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【摘要】 目的 观察椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折的临床疗效。方法 比较30例胸腰椎压缩性骨折术前1天及术后第3天疼痛视觉模拟评分，伤椎前后缘高度恢复情况，及并发症情况。结果 术后VAS评分较术前明显降低，术前术后比较有显著性差异，伤后椎体前缘高度与俯卧后穿刺前伤椎前缘高度相比有统计学差异（P<0.01），俯卧后穿刺前伤椎前缘高度与穿刺术后伤椎前缘高度无统计学意义（P>0.05）。结论 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折是一种临床疗效确切，并发症少，安全有效的脊柱外科微创技术。
【关键词】 骨质疏松；压缩骨折；经皮椎体成形术；临床疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.117 文章编号：1004-7484（2013）-06-2966-02
椎体压缩性骨折以老年人多见，尤其是绝经后妇女多见，其中又以胸腰段椎体压缩性骨折为多，椎体骨折后保守治疗则需要长期卧床2月余，常形成椎体后凸畸形，加之老年患者一般基础病较多，长期卧床引起的并发症多数无法避免，甚至有生命危险，经皮椎体成形术则凭着创伤小、效果好的优点常被临床医师所推崇，我科室应用经皮椎体成形术治疗高龄胸腰椎骨质疏松压缩性骨折30例，取得较好疗效，现报告如下。
1 一般资料
本组共30例患者，伤椎34个，其中男10例，女20例；年龄55-80岁，平均68岁。均有外伤病史。其中T11（6例）、T12（8例）、L1（6例）、L2（7例）、L3（2例）、L4（1例）。均为新鲜压缩性骨折（伤后2周内）。椎体压缩程度为30%-60%。30例患者均有明显的腰背疼痛，无脊髓、神经损伤症状。
2 所用材料
常州百隆微创医疗器械科技有限公司：椎骨穿孔器套件—套（导引针、手钻、椎骨穿孔器、骨水泥填充器）；骨水泥。
3 评价方法
采用视觉模拟评分法（VAS）进行术前、术后疼痛强度的评价，通过SPSS12.0对测量的受伤后伤椎前缘高度、麻醉俯卧后穿刺前、穿刺后椎体前缘高度恢复情况进行统计分析。
4 手术方法
先予患者俯卧位，C臂下透视确定伤椎位置，测量伤椎前缘椎体高度，予伤椎椎体棘突旁开2cm局部麻醉同时配合静脉复合麻醉，麻醉成功后予沿伤椎椎体棘突旁开2cm处与人体矢状面成15°-20°角双侧穿持针套管进针，C臂下确定椎弓根位置后，继续进针达椎体后壁，穿破椎体后壁拔出针心，钻头插入套管，C臂下见进入椎体达三分之二后，拔除钻头，调试骨水泥，待骨水泥到拉丝期时推注入骨水泥，C臂透视下观察水泥位置数量合适后予拔除套管。术毕，术中出血约5-10ml，术后测量伤椎前缘高度恢复情况。术后3天内复查DR片，术后1周内下地活动。
5 数据分析
本組30例患者术后腰背部疼痛明显缓解或消失，术后第三天采用疼痛视觉模拟法测量，由术前的（8±0.9）降至术后（1.5±0.7），30例患者均在术后一周内下地活动，术后均获随访，随访时间12-24个月，平均（14.5）个月，均无神经损伤、无原椎体再发塌陷、无骨水泥渗漏、无腰背部顽固性反复疼痛等严重并发症。30例患者34个椎体伤后椎体前缘高度为（19.3±2.8mm），俯卧后穿刺前伤椎前缘高度为（25.9±2.6mm），术后伤椎前缘高度为（26.2±2.6mm）。术前术后VAS评分<0.01，有显著性差异，34个椎体伤后椎体前缘与俯卧后穿刺前伤椎前缘高度相比有统计学差异（P<0.01），俯卧后穿刺前伤椎前缘高度与术后椎体前缘相比无统计学意义（P>0.05）。
6 结果讨论
经皮椎体成形术即在局麻下经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种脊椎外科微创技术。在我国随着经济的逐渐发展，人口老龄化越发明显，因此骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者亦越来越多。有文献资料报道[1]，每年约有400万患者因骨质疏松而并发脊柱椎体压缩骨折，其中170万以上的病人伴有药物难治性腰背部疼痛；约70万人因骨质疏松性脊椎骨折引起的疼痛、后凸畸形及相关并发症需要住院治疗，而保守治疗中只是应用一些抗骨质疏松药物及止痛药物，且需要长期绝对卧床，相比较之下，经皮椎体成形术则大大提高了患者生活质量及减轻了患者痛苦。
对于骨质疏松性压缩性脊椎骨折的病人行前路钢板及后路椎弓根螺钉等内固定材料不牢靠，即使作相关内固定，所要求的固定节段则相对较长，至少要固定伤椎上下2个椎体水平，如为2节以上不相邻椎体骨折，则固定节段需要更长，花费高，创伤大，很难让患者接受。如对于骨质疏松性脊椎骨折的患者行后凸畸形脊椎后截骨矫形术，则创伤太大，因此一般不做考虑。经皮椎体成形术运用予骨质疏松性压缩性骨折的患者具有明显的优势，首先该类患者的椎体后壁要保持完整，且手术者操作得当，则一般不容易出现椎体渗漏现象，该类患者椎体内骨小梁的间隙因骨质疏松而较大，注入方便，椎体内充盈好，单纯因骨质疏松而引起的椎体骨折通常情况下骨折的椎体后凸程度较轻，椎体前缘压缩较明显，很少涉及椎弓根及椎板棘突等后结构。
但在临床中仍有很多患者及其家属惧怕可怕的并发症而拒绝手术治疗，据统计骨质疏松椎体成形术的并发症约为1%-2%，多为后壁破裂的患者，且多为短暂的，大多非神经并发症。许多恶性肿瘤患者，因肿瘤破坏了椎体外壳尤其是后壁，出现的并发症较高，一般约3%-6%，但是大多数神经并发症可用糖皮质激素、消炎止痛等药物缓解，约2%-3%的并发症患者需要再次行手术减压。本研究30例胸腰椎压缩性骨折病人在行经皮椎体成形术后VAS评分明显降低，术后患者生活质量明显改善，且随访12-24个月无疼痛反复、椎体塌陷的现象，且未出现严重并发症，虽然临床中严重并发症的报道并不多见，但绝不可轻视，可能出现的并发症主要有因骨水泥泄露而引起的脊髓、神经根损伤（包括热烧伤、压迫等）、椎体前方的结构压迫，另外还有如静脉栓塞、脂肪栓塞等情况，骨水泥还会引发低血压、水泥中毒、热烧伤等并发症，且在国外对于单独骨质疏松性椎体压缩性骨折行经皮椎体成形术后出现严重并发症的病例尚不多见，但对于脊柱肿瘤的病人行椎体成形术后出现并发症的报道较多，Alain[2]等对33例因恶性肿瘤致椎体骨折的患者行椎体成形术显示并无严重并发症，但有多例患者出现椎管内泄露现象，并未出现神经系统的症状。国内文献资料报道亦是如此。对于单独骨质疏松性椎体压缩性骨折行经皮椎体成形术后出现严重并发症的病例很少报道，且多为恶性肿瘤致椎体骨折的患者。 经皮椎体成形术的成功实施及取得较好临床疗效需要注意一些关键问题：术者熟练的操作技术是本手术成功的关键；为防止骨水泥渗漏，在穿刺针进入椎体时，针头必须位于责任椎体的前中部，但也有部分学者认为，在穿刺针进入椎体时，针头应位于椎体的前、中1/3交界处[3]；术前需要掌握严格手术适应症：责任椎体无双侧椎弓根断裂，椎体后壁结构无破坏的患者，最好行双侧椎弓根穿刺[4]，这样能够保证骨水泥在椎体内分布均匀，且注射时压力不可过大，力度要适中，则可明显减少骨水泥的泄露；另外骨水泥的黏稠度要适中，即推出注射器时骨水泥成条状。有临床资料表明[5-7]，在经皮椎体成形术的手术过程中，如果骨水泥比较粘稠，且骨水泥的注射量不够充足的情况下，骨水泥不能在责任椎体内的骨松质均匀弥散，则椎体的镇痛效果及增加椎体强度的效果均不理想，椎体成形术后则会出现腰背部疼痛不能很好缓解，甚至出现责任椎体的高度丢失及脊柱后凸畸形的现象，故术中骨水泥的稀稠程度需恰到好处。骨水泥过于干燥则无法注入骨折的椎体内，过于稀释则可因骨折的松质骨内的出血而被击散，且稀释后其极细粉粒则可通过骨折端的静脉回流引发如肺栓塞等相关的并发症。
本组30例患者术前术后VAS评分有统计学差异（P<0.05），34个椎体伤后椎体前缘与俯卧后穿刺前伤椎前缘高度相比有统计学差异（P<0.01），俯臥后穿刺前伤椎前缘高度与术后椎体前缘相比无统计学意义（P>0.05）。说明单纯经皮椎体成形术本身并不能增加骨折椎体的高度和改善因此而引发的脊椎后凸畸形，但是可以明显增强骨折椎体的耐压强度，稳定骨折椎体后造成的椎体间的微动，从而减轻了疼痛，至于骨水泥减轻骨折疼痛的相关机制目前仍不明确，有学者认为骨水泥具有放热和毒性作用，可能是损害骨折椎体骨内的神经末梢从而减轻了疼痛。而单纯的磷酸钙行椎体成形术后也能达到同样的止痛效果，可见因放热及毒性作用而引起的神经末梢的损害作用并不是减轻疼痛的主要原因。亦因此说明经皮椎体成形术后伤椎前缘高度的增加并不是椎体成形术操作本身抬高椎体高度，而是手术前在病人俯卧位时因体位的过伸而骨折椎体的部分复位，此时在骨折的椎体内均匀加入粘度适中的骨水泥，使之固化，从而使骨折的椎体固定在部分复位后的位置上，同时也增加了骨折椎体的耐压强度，同时也改变了因脊柱骨折而引起的后凸畸形，从而一定程度上恢复了脊柱的生理力线[8]，达到治疗目的。总之，经过临床实践证明，严格掌握手术适应症，配合熟练的操作技术，经皮椎体成形术治疗单纯性骨质疏松致椎体压缩性骨折患者能明显改善患者临床症状，减轻患者腰背部疼痛，减少长期卧床引起的并发症，是一种临床疗效确切，并发症少，安全有效的脊柱外科微创技术。
参考文献
[1] Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty”in the Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracture [J].J Spine，2001，26：1631 – 1638.
[2] Alain WM，Jacques C，Jean MS，et al.Spinal metastases：indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement [J].Radiology，1996，199：241-247.
[3] Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylm ethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures：technical aspects [J].Am J Neuroradiol，1997，18：1897-1904.
[4] Maynard AS，Jensen ME，Schweickert PA，et al.Value of bone scan imaging in predicting pa in relief from percutaneous vertebroplasty in osteoporotic compression fractures [J].Am J Neuroradiol，2000，21：1807-1812.
[5] 杨丰建，林伟龙，朱炯等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（1）：50-54.
[6] Barr JD，BarrMS，Lem ley TJ，et al.Percu taneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization.Spine，2000，25：923-928.
[7] Levine SA，Perin LA，H ayesD，et al.An evidence-based valuation of percutaneous vertebroplasty[J].Manag Care，2000，15：56-63.
[8] 简志训，陈政行，林建宇等.椎体成形术中不同骨水泥容量及位置的生物力学评估[J].中华创伤骨科杂志，2005，10（10）：903-907.
【关键词】 骨质疏松；压缩骨折；经皮椎体成形术；临床疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.117 文章编号：1004-7484（2013）-06-2966-02
椎体压缩性骨折以老年人多见，尤其是绝经后妇女多见，其中又以胸腰段椎体压缩性骨折为多，椎体骨折后保守治疗则需要长期卧床2月余，常形成椎体后凸畸形，加之老年患者一般基础病较多，长期卧床引起的并发症多数无法避免，甚至有生命危险，经皮椎体成形术则凭着创伤小、效果好的优点常被临床医师所推崇，我科室应用经皮椎体成形术治疗高龄胸腰椎骨质疏松压缩性骨折30例，取得较好疗效，现报告如下。
1 一般资料
本组共30例患者，伤椎34个，其中男10例，女20例；年龄55-80岁，平均68岁。均有外伤病史。其中T11（6例）、T12（8例）、L1（6例）、L2（7例）、L3（2例）、L4（1例）。均为新鲜压缩性骨折（伤后2周内）。椎体压缩程度为30%-60%。30例患者均有明显的腰背疼痛，无脊髓、神经损伤症状。
2 所用材料
常州百隆微创医疗器械科技有限公司：椎骨穿孔器套件—套（导引针、手钻、椎骨穿孔器、骨水泥填充器）；骨水泥。
3 评价方法
采用视觉模拟评分法（VAS）进行术前、术后疼痛强度的评价，通过SPSS12.0对测量的受伤后伤椎前缘高度、麻醉俯卧后穿刺前、穿刺后椎体前缘高度恢复情况进行统计分析。
4 手术方法
先予患者俯卧位，C臂下透视确定伤椎位置，测量伤椎前缘椎体高度，予伤椎椎体棘突旁开2cm局部麻醉同时配合静脉复合麻醉，麻醉成功后予沿伤椎椎体棘突旁开2cm处与人体矢状面成15°-20°角双侧穿持针套管进针，C臂下确定椎弓根位置后，继续进针达椎体后壁，穿破椎体后壁拔出针心，钻头插入套管，C臂下见进入椎体达三分之二后，拔除钻头，调试骨水泥，待骨水泥到拉丝期时推注入骨水泥，C臂透视下观察水泥位置数量合适后予拔除套管。术毕，术中出血约5-10ml，术后测量伤椎前缘高度恢复情况。术后3天内复查DR片，术后1周内下地活动。
5 数据分析
本組30例患者术后腰背部疼痛明显缓解或消失，术后第三天采用疼痛视觉模拟法测量，由术前的（8±0.9）降至术后（1.5±0.7），30例患者均在术后一周内下地活动，术后均获随访，随访时间12-24个月，平均（14.5）个月，均无神经损伤、无原椎体再发塌陷、无骨水泥渗漏、无腰背部顽固性反复疼痛等严重并发症。30例患者34个椎体伤后椎体前缘高度为（19.3±2.8mm），俯卧后穿刺前伤椎前缘高度为（25.9±2.6mm），术后伤椎前缘高度为（26.2±2.6mm）。术前术后VAS评分<0.01，有显著性差异，34个椎体伤后椎体前缘与俯卧后穿刺前伤椎前缘高度相比有统计学差异（P<0.01），俯卧后穿刺前伤椎前缘高度与术后椎体前缘相比无统计学意义（P>0.05）。
6 结果讨论
经皮椎体成形术即在局麻下经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度的一种脊椎外科微创技术。在我国随着经济的逐渐发展，人口老龄化越发明显，因此骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者亦越来越多。有文献资料报道[1]，每年约有400万患者因骨质疏松而并发脊柱椎体压缩骨折，其中170万以上的病人伴有药物难治性腰背部疼痛；约70万人因骨质疏松性脊椎骨折引起的疼痛、后凸畸形及相关并发症需要住院治疗，而保守治疗中只是应用一些抗骨质疏松药物及止痛药物，且需要长期绝对卧床，相比较之下，经皮椎体成形术则大大提高了患者生活质量及减轻了患者痛苦。
对于骨质疏松性压缩性脊椎骨折的病人行前路钢板及后路椎弓根螺钉等内固定材料不牢靠，即使作相关内固定，所要求的固定节段则相对较长，至少要固定伤椎上下2个椎体水平，如为2节以上不相邻椎体骨折，则固定节段需要更长，花费高，创伤大，很难让患者接受。如对于骨质疏松性脊椎骨折的患者行后凸畸形脊椎后截骨矫形术，则创伤太大，因此一般不做考虑。经皮椎体成形术运用予骨质疏松性压缩性骨折的患者具有明显的优势，首先该类患者的椎体后壁要保持完整，且手术者操作得当，则一般不容易出现椎体渗漏现象，该类患者椎体内骨小梁的间隙因骨质疏松而较大，注入方便，椎体内充盈好，单纯因骨质疏松而引起的椎体骨折通常情况下骨折的椎体后凸程度较轻，椎体前缘压缩较明显，很少涉及椎弓根及椎板棘突等后结构。
但在临床中仍有很多患者及其家属惧怕可怕的并发症而拒绝手术治疗，据统计骨质疏松椎体成形术的并发症约为1%-2%，多为后壁破裂的患者，且多为短暂的，大多非神经并发症。许多恶性肿瘤患者，因肿瘤破坏了椎体外壳尤其是后壁，出现的并发症较高，一般约3%-6%，但是大多数神经并发症可用糖皮质激素、消炎止痛等药物缓解，约2%-3%的并发症患者需要再次行手术减压。本研究30例胸腰椎压缩性骨折病人在行经皮椎体成形术后VAS评分明显降低，术后患者生活质量明显改善，且随访12-24个月无疼痛反复、椎体塌陷的现象，且未出现严重并发症，虽然临床中严重并发症的报道并不多见，但绝不可轻视，可能出现的并发症主要有因骨水泥泄露而引起的脊髓、神经根损伤（包括热烧伤、压迫等）、椎体前方的结构压迫，另外还有如静脉栓塞、脂肪栓塞等情况，骨水泥还会引发低血压、水泥中毒、热烧伤等并发症，且在国外对于单独骨质疏松性椎体压缩性骨折行经皮椎体成形术后出现严重并发症的病例尚不多见，但对于脊柱肿瘤的病人行椎体成形术后出现并发症的报道较多，Alain[2]等对33例因恶性肿瘤致椎体骨折的患者行椎体成形术显示并无严重并发症，但有多例患者出现椎管内泄露现象，并未出现神经系统的症状。国内文献资料报道亦是如此。对于单独骨质疏松性椎体压缩性骨折行经皮椎体成形术后出现严重并发症的病例很少报道，且多为恶性肿瘤致椎体骨折的患者。 经皮椎体成形术的成功实施及取得较好临床疗效需要注意一些关键问题：术者熟练的操作技术是本手术成功的关键；为防止骨水泥渗漏，在穿刺针进入椎体时，针头必须位于责任椎体的前中部，但也有部分学者认为，在穿刺针进入椎体时，针头应位于椎体的前、中1/3交界处[3]；术前需要掌握严格手术适应症：责任椎体无双侧椎弓根断裂，椎体后壁结构无破坏的患者，最好行双侧椎弓根穿刺[4]，这样能够保证骨水泥在椎体内分布均匀，且注射时压力不可过大，力度要适中，则可明显减少骨水泥的泄露；另外骨水泥的黏稠度要适中，即推出注射器时骨水泥成条状。有临床资料表明[5-7]，在经皮椎体成形术的手术过程中，如果骨水泥比较粘稠，且骨水泥的注射量不够充足的情况下，骨水泥不能在责任椎体内的骨松质均匀弥散，则椎体的镇痛效果及增加椎体强度的效果均不理想，椎体成形术后则会出现腰背部疼痛不能很好缓解，甚至出现责任椎体的高度丢失及脊柱后凸畸形的现象，故术中骨水泥的稀稠程度需恰到好处。骨水泥过于干燥则无法注入骨折的椎体内，过于稀释则可因骨折的松质骨内的出血而被击散，且稀释后其极细粉粒则可通过骨折端的静脉回流引发如肺栓塞等相关的并发症。
本组30例患者术前术后VAS评分有统计学差异（P<0.05），34个椎体伤后椎体前缘与俯卧后穿刺前伤椎前缘高度相比有统计学差异（P<0.01），俯臥后穿刺前伤椎前缘高度与术后椎体前缘相比无统计学意义（P>0.05）。说明单纯经皮椎体成形术本身并不能增加骨折椎体的高度和改善因此而引发的脊椎后凸畸形，但是可以明显增强骨折椎体的耐压强度，稳定骨折椎体后造成的椎体间的微动，从而减轻了疼痛，至于骨水泥减轻骨折疼痛的相关机制目前仍不明确，有学者认为骨水泥具有放热和毒性作用，可能是损害骨折椎体骨内的神经末梢从而减轻了疼痛。而单纯的磷酸钙行椎体成形术后也能达到同样的止痛效果，可见因放热及毒性作用而引起的神经末梢的损害作用并不是减轻疼痛的主要原因。亦因此说明经皮椎体成形术后伤椎前缘高度的增加并不是椎体成形术操作本身抬高椎体高度，而是手术前在病人俯卧位时因体位的过伸而骨折椎体的部分复位，此时在骨折的椎体内均匀加入粘度适中的骨水泥，使之固化，从而使骨折的椎体固定在部分复位后的位置上，同时也增加了骨折椎体的耐压强度，同时也改变了因脊柱骨折而引起的后凸畸形，从而一定程度上恢复了脊柱的生理力线[8]，达到治疗目的。总之，经过临床实践证明，严格掌握手术适应症，配合熟练的操作技术，经皮椎体成形术治疗单纯性骨质疏松致椎体压缩性骨折患者能明显改善患者临床症状，减轻患者腰背部疼痛，减少长期卧床引起的并发症，是一种临床疗效确切，并发症少，安全有效的脊柱外科微创技术。
参考文献
[1] Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty”in the Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracture [J].J Spine，2001，26：1631 – 1638.
[2] Alain WM，Jacques C，Jean MS，et al.Spinal metastases：indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement [J].Radiology，1996，199：241-247.
[3] Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylm ethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures：technical aspects [J].Am J Neuroradiol，1997，18：1897-1904.
[4] Maynard AS，Jensen ME，Schweickert PA，et al.Value of bone scan imaging in predicting pa in relief from percutaneous vertebroplasty in osteoporotic compression fractures [J].Am J Neuroradiol，2000，21：1807-1812.
[5] 杨丰建，林伟龙，朱炯等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（1）：50-54.
[6] Barr JD，BarrMS，Lem ley TJ，et al.Percu taneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization.Spine，2000，25：923-928.
[7] Levine SA，Perin LA，H ayesD，et al.An evidence-based valuation of percutaneous vertebroplasty[J].Manag Care，2000，15：56-63.
[8] 简志训，陈政行，林建宇等.椎体成形术中不同骨水泥容量及位置的生物力学评估[J].中华创伤骨科杂志，2005，10（10）：903-907.