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[摘要] 目的 分析筆者所在医院就诊的1例小肠神经内分泌癌患者的诊治。以探讨小肠神经内分泌癌的综合治疗。 方法 对1例18岁女性患者采取DP（多西他赛+顺铂）方案行全身化疗，但因肿瘤大小未见明显缩小，故改用同步放化疗（EP方案）+生长抑素类药物（奥曲肽）治疗。 结果 接受8周期的治疗后肿瘤明显缩小，疗效近CR，并在之后6个月内未见肿瘤复发或转移。 结论 结果表明，同步放化疗联合生长抑素类药物可有效抑制不典型类癌的生长。
[关键词] 神经内分泌肿瘤；不典型类癌；联合治疗；小肠类癌
[中图分类号] R735.3+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）01- 163-02
不典型类癌属于神经经分泌肿瘤，其中原发性小肠不典型类癌较为罕见，它具有侵袭性特征，包括浸润性生长和转移。本研究将笔者所在医院诊治的小肠神经内分泌癌1例报道如下。
1 临床资料
患者，女，18岁，因下腹疼痛不适及腹胀而入院。既往否认有消化系统疾病及妇科系统疾病。体格检查：下腹部可触及巨大包块。盆腔CT 示盆腔内可见巨大实性结节，侵犯周围小肠（见图2a、b），未发现区域淋巴结或远处转移。WBC：7.6×109/L，参考范围：（4～10）×109；RBC：4.2×1012/L，参考范围（3.5～5.5）×1012；HGB：113 g/L，参考范围：110～160 g/L；血细胞比值45.4%，参考范围：36%～50%；血清肿瘤标志物（CEA、CA-125、CA19-9、AFP、β-HCG）值均在正常范围之内。其他实验室检查如尿素氮、肌酐、白蛋白、肝的各种转氨酶水平均在正常范围。剖腹探查术中见直径超过10 cm小肠肿瘤，与子宫、膀胱与直肠分界不清，故未能行肿瘤根治术，只取小部分肿瘤组织进行病理活检。小肠肿瘤免疫组化示中分化小肠神经内分泌癌，神经元特意烯醇化酶、嗜铬粒蛋白A、突触蛋白Ⅰ均阳性。
最初，此患者曾接受用于小细胞肺癌的化疗方案：多西他赛（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20020543）75 mg/m2+顺铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，H0040813）方案80 mg/m2治疗1个周期，但肿瘤大小未见明显缩小，故改行同步放化疗（EP方案）+生长抑素类药物（奥曲肽）治疗。给药剂量如下：依托泊苷（四川升和药业股份有限公司，H20045483）100 mg/m2，2 h内静点，顺铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20040813）80 mg/m2，2 h内静点，奥曲肽0.3 mg，8 h内静点），该疗法以3个星期为1个周期，并持续给予8个周期治疗，同时患者接受同步放疗，剂量50 Gy。接受最后治疗后复查盆腔CT示肿瘤几乎完全消失（见图2c、d），并在6个月后复查时未见肿瘤复发及转移。
2 讨论
小肠神经内分泌癌（NET）是来源于小肠APUD系肿瘤[1]。根据分化程度，NET可分为四个类型，典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌和小细胞癌[2]。诊断NET依赖于免疫组织学分析，如神经元特异烯醇化酶、嗜铬粒蛋白A、突触蛋白Ⅰ。临床上消化系统NET早期无特异性表现，通常表现以呕吐、腹胀、腹痛及肠梗阻为主。由于临床症状不典型，消化系统NET常常需要与其他消化系统疾病鉴别。
大部分小肠神经内分泌瘤是类癌。小肠类癌是比较罕见的疾病，在所有恶性肿瘤当中所占比率少于0.1%[3-4]。虽
然类癌预后优于小细胞癌，但是在临床上也显示出侵袭性特点，例如：浸润性生长和远处转移[5]。手术治疗是消化系统NET治疗首选方法，尽管化疗和放疗作为辅助治疗常用于类癌，但是疗效是有限的[6]。到目前为止，类癌没有统一的最佳治疗方案，既往曾有报道生长抑制类似物可对NET有一定的疗效[7]。大部分消化系统类癌是无功能的，很少伴有类癌综合征。许多证据表明如果NET伴有类癌综合征表现往往提示有肝、肺转移[8-9]。如果发现肝转移，可选择手术、经导管动脉内化疗栓塞、肝移植等治疗方法[9-10]。
在此病例，该患者起初接受小细胞肺癌的化疗方案，但没有获得满意的疗效。然而，同步放化疗联合奥曲肽治疗时，肿块明显缩小。虽然既往报道当中化疗或放疗对类癌的疗效非常有限，但是此病例，同步放化疗联合奥曲肽在小肠类癌患者中取得了显著疗效。这表明联合治疗优于单纯化疗。此外，在这病例中奥曲肽的联合应用，也是进一步提高疗效的因素之一。
类癌具有神经内分泌肿瘤及恶性肿瘤的生物学特性。虽然手术是治疗类癌的首选方法，但是在不能手术切除情况下，联合治疗也能达到满意的疗效。
[参考文献]
[1] Chetty R.Requiem for the term'carcinoid tumour' in the gastrointestinal tract？[J].Can J Gastroenterol，2008，22：357-358.
[2] Moran CA，Suster S.Neuroendocrine carcinomas （carcinoid，atypical carcinoid，small cell carcinoma and large cell neuroendocrine carcinoma）：current concepts[J].Hematol Oncol Clin North Am，2007，21：395-407.
[3] North JH，Pack MS.Malignant tumors of the small intestine：a review of 144 cases[J].Am Surg，2000，66：46-51.
[4] Modlin IM，Sandor A：An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors[J].Cancer，1997，79：813-829. [5] Gillenwater A，Lewin J，Roberts D，et al.Moderately differentiated neuroendocrine carcinoma（atypical carcinoid）of the larynx：a clinically aggressive tumor[J].Laryngoscope，2005，115：1191-1195.
[6] Kulke MH.Clinical presentation and management of carcinoid tumors[J].Hematol Oncol Clin North Am，2007，21：433-554.
[7] Banzo J，Prats E，Razola P，et al.Scintigraphy atlas of somatostatin receptors in neuroendocrine tumors of the pancreas and carcinoid tumors[J].Rev Esp Med Nucl，2005，24：278-292.
[8] Ramage JK，Davies AH，Ardill J，et al.Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroend- ocrine（including carcinoid）tumours[J].Gut，2005，54 Suppl 4：iv1-16.
[9] Norton JA，Warren RS，Kelly MG，et al.Aggressive surgery for metastatic liver neuroendocrine tumors[J]. Surgery，134：1057-1063；discussion，2003：1063-1065.
[10] Gedaly R，Jeon H，Johnston TD，et al.Surgical treatment of a rare primary renal carcinoid tumor with liver metastasis[J].World J Surg Oncol，2008，6：41.
（收稿日期：2012-11-01）
[关键词] 神经内分泌肿瘤；不典型类癌；联合治疗；小肠类癌
[中图分类号] R735.3+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）01- 163-02
不典型类癌属于神经经分泌肿瘤，其中原发性小肠不典型类癌较为罕见，它具有侵袭性特征，包括浸润性生长和转移。本研究将笔者所在医院诊治的小肠神经内分泌癌1例报道如下。
1 临床资料
患者，女，18岁，因下腹疼痛不适及腹胀而入院。既往否认有消化系统疾病及妇科系统疾病。体格检查：下腹部可触及巨大包块。盆腔CT 示盆腔内可见巨大实性结节，侵犯周围小肠（见图2a、b），未发现区域淋巴结或远处转移。WBC：7.6×109/L，参考范围：（4～10）×109；RBC：4.2×1012/L，参考范围（3.5～5.5）×1012；HGB：113 g/L，参考范围：110～160 g/L；血细胞比值45.4%，参考范围：36%～50%；血清肿瘤标志物（CEA、CA-125、CA19-9、AFP、β-HCG）值均在正常范围之内。其他实验室检查如尿素氮、肌酐、白蛋白、肝的各种转氨酶水平均在正常范围。剖腹探查术中见直径超过10 cm小肠肿瘤，与子宫、膀胱与直肠分界不清，故未能行肿瘤根治术，只取小部分肿瘤组织进行病理活检。小肠肿瘤免疫组化示中分化小肠神经内分泌癌，神经元特意烯醇化酶、嗜铬粒蛋白A、突触蛋白Ⅰ均阳性。
最初，此患者曾接受用于小细胞肺癌的化疗方案：多西他赛（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20020543）75 mg/m2+顺铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，H0040813）方案80 mg/m2治疗1个周期，但肿瘤大小未见明显缩小，故改行同步放化疗（EP方案）+生长抑素类药物（奥曲肽）治疗。给药剂量如下：依托泊苷（四川升和药业股份有限公司，H20045483）100 mg/m2，2 h内静点，顺铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20040813）80 mg/m2，2 h内静点，奥曲肽0.3 mg，8 h内静点），该疗法以3个星期为1个周期，并持续给予8个周期治疗，同时患者接受同步放疗，剂量50 Gy。接受最后治疗后复查盆腔CT示肿瘤几乎完全消失（见图2c、d），并在6个月后复查时未见肿瘤复发及转移。
2 讨论
小肠神经内分泌癌（NET）是来源于小肠APUD系肿瘤[1]。根据分化程度，NET可分为四个类型，典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌和小细胞癌[2]。诊断NET依赖于免疫组织学分析，如神经元特异烯醇化酶、嗜铬粒蛋白A、突触蛋白Ⅰ。临床上消化系统NET早期无特异性表现，通常表现以呕吐、腹胀、腹痛及肠梗阻为主。由于临床症状不典型，消化系统NET常常需要与其他消化系统疾病鉴别。
大部分小肠神经内分泌瘤是类癌。小肠类癌是比较罕见的疾病，在所有恶性肿瘤当中所占比率少于0.1%[3-4]。虽
然类癌预后优于小细胞癌，但是在临床上也显示出侵袭性特点，例如：浸润性生长和远处转移[5]。手术治疗是消化系统NET治疗首选方法，尽管化疗和放疗作为辅助治疗常用于类癌，但是疗效是有限的[6]。到目前为止，类癌没有统一的最佳治疗方案，既往曾有报道生长抑制类似物可对NET有一定的疗效[7]。大部分消化系统类癌是无功能的，很少伴有类癌综合征。许多证据表明如果NET伴有类癌综合征表现往往提示有肝、肺转移[8-9]。如果发现肝转移，可选择手术、经导管动脉内化疗栓塞、肝移植等治疗方法[9-10]。
在此病例，该患者起初接受小细胞肺癌的化疗方案，但没有获得满意的疗效。然而，同步放化疗联合奥曲肽治疗时，肿块明显缩小。虽然既往报道当中化疗或放疗对类癌的疗效非常有限，但是此病例，同步放化疗联合奥曲肽在小肠类癌患者中取得了显著疗效。这表明联合治疗优于单纯化疗。此外，在这病例中奥曲肽的联合应用，也是进一步提高疗效的因素之一。
类癌具有神经内分泌肿瘤及恶性肿瘤的生物学特性。虽然手术是治疗类癌的首选方法，但是在不能手术切除情况下，联合治疗也能达到满意的疗效。
[参考文献]
[1] Chetty R.Requiem for the term'carcinoid tumour' in the gastrointestinal tract？[J].Can J Gastroenterol，2008，22：357-358.
[2] Moran CA，Suster S.Neuroendocrine carcinomas （carcinoid，atypical carcinoid，small cell carcinoma and large cell neuroendocrine carcinoma）：current concepts[J].Hematol Oncol Clin North Am，2007，21：395-407.
[3] North JH，Pack MS.Malignant tumors of the small intestine：a review of 144 cases[J].Am Surg，2000，66：46-51.
[4] Modlin IM，Sandor A：An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors[J].Cancer，1997，79：813-829. [5] Gillenwater A，Lewin J，Roberts D，et al.Moderately differentiated neuroendocrine carcinoma（atypical carcinoid）of the larynx：a clinically aggressive tumor[J].Laryngoscope，2005，115：1191-1195.
[6] Kulke MH.Clinical presentation and management of carcinoid tumors[J].Hematol Oncol Clin North Am，2007，21：433-554.
[7] Banzo J，Prats E，Razola P，et al.Scintigraphy atlas of somatostatin receptors in neuroendocrine tumors of the pancreas and carcinoid tumors[J].Rev Esp Med Nucl，2005，24：278-292.
[8] Ramage JK，Davies AH，Ardill J，et al.Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroend- ocrine（including carcinoid）tumours[J].Gut，2005，54 Suppl 4：iv1-16.
[9] Norton JA，Warren RS，Kelly MG，et al.Aggressive surgery for metastatic liver neuroendocrine tumors[J]. Surgery，134：1057-1063；discussion，2003：1063-1065.
[10] Gedaly R，Jeon H，Johnston TD，et al.Surgical treatment of a rare primary renal carcinoid tumor with liver metastasis[J].World J Surg Oncol，2008，6：41.
（收稿日期：2012-11-01）