论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨四肢血管损伤后应用人造血管桥接的机制、特点及救治方法。方法：对近20年收治35例四肢腘动脉、肘动脉以上的动脉损伤，应用人造血管修复的临床资料进行回顾性分析。结果：人造血管修复血管损伤疗效可靠，省时、省力、方便易行。结论：早期诊断尽快恢复肢体血运，合理利用侧枝循环可减少致残率，人造血管的应用，可使治疗更方便、省时，疗效更满意。
关键词 人造血管 修复 四肢血管
四肢动脉损伤的治疗，要求尽早恢复患肢的血循环，愈后与血循环建立的时间早晚有直接的关系。1985年开始利用机织涤纶毛绒型人造血管移植治疗四肢肘、股、腘动脉损伤的患者，旨在使缺血的肢体尽快得到血液供应，减少手术中取大隐静脉的繁琐操作，从而最大程度的挽救人的肢体，减少患者的痛苦及并发症。
资料与方法
本组男患者35例，年龄22～49岁，平均33.5岁。致病原因主要是车祸和工业外伤、损伤部位髂外动脉断裂3例，股动脉断裂16例，膕动脉断裂14例，肱动脉断裂2例，使用人造血管4～7cm，平均5.5cm，受伤后至手术时间为伤后2～10小时。
方法：①术前准备：输血、输液纠正休克，加压包扎傷口，诊断明确后，将显微器械及人造血管送手术室，放入消毒液中浸泡1小时，做好术前谈话，静脉输入抗菌素。②术中操作：麻醉生效后，认真冲洗消毒伤口及皮肤，解剖损伤动脉的上下端各8cm，以阻断带及血管夹阻断上下断血流，探查血管损伤情况，彻底清创，将损伤血管修剪至内膜完整处，如血管缺损＞3cm，则需要进行血管移植，准确测量长度及口径，选择略粗于损伤动脉的人造血管，并将人造血管褶皱螺纹适度拉长，测量其长度，将人造血管的一端与损伤动脉的近端行端-端缝合，边距1.5～2mm为宜，吻合后以血管夹夹住人造血管的另一端，放开动脉近端的阻断带及血管夹，此时，人造血管充盈并有少量渗血，以热盐水纱布稍敷，即可止血。再次测量缺损血管长度，修剪过长的人造血管，再以同法吻合远端动脉，最后一针先不打结，放远端血管夹，使血管内的空气及凝血块排出后再打结，再松近端血管夹，人造血管充盈，远端动脉搏动有力，检查吻合伤口无渗漏、血管平直，将人造血管置于血供丰富的组织上，逐层缝合伤口，伤口内放置引流管引流。③术后护理：术后将患肢以石膏托固定于血管无张力位1个月、消炎、止痛、抗血小板凝集，保温，密切观察患肢血运。
结 果
在本组应用人造血管的病例中，术后即时通畅率100%，肢体温度回复，甲床血运正常，足背或桡动脉搏动可触及，无1例发生肌间隔综合症。术后两个月通畅率100%。随访1～13年，20例患者，术后1年，彩超显示20例患者的移植血管均通畅，术后5年彩超显示有2例患者移植血管拴塞，术后第13年彩超显示有4例患者移植血管栓塞，但患者患肢血运良好，可胜任原工作。
讨 论
早期诊断：对于四肢血管损伤救治的效果关键在于缩短损伤后至血管再通的时限，所以早期诊断，迅速治疗尤为重要。对于开放性损伤，伤口内有搏动性出血或出血较多，肢体缺血症状、体征明显者（四肢苍白、疼痛、皮温低、远端动脉搏动消失或减弱），诊断并无困难，但对于伤口小或者闭合性损伤者，且缺血症状不显著者，诊断就比较困难，应提高警惕，已有文献报道此类患者占血管损伤的27%［1］，认为着重观察双侧肢体的不对称性如皮温、颜色、动脉搏动强弱、多普勒波形、动脉流速、双侧踝肱指数等的差异，短时间观察及处理无好转或恶化时，应行探查术，以免因缺血时间过长，造成肢体坏死。本组有1例患者，腘窝处被汽车摇把打伤，腘窝处有小伤口，出血不多，查体时发现患肢皮温低，足背动脉搏动存在，但较健侧弱，甲床毛细血管充盈时间延长，多普勒听诊血流声减弱，考虑有腘动脉损伤，行探查术，术中见腘动脉近端有搏动，中间变细，血管外膜完整，但内膜完全断裂，内有血栓阻塞，行人造血管桥接，患肢血循环得到明显改善。
人造血管的选择，血管损伤后，缺损＜3cm的，应争取直接吻合，吻合口2周可愈合，如破损＞3cm应采取血管移植修复。目前使用较多的人造血管有涤纶、聚四氟乙烯及真丝人造血管，它们各有特点：涤纶人造血管在移植以后，内壁可形成0.8～1mm的内膜，聚四氟乙烯和直真丝人造血管移植后内壁形成0.2～0.3mm的内膜［2］，故涤纶人造血管主要用于直径较粗的血管损伤如腘、肱动脉以上的血管的修复，聚四氟乙烯和真丝血管可用于直径较细的动脉损伤的修复。由于人造血管在移植后产生薄内膜，使得实际内径变小，所以在移植时应选用直径比损伤血管直径大一些的人造血管，根据流体力学原理，在血流量不变时，流速与半径的平方成正比（VQ/r2），血管直径越大，血流速越慢，故血流在直径较大的人造血管内流速减慢，使血管细胞沉积在人造血管壁上，形成血栓，可导致血管移植失败，所以选择人造血管的直径不能过大，又不能过小，一般人造血管与宿主动脉的直径比以1.4:1为宜，在股动脉移植血管直径不＞8mm，腘动脉不＞6mm，才能在移植后，人造血管管腔既不狭窄，又不易形成血栓，使移植血管能保持长期畅通。
人造血管移植愈合时间，人造血管移植后，内壁首先形成一薄层纤维素膜状物，保持血管通畅，在血管外壁成纤维细胞聚集形成纤维膜，同时成纤维细胞通过人造血管管壁上的微孔进入血管内壁，毛细血管也随之向内长入，当成纤维细胞成熟机化后，人造血管内外壁均为一层光滑的新内膜所覆盖，此时血管内外壁均为一层纤维膜包裹，人造血管只起到支架的作用，从而保证了人造血管移植的永久性。此过程大约需要30天，故人造血管移植后，应固定患肢于移植血管无张力位30天，以利于血管愈合。
人造血管的畅通率，据文献报道，人造血管移植后，1年通畅率70%，3年通畅率60%，5年通畅率40%，7年通畅率35%，本组病例即时通畅率100%，术后1年移植血管通畅率100%，术后5年移植血管有2例闭塞，术后13年移植血管闭塞4例，但患者肢体无缺血表现，这可能与人造血管逐渐闭塞的过程中，肢体的侧支循环逐渐完善，使肢体得以有效循环血量有关。
救治顺序、严重创伤的特点决定了手术需要多科室协作，虽然血管重建是争分夺秒的，但是稳定骨支架也对血管修复的成败有一定影响，因此术中血管转流管的使用尤为重要：①可以及时恢复远端血供，减少肢体的坏死率和并发症；②观察远端肢体于血供恢复后的变化，决定是否有血管重建的必要；③可以给其他科室提供处理相关并发症的时间。
人造血管移植失败的原因：①术中清创不彻底，造成血栓及继发感染；②人造血管的口径选择不当，使吻合发生困难，术后易发生动脉撕裂或动脉壁劳损，引起与人造血管相连的近端动脉壁破裂或动脉瘤形成；③人造血管长度选择不当，使吻合口处张力过大或血管扭曲；④术中未将人造血管置于血运丰富的组织中，使血管内外膜形成发生困难，继发感染；⑤术中止血不彻底，术后引流不畅，形成血肿压迫；⑥吻合血管技术不良。
参考文献
1 Drapanas T,Hewitt,WeiRert RF,et al.Civilian Vascalarinjures:a critical appraisal of three decade of management.Annsurg,1970,172:351-300.
2 冯友贤.主编.血管外科学.上海:上海科学技术出版社,1992:28.
关键词 人造血管 修复 四肢血管
四肢动脉损伤的治疗，要求尽早恢复患肢的血循环，愈后与血循环建立的时间早晚有直接的关系。1985年开始利用机织涤纶毛绒型人造血管移植治疗四肢肘、股、腘动脉损伤的患者，旨在使缺血的肢体尽快得到血液供应，减少手术中取大隐静脉的繁琐操作，从而最大程度的挽救人的肢体，减少患者的痛苦及并发症。
资料与方法
本组男患者35例，年龄22～49岁，平均33.5岁。致病原因主要是车祸和工业外伤、损伤部位髂外动脉断裂3例，股动脉断裂16例，膕动脉断裂14例，肱动脉断裂2例，使用人造血管4～7cm，平均5.5cm，受伤后至手术时间为伤后2～10小时。
方法：①术前准备：输血、输液纠正休克，加压包扎傷口，诊断明确后，将显微器械及人造血管送手术室，放入消毒液中浸泡1小时，做好术前谈话，静脉输入抗菌素。②术中操作：麻醉生效后，认真冲洗消毒伤口及皮肤，解剖损伤动脉的上下端各8cm，以阻断带及血管夹阻断上下断血流，探查血管损伤情况，彻底清创，将损伤血管修剪至内膜完整处，如血管缺损＞3cm，则需要进行血管移植，准确测量长度及口径，选择略粗于损伤动脉的人造血管，并将人造血管褶皱螺纹适度拉长，测量其长度，将人造血管的一端与损伤动脉的近端行端-端缝合，边距1.5～2mm为宜，吻合后以血管夹夹住人造血管的另一端，放开动脉近端的阻断带及血管夹，此时，人造血管充盈并有少量渗血，以热盐水纱布稍敷，即可止血。再次测量缺损血管长度，修剪过长的人造血管，再以同法吻合远端动脉，最后一针先不打结，放远端血管夹，使血管内的空气及凝血块排出后再打结，再松近端血管夹，人造血管充盈，远端动脉搏动有力，检查吻合伤口无渗漏、血管平直，将人造血管置于血供丰富的组织上，逐层缝合伤口，伤口内放置引流管引流。③术后护理：术后将患肢以石膏托固定于血管无张力位1个月、消炎、止痛、抗血小板凝集，保温，密切观察患肢血运。
结 果
在本组应用人造血管的病例中，术后即时通畅率100%，肢体温度回复，甲床血运正常，足背或桡动脉搏动可触及，无1例发生肌间隔综合症。术后两个月通畅率100%。随访1～13年，20例患者，术后1年，彩超显示20例患者的移植血管均通畅，术后5年彩超显示有2例患者移植血管拴塞，术后第13年彩超显示有4例患者移植血管栓塞，但患者患肢血运良好，可胜任原工作。
讨 论
早期诊断：对于四肢血管损伤救治的效果关键在于缩短损伤后至血管再通的时限，所以早期诊断，迅速治疗尤为重要。对于开放性损伤，伤口内有搏动性出血或出血较多，肢体缺血症状、体征明显者（四肢苍白、疼痛、皮温低、远端动脉搏动消失或减弱），诊断并无困难，但对于伤口小或者闭合性损伤者，且缺血症状不显著者，诊断就比较困难，应提高警惕，已有文献报道此类患者占血管损伤的27%［1］，认为着重观察双侧肢体的不对称性如皮温、颜色、动脉搏动强弱、多普勒波形、动脉流速、双侧踝肱指数等的差异，短时间观察及处理无好转或恶化时，应行探查术，以免因缺血时间过长，造成肢体坏死。本组有1例患者，腘窝处被汽车摇把打伤，腘窝处有小伤口，出血不多，查体时发现患肢皮温低，足背动脉搏动存在，但较健侧弱，甲床毛细血管充盈时间延长，多普勒听诊血流声减弱，考虑有腘动脉损伤，行探查术，术中见腘动脉近端有搏动，中间变细，血管外膜完整，但内膜完全断裂，内有血栓阻塞，行人造血管桥接，患肢血循环得到明显改善。
人造血管的选择，血管损伤后，缺损＜3cm的，应争取直接吻合，吻合口2周可愈合，如破损＞3cm应采取血管移植修复。目前使用较多的人造血管有涤纶、聚四氟乙烯及真丝人造血管，它们各有特点：涤纶人造血管在移植以后，内壁可形成0.8～1mm的内膜，聚四氟乙烯和直真丝人造血管移植后内壁形成0.2～0.3mm的内膜［2］，故涤纶人造血管主要用于直径较粗的血管损伤如腘、肱动脉以上的血管的修复，聚四氟乙烯和真丝血管可用于直径较细的动脉损伤的修复。由于人造血管在移植后产生薄内膜，使得实际内径变小，所以在移植时应选用直径比损伤血管直径大一些的人造血管，根据流体力学原理，在血流量不变时，流速与半径的平方成正比（VQ/r2），血管直径越大，血流速越慢，故血流在直径较大的人造血管内流速减慢，使血管细胞沉积在人造血管壁上，形成血栓，可导致血管移植失败，所以选择人造血管的直径不能过大，又不能过小，一般人造血管与宿主动脉的直径比以1.4:1为宜，在股动脉移植血管直径不＞8mm，腘动脉不＞6mm，才能在移植后，人造血管管腔既不狭窄，又不易形成血栓，使移植血管能保持长期畅通。
人造血管移植愈合时间，人造血管移植后，内壁首先形成一薄层纤维素膜状物，保持血管通畅，在血管外壁成纤维细胞聚集形成纤维膜，同时成纤维细胞通过人造血管管壁上的微孔进入血管内壁，毛细血管也随之向内长入，当成纤维细胞成熟机化后，人造血管内外壁均为一层光滑的新内膜所覆盖，此时血管内外壁均为一层纤维膜包裹，人造血管只起到支架的作用，从而保证了人造血管移植的永久性。此过程大约需要30天，故人造血管移植后，应固定患肢于移植血管无张力位30天，以利于血管愈合。
人造血管的畅通率，据文献报道，人造血管移植后，1年通畅率70%，3年通畅率60%，5年通畅率40%，7年通畅率35%，本组病例即时通畅率100%，术后1年移植血管通畅率100%，术后5年移植血管有2例闭塞，术后13年移植血管闭塞4例，但患者肢体无缺血表现，这可能与人造血管逐渐闭塞的过程中，肢体的侧支循环逐渐完善，使肢体得以有效循环血量有关。
救治顺序、严重创伤的特点决定了手术需要多科室协作，虽然血管重建是争分夺秒的，但是稳定骨支架也对血管修复的成败有一定影响，因此术中血管转流管的使用尤为重要：①可以及时恢复远端血供，减少肢体的坏死率和并发症；②观察远端肢体于血供恢复后的变化，决定是否有血管重建的必要；③可以给其他科室提供处理相关并发症的时间。
人造血管移植失败的原因：①术中清创不彻底，造成血栓及继发感染；②人造血管的口径选择不当，使吻合发生困难，术后易发生动脉撕裂或动脉壁劳损，引起与人造血管相连的近端动脉壁破裂或动脉瘤形成；③人造血管长度选择不当，使吻合口处张力过大或血管扭曲；④术中未将人造血管置于血运丰富的组织中，使血管内外膜形成发生困难，继发感染；⑤术中止血不彻底，术后引流不畅，形成血肿压迫；⑥吻合血管技术不良。
参考文献
1 Drapanas T,Hewitt,WeiRert RF,et al.Civilian Vascalarinjures:a critical appraisal of three decade of management.Annsurg,1970,172:351-300.
2 冯友贤.主编.血管外科学.上海:上海科学技术出版社,1992:28.