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【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的 探讨防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定微创治疗股骨粗隆间骨折的治疗方法及临床疗效。方法 回顾分析我科在C臂透视下闭合复位PFNA内固定微创治疗的股骨粗隆间骨折病例。结果 所有病例均随访6～18个月，平均12个月，骨折愈合时间8～20周，按董氏分级评定标准， 髋关节功能恢复优良率达94%，疗效满意。结论 闭合复位PFNA内固定微创治疗股骨粗隆间骨折疗效确切，操作方便，损伤小，出血少，内固定牢固， 有利于术患者后早期功能锻炼，预防长期卧床导致的各种并发症。
【关键词】股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；微创
股骨粗隆间骨折是骨科临床常见的创伤，以老年骨质疏松患者居多，以往一般采用非手术的保守治疗方法，但非手术治疗时患者会长时间卧床，引发压疮、肌肉萎缩，形成血栓，致残率高，预后不良[1]。随着内固定材料及手术方法的改进， 以及围手术期诊治水平的提高，现在绝大多数学者已趋向手术治疗。我科自2012年3月～2014年6月，采用闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折36例， 疗效满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男性15例，女性21例，年龄48～89岁，平均63岁。致伤原因：车祸伤6例，摔伤30例。Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ 型6例，Ⅲ 型14例，Ⅳ型11例， 均為闭合性骨折。
1.2 手术方法
术前常规行胫骨结节骨牵引，对患者进行系统的全面检查和评估。伤后2～7d进行手术治疗。患者均采用气管插管全麻，平卧于手术床上，健侧截石位（利于术中C臂X线机照股骨颈侧位）。C臂X线机监视下持续纵向牵引复位，恢复颈干角。内收患肢10°～ 15°， 然后持续纵向牵引。于大粗隆顶点近端约3cm处向近端作长约3～5cm的手术侧切口，大粗隆顶点处开孔，插入导针。C臂X线机正、侧位透视确定导针在髓腔内后，套筒保护下扩髓，沿导针插入主钉。取出导针后，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，C臂X线机侧位透视确定导针在股骨颈中央后，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片。最后通过瞄准器置入远端固定螺钉。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗3天，应用达肝素钠预防深静脉血栓治疗2周。术后第1天，指导患者行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼，并指导患者在床上屈伸患髋、膝、踝关节。术后1周患者可坐在床边行功能锻炼，术后2周下地做患肢无负重走动，每月摄X线片复查一次， 并指导患者进行正确的功能锻炼，直至骨折基本愈合后完全负重。
2 结果
36例患者均无皮肤坏死、感染，手术切口均一期愈合。无褥疮、肺部感染等并发症发生。6～18个月，平均12个月，骨折愈合时间8～20周，按董氏分级评定标准，本组患者髋关节功能优31例，良3例，可2 例，关节功能优良率髋关节功能恢复优良率达94%，疗效满意。
3 讨论
3.1 PFNA的特点
PFNA（Proximal Femoral Nail Anti-ratation Blade）是新改进的 PFN 系统， 既保留了了原 PFN 的优点，又在具体设计上有所创新，使内固定更有效、操作更简单。相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的螺钉固定。未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，同时又具有理想的锚合力。尤其对于骨质疏松严重的患者，不易松动退出。PFNA的主钉设计为空心，只需一小切口，即可使导针进入髓腔，顺利置入主钉。此外，主钉具有 6°外偏角，近端外展了6度，更方便主钉从大转子顶端插入，进入髓腔。因此， PFNA操作更简单，创伤更小，更符合微创原则。
3.2 PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的优势
近年来的研究表明，股骨粗隆间骨折与骨质疏松性密切相关。随着人口老龄化社会的到来，目前对于老年股骨粗隆间骨折已如无手术禁忌症，均可采用手术治疗，以减少卧床并发症和死亡率，达到最大限度的功能恢复。目前常用的手术内固定方法有DHS（动力髋螺钉钢板）、LPFP（股骨近端外侧锁定钢板）等髓外固定系统，PFNA（股骨近端防旋髓内钉系统）等髓内固定系统。从生物力学角度来说，髓内钉是最合适的内固定材料[2]。而PFNA作为髓内固定系统力臂短，力矩小，髓内中心固定，其独特的螺旋刀片设计置入股骨颈时能均匀压实股骨颈内松质骨，减少骨量丢失，稳定固定效果，减少了内固定物松动退出等内固定失败的可能，和其他手术方法比具有较为显著的优越性。余建文等认为使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，行骨折闭合牵引复位或辅助小切口切开复位手术切口短，出血量少，手术时间短，创伤小，恢复快，极大增加了治疗及手术安全性，属于微创手术，符合现代外科微创化治疗观点[3]。邱伟洪等，对比观察178例股骨粗隆间骨折患者，认为PFNA治疗股骨粗隆间骨折相对于锁定钢板来说，住院时间、切口长度、并发症发生率、手术出血量及恢复情况等方面均有明显的优势[4]。
3.3 手术体会
我们通过对36例股骨粗隆间骨折患者的微创手术治疗，主要的体会有：①术前仔细阅读并分析患者X线片，并了解患者全身情况，以便术中选用合适的主钉，术前、术后对患者进行有针对性的治疗。②体位及骨折端的复位。患者仰卧于牵引床上，健侧腿截石位，患侧稍抬高，内旋内收15°。在透视下恢复颈干角，是手术的关键，应尽可能使骨折复位满意， 这是决定手术顺利与否及术后效果的关键。对于闭合复位不满意或不稳定骨折可行小切口切开辅助复位，要求不稳定骨折块复位后间隙要<4mm[5]。过度追求解剖复位导致手术时间延长，PFNA 的设计讲究微创，只需恢复正常的颈干角和前倾角即可，不必强求周围骨碎块的解剖复位[6]。③螺旋刀片定位针应在股骨颈内下1/3的位置，打入定位针后，一定要透侧位，看是否穿出股骨颈外。④螺旋刀片尖部距股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm是最为理想的状态，但往往不易把握，术中要在透视下正、侧位确认，并活动髋关节，防止螺旋刀片过长。
参考文献
[1]刘 云，陈爱琴，梁明娟.LPFP、DHS与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的研究[J].实用医学杂志，2012，28（24）：4110.
[2]黄永丰，黄立新，蒋定华等.股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折47例临床疗效分析.中国医药导报，2012，9（10）：35-36.
[3]余建文，李健华，杨挺等. PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折42例.当代医学，2012，18（32）：95-96
[4]邱伟洪，邝乃保，梁家坤等. PFNA与股骨近端锁定板治疗老年股骨粗隆间骨折的比较. 吉林医学，2015，36（2）：268-269.
[5]姜保国等.股骨转子间骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科志，2011，2（13）：148-150.
[6]王汉，庞士龙，齐国柱等.老年股骨粗隆间骨折PFNA治疗体会.吉林医学，2015，36（3）：502-503.
【摘要】目的 探讨防旋股骨近端髓内钉（PFNA）内固定微创治疗股骨粗隆间骨折的治疗方法及临床疗效。方法 回顾分析我科在C臂透视下闭合复位PFNA内固定微创治疗的股骨粗隆间骨折病例。结果 所有病例均随访6～18个月，平均12个月，骨折愈合时间8～20周，按董氏分级评定标准， 髋关节功能恢复优良率达94%，疗效满意。结论 闭合复位PFNA内固定微创治疗股骨粗隆间骨折疗效确切，操作方便，损伤小，出血少，内固定牢固， 有利于术患者后早期功能锻炼，预防长期卧床导致的各种并发症。
【关键词】股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；微创
股骨粗隆间骨折是骨科临床常见的创伤，以老年骨质疏松患者居多，以往一般采用非手术的保守治疗方法，但非手术治疗时患者会长时间卧床，引发压疮、肌肉萎缩，形成血栓，致残率高，预后不良[1]。随着内固定材料及手术方法的改进， 以及围手术期诊治水平的提高，现在绝大多数学者已趋向手术治疗。我科自2012年3月～2014年6月，采用闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折36例， 疗效满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男性15例，女性21例，年龄48～89岁，平均63岁。致伤原因：车祸伤6例，摔伤30例。Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ 型6例，Ⅲ 型14例，Ⅳ型11例， 均為闭合性骨折。
1.2 手术方法
术前常规行胫骨结节骨牵引，对患者进行系统的全面检查和评估。伤后2～7d进行手术治疗。患者均采用气管插管全麻，平卧于手术床上，健侧截石位（利于术中C臂X线机照股骨颈侧位）。C臂X线机监视下持续纵向牵引复位，恢复颈干角。内收患肢10°～ 15°， 然后持续纵向牵引。于大粗隆顶点近端约3cm处向近端作长约3～5cm的手术侧切口，大粗隆顶点处开孔，插入导针。C臂X线机正、侧位透视确定导针在髓腔内后，套筒保护下扩髓，沿导针插入主钉。取出导针后，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，C臂X线机侧位透视确定导针在股骨颈中央后，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片。最后通过瞄准器置入远端固定螺钉。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗3天，应用达肝素钠预防深静脉血栓治疗2周。术后第1天，指导患者行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼，并指导患者在床上屈伸患髋、膝、踝关节。术后1周患者可坐在床边行功能锻炼，术后2周下地做患肢无负重走动，每月摄X线片复查一次， 并指导患者进行正确的功能锻炼，直至骨折基本愈合后完全负重。
2 结果
36例患者均无皮肤坏死、感染，手术切口均一期愈合。无褥疮、肺部感染等并发症发生。6～18个月，平均12个月，骨折愈合时间8～20周，按董氏分级评定标准，本组患者髋关节功能优31例，良3例，可2 例，关节功能优良率髋关节功能恢复优良率达94%，疗效满意。
3 讨论
3.1 PFNA的特点
PFNA（Proximal Femoral Nail Anti-ratation Blade）是新改进的 PFN 系统， 既保留了了原 PFN 的优点，又在具体设计上有所创新，使内固定更有效、操作更简单。相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的螺钉固定。未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，同时又具有理想的锚合力。尤其对于骨质疏松严重的患者，不易松动退出。PFNA的主钉设计为空心，只需一小切口，即可使导针进入髓腔，顺利置入主钉。此外，主钉具有 6°外偏角，近端外展了6度，更方便主钉从大转子顶端插入，进入髓腔。因此， PFNA操作更简单，创伤更小，更符合微创原则。
3.2 PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的优势
近年来的研究表明，股骨粗隆间骨折与骨质疏松性密切相关。随着人口老龄化社会的到来，目前对于老年股骨粗隆间骨折已如无手术禁忌症，均可采用手术治疗，以减少卧床并发症和死亡率，达到最大限度的功能恢复。目前常用的手术内固定方法有DHS（动力髋螺钉钢板）、LPFP（股骨近端外侧锁定钢板）等髓外固定系统，PFNA（股骨近端防旋髓内钉系统）等髓内固定系统。从生物力学角度来说，髓内钉是最合适的内固定材料[2]。而PFNA作为髓内固定系统力臂短，力矩小，髓内中心固定，其独特的螺旋刀片设计置入股骨颈时能均匀压实股骨颈内松质骨，减少骨量丢失，稳定固定效果，减少了内固定物松动退出等内固定失败的可能，和其他手术方法比具有较为显著的优越性。余建文等认为使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，行骨折闭合牵引复位或辅助小切口切开复位手术切口短，出血量少，手术时间短，创伤小，恢复快，极大增加了治疗及手术安全性，属于微创手术，符合现代外科微创化治疗观点[3]。邱伟洪等，对比观察178例股骨粗隆间骨折患者，认为PFNA治疗股骨粗隆间骨折相对于锁定钢板来说，住院时间、切口长度、并发症发生率、手术出血量及恢复情况等方面均有明显的优势[4]。
3.3 手术体会
我们通过对36例股骨粗隆间骨折患者的微创手术治疗，主要的体会有：①术前仔细阅读并分析患者X线片，并了解患者全身情况，以便术中选用合适的主钉，术前、术后对患者进行有针对性的治疗。②体位及骨折端的复位。患者仰卧于牵引床上，健侧腿截石位，患侧稍抬高，内旋内收15°。在透视下恢复颈干角，是手术的关键，应尽可能使骨折复位满意， 这是决定手术顺利与否及术后效果的关键。对于闭合复位不满意或不稳定骨折可行小切口切开辅助复位，要求不稳定骨折块复位后间隙要<4mm[5]。过度追求解剖复位导致手术时间延长，PFNA 的设计讲究微创，只需恢复正常的颈干角和前倾角即可，不必强求周围骨碎块的解剖复位[6]。③螺旋刀片定位针应在股骨颈内下1/3的位置，打入定位针后，一定要透侧位，看是否穿出股骨颈外。④螺旋刀片尖部距股骨头软骨下骨0.5～1.0 cm是最为理想的状态，但往往不易把握，术中要在透视下正、侧位确认，并活动髋关节，防止螺旋刀片过长。
参考文献
[1]刘 云，陈爱琴，梁明娟.LPFP、DHS与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的研究[J].实用医学杂志，2012，28（24）：4110.
[2]黄永丰，黄立新，蒋定华等.股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折47例临床疗效分析.中国医药导报，2012，9（10）：35-36.
[3]余建文，李健华，杨挺等. PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折42例.当代医学，2012，18（32）：95-96
[4]邱伟洪，邝乃保，梁家坤等. PFNA与股骨近端锁定板治疗老年股骨粗隆间骨折的比较. 吉林医学，2015，36（2）：268-269.
[5]姜保国等.股骨转子间骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科志，2011，2（13）：148-150.
[6]王汉，庞士龙，齐国柱等.老年股骨粗隆间骨折PFNA治疗体会.吉林医学，2015，36（3）：502-503.