底的根管治疗，然后进行患牙预备及桩核制作，后烤瓷全冠修复。结果 52颗桩核加烤瓷全冠修复患牙，经临床随访观察2年，除2颗于修复后3个月～1年发生脱落外，其他患牙牙龈健康无炎症，牙齿无松动及叩痛。Ⅹ线片示根尖、牙槽骨无明显吸收或病变。牙冠色泽自然逼真、美观、坚固、耐磨、牙龈刺激小、表面光滑易清洗、口感舒适、患者满意。结论 桩冠固位良好，美观舒适，支持与受力形式合理，避免牙槽骨吸收萎缩，是前牙残根残冠较为理想的修复方式。
【关键词】 前牙； 残根残冠； 桩核； 烤瓷全冠
临床上常见因外伤、龋病及其他原因导致的前牙残根残冠缺损，随着口腔修复技术及修复材料的不断改进，残根残冠在修复中的利用价值越来越高。采用桩核制作后烤瓷全冠修复，既可以恢复咀嚼，又可以恢复发音，明显提高美观和舒适程度，有助于改善生活质量。2008年10月～2010年10月，本院共收治43例52颗前牙残根残冠缺损，利用通过完善根管治疗后的残根残冠进行桩核加烤瓷全冠修复，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52颗前牙中，男32颗，女20颗，年龄20～52岁，平均36岁。上颌前牙43颗，下颌前牙9颗。口腔检查：牙周基本健康，无松动，残根至龈下不超过2 mm，X线片示牙根有足够的长度和根径，根尖周围及牙槽骨无明显吸收和病变，合龈距离小于3 mm。经完善根管治疗，X线片示根冠充填完整，观察2周均无症状。
1.2 治疗方法
1.2.1 根管治疗 去除龋坏组织，较硬的龋坏牙本质可适当保留，进入髓腔清理病变组织，测量根管长度，参照根尖X线片显示，选用合适牙钻，沿着根管走向，扩大根管，根管的工作长度是从切缘或牙尖到根尖止点进行测量，应该预备到根尖部的牙本质牙骨质界。
1.2.2 对牙龈覆盖残根的处理 行牙龈切除术，将牙龈修整成生理外形，既有利于菌斑控制，也有利于修复体的外形美观。
1.2.3 基牙预备 残根残冠缺损区锐利的尖嵴应去除，在冠核材料的根方留出1～2 mm的牙体组织以形成领圈结构，使修复体的边缘落在正常的牙体组织上。制备根桩深度至少等于牙冠长度，保留根尖3～5 mm的封闭，尽可能利用根管长度，使桩核向根部延长。桩的直径不超过根径1/3，桩径过粗会增加根折可能。
1.2.4 桩核的制作 铸造桩核具有良好的硬度，但弹性模量太大，易引起应力集中［1］。相比金属桩，纤维桩的弹性模量和牙本质相似，有利于保护患牙，强度比牙根稍弱，在受超负荷力时，桩比根先折断，给牙根留下了后继修复可能。陶瓷桩有良好的生物相溶性、耐腐蚀性，且透光性好，使生物体更加美观生动。因条件限制，笔者均采用铸造桩核。
1.2.5 烤瓷全冠修复 注意粘结时，龈下边缘密贴，不能有裂隙。根据使用不同粘接剂的要求粘结完成，调整咬合至修复体合适。
1.3 评定标准 成功：修复2～3年后，患者无自觉症状，金属烤瓷冠稳定，无松动，短冠及根壁无折裂，无瓷裂，色泽稳定逼真，龈缘健康无炎症，无牙龈发黑，无根尖炎性反应。患者自感舒适，功能良好，美观自然，近似天然牙。失败：牙龈明显发黑，出现牙周脓肿，咬颌痛，修复体松动或脱落。
2 结果
根据评定标准，桩核烤瓷全冠修复前牙观察2年，共52颗，随访48颗，其中有2颗烤瓷桩核在修复后3个月～1年发生了脱落，这2颗脱落烤瓷桩冠均发生在前牙缺损达龈缘处，且咬合过紧，成功46颗，成功率88%。
3 讨论
3.1 桩核冠铸造金属烤瓷冠的特点和优点 对于过短残冠，常采用的传统桩冠修复方法，要求切断残留的残冠，制备到根面，在修复体的固位、抗侧向扭转、龈缘保护等方面均存在着不同程度的不足。而采用桩核冠，保留了残留的残冠，利用插入根管内的金属桩和包绕短冠的金属基底冠，既有桩冠的特性，又有全冠的作用。主要有以下优点：（1）不需要残冠切断，更多的保存牙体组织。（2）增大修复体与基牙的接触面积，增加摩擦力和黏着力，增强固位作用。（3）短冠的颈缘预备，能获得全冠修复的边缘适合性，能更好的保护龈缘组织的健康。
3.2 完善的根管治疗是保留前牙龈下残根残冠的基础，是进行修复的前提［1］。同时，借助X线片了解根周情况，给出综合评价，选择合适的桩核冠系统是修复治疗的关键。
3.3 注意适应证的选择 牙体缺失龈上，且牙根有足够的长度，如为龈下缺损而牙周健康且可以通过龈切除术或牙槽嵴切除术暴露缺损根面，有足够的牙槽骨支持［2］。
3.4 桩核材料的选择 必须最大程度地和周围软硬组织结合，冠核材料的根方留出1～2 mm的领圈结构，使修复体边缘能落在正常牙体组织上。有研究报道，当牙体组织中等或重度缺损时应采用铸造桩核系统，其5年的成功率达到90.6%，而当残留牙体组织较多时可以采用纤维加强树脂桩。
3.5 基牙的制备 桩核烤瓷的修复效果很大程度上依赖于牙根情况，通常在根尖方应保留3～5 mm的牙胶封闭。根长至少相当于冠长，提供足够的固位，消除根管壁的到凹，但应保留更多的牙体组织，尤其唇侧应预备充分，这样才能有足够空间恢复牙体外形，保证瓷材料有足够的厚度以遮盖金属的透色。
3.6 失败分析 （1）适应证选择不严谨，牙冠虽缺失，但要求牙周健康，牙根要有足够的长度及足够牙槽骨的支持。（2）粘接时形成悬突或较大的裂隙，因粘接有溶解现象，较大裂隙易形成继发龋，悬突可导致牙周组织病变，最终导致修复失败。（3）修复体前伸作用的分布，若一侧根折至龈下较多，桩核的冠桩应尽量包绕残留的牙冠，以防受力较重时，牙根会在缺损区劈裂。（4）患者过度使用修复后的牙体，用力不当。综上所述，修复后患者应定期复诊，失败时要及时对症处理。
3.7 小结 笔者认为，铸造的桩核有足够的机械强度，与根管较适合，固位力强，根管口呈圆形式椭圆形，可以获得更好的嵌合固位作用，较好地对抗了侧向力和扭转力，是前牙大面积缺损修复的最佳方案。前牙缺损在龈缘处，咬合又过紧易脱落，与桩核根管内长度短，固位力差，咬合时易创伤烤瓷牙有关。这种前牙缺损不适合烤瓷桩核修复，但适合于前牙固定桥中间牙缺损的修复。
参 考 文 献
［1］ 马轩祥.口腔修复学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:203.
［2］ 魏银花,肖高.钛合金烤瓷全冠修复龈下残根残冠67例.临床军医杂志,2006,34（4）:485.
（收稿日期：2011-05-11）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 前牙； 残根残冠； 桩核； 烤瓷全冠
临床上常见因外伤、龋病及其他原因导致的前牙残根残冠缺损，随着口腔修复技术及修复材料的不断改进，残根残冠在修复中的利用价值越来越高。采用桩核制作后烤瓷全冠修复，既可以恢复咀嚼，又可以恢复发音，明显提高美观和舒适程度，有助于改善生活质量。2008年10月～2010年10月，本院共收治43例52颗前牙残根残冠缺损，利用通过完善根管治疗后的残根残冠进行桩核加烤瓷全冠修复，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52颗前牙中，男32颗，女20颗，年龄20～52岁，平均36岁。上颌前牙43颗，下颌前牙9颗。口腔检查：牙周基本健康，无松动，残根至龈下不超过2 mm，X线片示牙根有足够的长度和根径，根尖周围及牙槽骨无明显吸收和病变，合龈距离小于3 mm。经完善根管治疗，X线片示根冠充填完整，观察2周均无症状。
1.2 治疗方法
1.2.1 根管治疗 去除龋坏组织，较硬的龋坏牙本质可适当保留，进入髓腔清理病变组织，测量根管长度，参照根尖X线片显示，选用合适牙钻，沿着根管走向，扩大根管，根管的工作长度是从切缘或牙尖到根尖止点进行测量，应该预备到根尖部的牙本质牙骨质界。
1.2.2 对牙龈覆盖残根的处理 行牙龈切除术，将牙龈修整成生理外形，既有利于菌斑控制，也有利于修复体的外形美观。
1.2.3 基牙预备 残根残冠缺损区锐利的尖嵴应去除，在冠核材料的根方留出1～2 mm的牙体组织以形成领圈结构，使修复体的边缘落在正常的牙体组织上。制备根桩深度至少等于牙冠长度，保留根尖3～5 mm的封闭，尽可能利用根管长度，使桩核向根部延长。桩的直径不超过根径1/3，桩径过粗会增加根折可能。
1.2.4 桩核的制作 铸造桩核具有良好的硬度，但弹性模量太大，易引起应力集中［1］。相比金属桩，纤维桩的弹性模量和牙本质相似，有利于保护患牙，强度比牙根稍弱，在受超负荷力时，桩比根先折断，给牙根留下了后继修复可能。陶瓷桩有良好的生物相溶性、耐腐蚀性，且透光性好，使生物体更加美观生动。因条件限制，笔者均采用铸造桩核。
1.2.5 烤瓷全冠修复 注意粘结时，龈下边缘密贴，不能有裂隙。根据使用不同粘接剂的要求粘结完成，调整咬合至修复体合适。
1.3 评定标准 成功：修复2～3年后，患者无自觉症状，金属烤瓷冠稳定，无松动，短冠及根壁无折裂，无瓷裂，色泽稳定逼真，龈缘健康无炎症，无牙龈发黑，无根尖炎性反应。患者自感舒适，功能良好，美观自然，近似天然牙。失败：牙龈明显发黑，出现牙周脓肿，咬颌痛，修复体松动或脱落。
2 结果
根据评定标准，桩核烤瓷全冠修复前牙观察2年，共52颗，随访48颗，其中有2颗烤瓷桩核在修复后3个月～1年发生了脱落，这2颗脱落烤瓷桩冠均发生在前牙缺损达龈缘处，且咬合过紧，成功46颗，成功率88%。
3 讨论
3.1 桩核冠铸造金属烤瓷冠的特点和优点 对于过短残冠，常采用的传统桩冠修复方法，要求切断残留的残冠，制备到根面，在修复体的固位、抗侧向扭转、龈缘保护等方面均存在着不同程度的不足。而采用桩核冠，保留了残留的残冠，利用插入根管内的金属桩和包绕短冠的金属基底冠，既有桩冠的特性，又有全冠的作用。主要有以下优点：（1）不需要残冠切断，更多的保存牙体组织。（2）增大修复体与基牙的接触面积，增加摩擦力和黏着力，增强固位作用。（3）短冠的颈缘预备，能获得全冠修复的边缘适合性，能更好的保护龈缘组织的健康。
3.2 完善的根管治疗是保留前牙龈下残根残冠的基础，是进行修复的前提［1］。同时，借助X线片了解根周情况，给出综合评价，选择合适的桩核冠系统是修复治疗的关键。
3.3 注意适应证的选择 牙体缺失龈上，且牙根有足够的长度，如为龈下缺损而牙周健康且可以通过龈切除术或牙槽嵴切除术暴露缺损根面，有足够的牙槽骨支持［2］。
3.4 桩核材料的选择 必须最大程度地和周围软硬组织结合，冠核材料的根方留出1～2 mm的领圈结构，使修复体边缘能落在正常牙体组织上。有研究报道，当牙体组织中等或重度缺损时应采用铸造桩核系统，其5年的成功率达到90.6%，而当残留牙体组织较多时可以采用纤维加强树脂桩。
3.5 基牙的制备 桩核烤瓷的修复效果很大程度上依赖于牙根情况，通常在根尖方应保留3～5 mm的牙胶封闭。根长至少相当于冠长，提供足够的固位，消除根管壁的到凹，但应保留更多的牙体组织，尤其唇侧应预备充分，这样才能有足够空间恢复牙体外形，保证瓷材料有足够的厚度以遮盖金属的透色。
3.6 失败分析 （1）适应证选择不严谨，牙冠虽缺失，但要求牙周健康，牙根要有足够的长度及足够牙槽骨的支持。（2）粘接时形成悬突或较大的裂隙，因粘接有溶解现象，较大裂隙易形成继发龋，悬突可导致牙周组织病变，最终导致修复失败。（3）修复体前伸作用的分布，若一侧根折至龈下较多，桩核的冠桩应尽量包绕残留的牙冠，以防受力较重时，牙根会在缺损区劈裂。（4）患者过度使用修复后的牙体，用力不当。综上所述，修复后患者应定期复诊，失败时要及时对症处理。
3.7 小结 笔者认为，铸造的桩核有足够的机械强度，与根管较适合，固位力强，根管口呈圆形式椭圆形，可以获得更好的嵌合固位作用，较好地对抗了侧向力和扭转力，是前牙大面积缺损修复的最佳方案。前牙缺损在龈缘处，咬合又过紧易脱落，与桩核根管内长度短，固位力差，咬合时易创伤烤瓷牙有关。这种前牙缺损不适合烤瓷桩核修复，但适合于前牙固定桥中间牙缺损的修复。
参 考 文 献
［1］ 马轩祥.口腔修复学.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:203.
［2］ 魏银花,肖高.钛合金烤瓷全冠修复龈下残根残冠67例.临床军医杂志,2006,34（4）:485.
（收稿日期：2011-05-11）
（本文编辑：郎威）