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山东省青岛市第八人民医院点穴科 (266100)
关键词 脊柱骨肿瘤 误诊 讨论 腰椎盘突出症
我科自1997年1月至1998年12月在接受住院360例腰椎间盘突出症病人中，后确诊为 脊柱骨肿瘤病人有5例，现报道如下。
1 病例介绍
例1：聂某某，女性，38岁。幼儿教师，住院，号(3854)，因腰及双下肢疼痛半年，于1998 年4月 19日去青岛某院就诊，腰椎CT(CT号2262)扫描示L４～５椎间盘向右突出0.5cm，硬膜囊 轻度受压；L3～4椎体前缘轻度骨质增生。院外针灸、按摩、药物治疗不见好转，于1 998年6月2日来 我院门诊以腰椎间盘突出症收住院。询问病史，两年前因患右侧乳腺肿瘤行乳腺广泛切除。 现觉乏力，腰腿痛半年，查体：右侧锁骨上窝可见一手术瘢痕，右侧乳房手术切除缺如。L4、5椎旁压痛，叩击向双下肢放射性疼痛。直腿抬高试验双下肢均50°(+)，双遆趾背 伸力弱， 双膝腱，跟腱反射无异常。化验室检查，血常规正常范围，血沉46mm/h；腰椎平片(X号4320 )示第四腰椎后上下椎体骨质结构密度不均，边缘不整，上下椎体呈半圆形骨质缺损。意见 ： 第四腰椎转移癌。于1998年6月5日行腰椎CT扫描示(CT号03593)L3、４椎间盘膨出，局 部硬膜 囊前脂肪间隙消失。椎体骨质密度不均，其内可见低密度区，椎体左后部被软组织密度 所 代替，并向后突入椎管，局部椎管内结构紊乱。CT诊断：①结合病史考虑转移性椎骨肿瘤。 ②L3～4椎间盘膨出，于1998年6月8日转肿瘤医院治疗，半年后死亡。
例2：田某某，女性，64岁。退休工人，住院号(1764)，因腰痛3年，双下肢麻痛五个月， 夜间疼痛加重。痛不能入睡，腰椎CT示L3～4椎间盘膨出，L4～5及L5～S1 椎间盘突出，硬膜囊受 压，门诊以腰椎间盘突出症收住院，询问病史10年前左乳腺肿瘤手术切除，查体：左侧乳房 切除缺如，T10椎旁压痛；L4～5椎旁压痛；双下肢肌张力增强；感觉迟钝，膝 腱反射亢进，踝阵挛"+"，T10椎旁压痛。血沉80mm/h。胸椎平片示，T10椎 骨 溶骨性破坏，累及周围软组织，RMI扫描提示T10肿瘤信号。动员转院治疗，病人拒绝 ，两个月后出现 双下肢瘫痪，二便失禁，对症治疗4个月后死亡。
例3：高某某，男性，农民。住院号(4055)，患者3年前曾于3米高处坠下，自觉腰痛，有时 腿痛，1998年逐渐加重，有时夜间痛醒，院外腰椎CT扫提示L4～5椎间盘突出5mm，硬 膜囊受压 变形。L4椎体向前I°滑脱。在当地按摩、复位未见明显好转，于1998年11月2日来我科就 诊 并以腰椎间盘突出症收住院。入院后做胸腰平片(X线号4055)示L1椎体溶骨性破坏，以 右 后为甚，累及附件，并模糊不清，椎间隙无明显改变。意见：腰1椎骨肿瘤，转移性可能 性大。1998年11月4日转市肿瘤医院。
例4：秦某某，男，54岁，工人。住院号(3973)，腰及双下肢疼痛，行走无力2年。腰椎CT 扫描提示L3～4椎间盘突出0.7mm，硬膜囊受压。院外治疗无效，且病情加重，夜间不 能入睡 。来诊后以腰椎间盘突出症收入院。查体体质消瘦，双下肢肌肉萎缩，足下垂，双下肢肌张 力增强，T12、L１椎旁压痛，膝腱反射亢进。血沉80mm/h。再行胸腰段CT扫描示T12椎骨肿瘤，病人不同意转院而回家保守对症治疗，3个月后死亡于家中。
例5，刘某某，男性，农民。住院号(2347)，腰痛半年，近2个月加重，伴有左下 肢麻 痛，夜间痛甚。自带CT片示L3～4椎间盘突出0.5mm，硬膜囊受压。入院后再行腰椎CT 扫 描，提示L3椎骨肿瘤，当地驻军医院手术治疗，1年后信访，能胜任一般体力劳动。
2 讨论
2.1 有关文献表明，当前我国每年患癌症患者约160万，每年死于癌症由70万上升到130 万。对癌症的转移，目前尚无有效预防措施。转移至脊柱骨的仅次于肺和肝脏，居第二位。 20%以上的恶性肿瘤病人有脊柱转移灶，如以20%的发病率估计，每年有32000脊柱转移癌病 人，因此对其早期诊断和治疗有重要意义［1]。Wi/son报告脊柱骨转移瘤占骨转移 瘤的第一位［2]。提示大家在诊断脊柱病变时一定要想到肿瘤的可能性，曾患有肿 瘤手术病史，应首先考虑脊柱转移瘤的可能。
2.2 临床医生对来诊的腰腿痛病人，要详细询问病史，既住有无肿瘤手术史，有无全身乏 力情况。查体要全面，其中包括全身浅表淋巴结，心、肺肝、脾的检查，血常规，血沉及脊 柱平片 ，除腰椎手法外，胸椎、骨盆平片也不应忽视，避免漏诊。这些检查在基层医入单位都可进 行。
2.3 在鉴别诊断上，腰椎间盘突出症的病人活动或劳累后症状加重；久之咳嗽、喷嚏、 排便时疼痛加重，卧床休息后减轻。而脊柱骨肿瘤病人持续性腰腿痛，夜间加重，甚至疼痛 不能入睡，休息、治疗后不减轻。
2.4 文献报道正常人群中CT扫描发现无症状的腰椎间盘突出者占30%［2]不能仅凭C T扫描诊断，干扰或误了其它疾病的诊断。专业医生应注意，如腰腿痛由脊柱肿瘤引起而 误认为是腰椎间盘突出症而采取拉压、旋转复位可导致脊柱骨折，造成医疗事故及医疗纠纷 。
2.5 腰椎间盘突出症扫描一般以L3～S１间隙为主，而椎骨肿瘤常发生于胸段、胸腰段 ，容易漏诊。临床医生应将病人主要临床症状，体征检查部位应给CT扫描操作医生提供详细 临床资料，以提高诊断符合率。
参考文献
［1］潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996，787
［2］周秉文.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题.颈腰痛杂志，1998；19(1)：3
(本文经青岛医学院周秉文教授审阅，特此致谢)
关键词 脊柱骨肿瘤 误诊 讨论 腰椎盘突出症
我科自1997年1月至1998年12月在接受住院360例腰椎间盘突出症病人中，后确诊为 脊柱骨肿瘤病人有5例，现报道如下。
1 病例介绍
例1：聂某某，女性，38岁。幼儿教师，住院，号(3854)，因腰及双下肢疼痛半年，于1998 年4月 19日去青岛某院就诊，腰椎CT(CT号2262)扫描示L４～５椎间盘向右突出0.5cm，硬膜囊 轻度受压；L3～4椎体前缘轻度骨质增生。院外针灸、按摩、药物治疗不见好转，于1 998年6月2日来 我院门诊以腰椎间盘突出症收住院。询问病史，两年前因患右侧乳腺肿瘤行乳腺广泛切除。 现觉乏力，腰腿痛半年，查体：右侧锁骨上窝可见一手术瘢痕，右侧乳房手术切除缺如。L4、5椎旁压痛，叩击向双下肢放射性疼痛。直腿抬高试验双下肢均50°(+)，双遆趾背 伸力弱， 双膝腱，跟腱反射无异常。化验室检查，血常规正常范围，血沉46mm/h；腰椎平片(X号4320 )示第四腰椎后上下椎体骨质结构密度不均，边缘不整，上下椎体呈半圆形骨质缺损。意见 ： 第四腰椎转移癌。于1998年6月5日行腰椎CT扫描示(CT号03593)L3、４椎间盘膨出，局 部硬膜 囊前脂肪间隙消失。椎体骨质密度不均，其内可见低密度区，椎体左后部被软组织密度 所 代替，并向后突入椎管，局部椎管内结构紊乱。CT诊断：①结合病史考虑转移性椎骨肿瘤。 ②L3～4椎间盘膨出，于1998年6月8日转肿瘤医院治疗，半年后死亡。
例2：田某某，女性，64岁。退休工人，住院号(1764)，因腰痛3年，双下肢麻痛五个月， 夜间疼痛加重。痛不能入睡，腰椎CT示L3～4椎间盘膨出，L4～5及L5～S1 椎间盘突出，硬膜囊受 压，门诊以腰椎间盘突出症收住院，询问病史10年前左乳腺肿瘤手术切除，查体：左侧乳房 切除缺如，T10椎旁压痛；L4～5椎旁压痛；双下肢肌张力增强；感觉迟钝，膝 腱反射亢进，踝阵挛"+"，T10椎旁压痛。血沉80mm/h。胸椎平片示，T10椎 骨 溶骨性破坏，累及周围软组织，RMI扫描提示T10肿瘤信号。动员转院治疗，病人拒绝 ，两个月后出现 双下肢瘫痪，二便失禁，对症治疗4个月后死亡。
例3：高某某，男性，农民。住院号(4055)，患者3年前曾于3米高处坠下，自觉腰痛，有时 腿痛，1998年逐渐加重，有时夜间痛醒，院外腰椎CT扫提示L4～5椎间盘突出5mm，硬 膜囊受压 变形。L4椎体向前I°滑脱。在当地按摩、复位未见明显好转，于1998年11月2日来我科就 诊 并以腰椎间盘突出症收住院。入院后做胸腰平片(X线号4055)示L1椎体溶骨性破坏，以 右 后为甚，累及附件，并模糊不清，椎间隙无明显改变。意见：腰1椎骨肿瘤，转移性可能 性大。1998年11月4日转市肿瘤医院。
例4：秦某某，男，54岁，工人。住院号(3973)，腰及双下肢疼痛，行走无力2年。腰椎CT 扫描提示L3～4椎间盘突出0.7mm，硬膜囊受压。院外治疗无效，且病情加重，夜间不 能入睡 。来诊后以腰椎间盘突出症收入院。查体体质消瘦，双下肢肌肉萎缩，足下垂，双下肢肌张 力增强，T12、L１椎旁压痛，膝腱反射亢进。血沉80mm/h。再行胸腰段CT扫描示T12椎骨肿瘤，病人不同意转院而回家保守对症治疗，3个月后死亡于家中。
例5，刘某某，男性，农民。住院号(2347)，腰痛半年，近2个月加重，伴有左下 肢麻 痛，夜间痛甚。自带CT片示L3～4椎间盘突出0.5mm，硬膜囊受压。入院后再行腰椎CT 扫 描，提示L3椎骨肿瘤，当地驻军医院手术治疗，1年后信访，能胜任一般体力劳动。
2 讨论
2.1 有关文献表明，当前我国每年患癌症患者约160万，每年死于癌症由70万上升到130 万。对癌症的转移，目前尚无有效预防措施。转移至脊柱骨的仅次于肺和肝脏，居第二位。 20%以上的恶性肿瘤病人有脊柱转移灶，如以20%的发病率估计，每年有32000脊柱转移癌病 人，因此对其早期诊断和治疗有重要意义［1]。Wi/son报告脊柱骨转移瘤占骨转移 瘤的第一位［2]。提示大家在诊断脊柱病变时一定要想到肿瘤的可能性，曾患有肿 瘤手术病史，应首先考虑脊柱转移瘤的可能。
2.2 临床医生对来诊的腰腿痛病人，要详细询问病史，既住有无肿瘤手术史，有无全身乏 力情况。查体要全面，其中包括全身浅表淋巴结，心、肺肝、脾的检查，血常规，血沉及脊 柱平片 ，除腰椎手法外，胸椎、骨盆平片也不应忽视，避免漏诊。这些检查在基层医入单位都可进 行。
2.3 在鉴别诊断上，腰椎间盘突出症的病人活动或劳累后症状加重；久之咳嗽、喷嚏、 排便时疼痛加重，卧床休息后减轻。而脊柱骨肿瘤病人持续性腰腿痛，夜间加重，甚至疼痛 不能入睡，休息、治疗后不减轻。
2.4 文献报道正常人群中CT扫描发现无症状的腰椎间盘突出者占30%［2]不能仅凭C T扫描诊断，干扰或误了其它疾病的诊断。专业医生应注意，如腰腿痛由脊柱肿瘤引起而 误认为是腰椎间盘突出症而采取拉压、旋转复位可导致脊柱骨折，造成医疗事故及医疗纠纷 。
2.5 腰椎间盘突出症扫描一般以L3～S１间隙为主，而椎骨肿瘤常发生于胸段、胸腰段 ，容易漏诊。临床医生应将病人主要临床症状，体征检查部位应给CT扫描操作医生提供详细 临床资料，以提高诊断符合率。
参考文献
［1］潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，1996，787
［2］周秉文.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题.颈腰痛杂志，1998；19(1)：3
(本文经青岛医学院周秉文教授审阅，特此致谢)