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【摘要】目的:研究重度有机磷中毒患者抢救中的留置胃管反复洗胃的临床疗效。方法:观察组23例重度有机磷农药中毒患者，采用留置胃管反复洗胃为治疗方案；与采用传统方法单次洗胃加血液净化（血液透析+血液灌流）的临床疗效。治疗的结果与对照组25例进行比较。结果:观察组22例治愈，1例死亡，死亡率4.5%；对照组死亡5例，死亡率20%；观察组治愈率显着提高（Ｐ＜0.05 ）；结论:有机磷中毒患者留置胃管反复洗胃的临床疗效治愈率高，且预后良好，严重并发症发生率低。
【关键词】留置胃管；反复洗胃；重度；有机磷农药中毒；预后
重度有机磷农药中毒患者的阿托品用法与用量，各家报道不一，总量从数百毫克至上万毫克不等，阿托品中毒比较常见，可以说对于有机磷农药的中毒预后难度显著增加，而我院在2008年6月到2011年3月的这段时间，已经开始采用反复洗胃方案，这个方案抢救成功率高，而且对于治疗重度有机磷农药中毒患者的副作用小，经过临床观察后发现效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：将患者按照资料的先后随机分为两组，2008年6月—2011年3月收治的观察组中22例患者，采用留置胃管反复洗胃方法进行治疗。2004年6月—2008年5月还采用单次洗胃加血液净化（血液透析+血液灌流）的为治疗对照组。两组病例均为口服中毒，中毒前均无心、肺、肝、肾、脑等脏器疾病史。两组病例在年龄、性别、服用农药种类和数量，中毒程度方面差异无显著性（P >0.05）,具有可比性。
1.2诊断与分级标准:所有病例均符合诊断标准及分级标准[1]。
1.3治疗方法
1.3.1观察组：重度急性有机磷农药中毒患者首次洗胃后留置硅胶胃管72h,每1h重复洗胃一次,洗胃量0.5L,洗胃液为0.9%NS，初次洗胃液为温开水，平均用量为3—5万毫升。清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有人[7]插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英[8]则在插入胃管5~7 cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。
1.3.2对照组：只在过程中洗胃一次，阿托品首次剂量静脉注射，延长给药时间，并立即安排血液凈化治疗2.5h，直至中毒症状消失，全血胆碱酯酶恢复至正常低值的60%。
1.3.3共同的基础治疗方法：早期、足量、重复使用氯磷定：用法：立即0.1-0.2克肌肉注射后，2克加入500毫升溶液中静脉滴注，速度30滴/分。此后每4小时肌肉注射1--1.5克，第一个24小时总量9—12克，以后每24小时6—9克。直至中毒症状消失，全血胆碱脂酶恢复至正常低值的60%。彻底洗胃和清洁皮肤[2]；中、重度昏迷患者、呼吸衰竭者先行气管插管后洗胃，必要时机械通气。以及其它补液，对症支持治疗方法。
1.4疗效标准：显效：患者中毒症状消失、全血胆碱脂酶恢复正常低值的60%以上、停药观察12小时病情无反复；有效：中毒症状消失、各项指标均恢复正常，但是观察发现仍有一些症状未有消失；无效：中毒症状没有消失、各项指标均居高不下；死亡：在抢救中死亡病例。
1.5统计学处理：计量资料以均数±标准差（ ± S）表示，计数资料以率表示。均数间比较采用ｔ检验，率的比较采用x2 检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1阿托品总用量:观察组最小总用量495毫克,最大用总量6876毫克,平均为2645±125.5毫克。与对照组（最小总用量295毫克,最大用总量2876毫克）相比,有显着性差异(P < 0.01)。
2.2预后:观察组死亡1例,对照组死亡5例,死亡率20%,组间差异显着(P < 0.05)。
2.3对照组阿托品中毒发生率、反跳发生率、中间综合症发生率较观察组明显升高，组间差异显着（P < 0.01和 P < 0.05）。且发生反跳和中间综合症的8例，死亡6例是呼吸衰竭，3例有显著低蛋白血症。
3讨论
重度有机磷农药中毒在经济欠发达地区较常见，我院收治的重度有机磷农药中毒患者抢救成功率不断提高，主要得益于ICU的呼吸支持、大剂量使用阿托品以达到全身阿托品化。血液净化未显示出明显的优越性，可能与以往阿托品使用剂量偏小及呼吸支持不足有关[3]。
患者中毒征象明显好转，意识清楚，突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反跳”。其发生主要和有机磷农药的“肝肠循环”有关。使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生。究其原因，主要在于：（1）延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除；（2）阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸[4]。保留胃管反复洗胃,能有效地减少有机磷的重吸收,防止出现反跳及中间综合征,从而提高救治成功率。
参考文献
[1]孙佳兴，主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准 [M] .第二版.北京：人民军医出版社，1998，1472
[2]杨宝峰，主编.药理学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2003，77-79
[3]邱泽武，赵德禄，黄韶清，等.大剂量阿托品对氧化乐果中毒大鼠膈肌功能的影响[J].中华内科杂志，2001，40（3）：187—189
[4]邱泽武，田英平，牛文凯，等.农药中毒诊治中42例阿托品中毒致呼吸肌麻痹的分析[J].中国急救医学，2005，25（3）：183—185.
【关键词】留置胃管；反复洗胃；重度；有机磷农药中毒；预后
重度有机磷农药中毒患者的阿托品用法与用量，各家报道不一，总量从数百毫克至上万毫克不等，阿托品中毒比较常见，可以说对于有机磷农药的中毒预后难度显著增加，而我院在2008年6月到2011年3月的这段时间，已经开始采用反复洗胃方案，这个方案抢救成功率高，而且对于治疗重度有机磷农药中毒患者的副作用小，经过临床观察后发现效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：将患者按照资料的先后随机分为两组，2008年6月—2011年3月收治的观察组中22例患者，采用留置胃管反复洗胃方法进行治疗。2004年6月—2008年5月还采用单次洗胃加血液净化（血液透析+血液灌流）的为治疗对照组。两组病例均为口服中毒，中毒前均无心、肺、肝、肾、脑等脏器疾病史。两组病例在年龄、性别、服用农药种类和数量，中毒程度方面差异无显著性（P >0.05）,具有可比性。
1.2诊断与分级标准:所有病例均符合诊断标准及分级标准[1]。
1.3治疗方法
1.3.1观察组：重度急性有机磷农药中毒患者首次洗胃后留置硅胶胃管72h,每1h重复洗胃一次,洗胃量0.5L,洗胃液为0.9%NS，初次洗胃液为温开水，平均用量为3—5万毫升。清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有人[7]插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英[8]则在插入胃管5~7 cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。
1.3.2对照组：只在过程中洗胃一次，阿托品首次剂量静脉注射，延长给药时间，并立即安排血液凈化治疗2.5h，直至中毒症状消失，全血胆碱酯酶恢复至正常低值的60%。
1.3.3共同的基础治疗方法：早期、足量、重复使用氯磷定：用法：立即0.1-0.2克肌肉注射后，2克加入500毫升溶液中静脉滴注，速度30滴/分。此后每4小时肌肉注射1--1.5克，第一个24小时总量9—12克，以后每24小时6—9克。直至中毒症状消失，全血胆碱脂酶恢复至正常低值的60%。彻底洗胃和清洁皮肤[2]；中、重度昏迷患者、呼吸衰竭者先行气管插管后洗胃，必要时机械通气。以及其它补液，对症支持治疗方法。
1.4疗效标准：显效：患者中毒症状消失、全血胆碱脂酶恢复正常低值的60%以上、停药观察12小时病情无反复；有效：中毒症状消失、各项指标均恢复正常，但是观察发现仍有一些症状未有消失；无效：中毒症状没有消失、各项指标均居高不下；死亡：在抢救中死亡病例。
1.5统计学处理：计量资料以均数±标准差（ ± S）表示，计数资料以率表示。均数间比较采用ｔ检验，率的比较采用x2 检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1阿托品总用量:观察组最小总用量495毫克,最大用总量6876毫克,平均为2645±125.5毫克。与对照组（最小总用量295毫克,最大用总量2876毫克）相比,有显着性差异(P < 0.01)。
2.2预后:观察组死亡1例,对照组死亡5例,死亡率20%,组间差异显着(P < 0.05)。
2.3对照组阿托品中毒发生率、反跳发生率、中间综合症发生率较观察组明显升高，组间差异显着（P < 0.01和 P < 0.05）。且发生反跳和中间综合症的8例，死亡6例是呼吸衰竭，3例有显著低蛋白血症。
3讨论
重度有机磷农药中毒在经济欠发达地区较常见，我院收治的重度有机磷农药中毒患者抢救成功率不断提高，主要得益于ICU的呼吸支持、大剂量使用阿托品以达到全身阿托品化。血液净化未显示出明显的优越性，可能与以往阿托品使用剂量偏小及呼吸支持不足有关[3]。
患者中毒征象明显好转，意识清楚，突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反跳”。其发生主要和有机磷农药的“肝肠循环”有关。使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生。究其原因，主要在于：（1）延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除；（2）阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸[4]。保留胃管反复洗胃,能有效地减少有机磷的重吸收,防止出现反跳及中间综合征,从而提高救治成功率。
参考文献
[1]孙佳兴，主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准 [M] .第二版.北京：人民军医出版社，1998，1472
[2]杨宝峰，主编.药理学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2003，77-79
[3]邱泽武，赵德禄，黄韶清，等.大剂量阿托品对氧化乐果中毒大鼠膈肌功能的影响[J].中华内科杂志，2001，40（3）：187—189
[4]邱泽武，田英平，牛文凯，等.农药中毒诊治中42例阿托品中毒致呼吸肌麻痹的分析[J].中国急救医学，2005，25（3）：183—185.