论文部分内容阅读
摘 要：目的：评价辽宁省盘山县新农合支付方式改革的效果。方法：通过查阅材料，了解盘山县新农合支付方式改革的总体情况、改革的做法和成效、建议。结果：实施支付方式改革后，新农合基金运行平稳，患者到县外就医率下降;医院管理模式发生变化，建立控制费用机制，利于参合农民。结论：盘山县新农合支付方式改革取得了一定的成效，合理控制医疗费用的增长，但应该加强信息化等方面建设，以利于更好开展支付方式改革，保障了参合农民利益。
关键词：新农合;支付方式;成效评价;建议
近些年来，医疗费用出现快速增长的趋势，为控制新农合费用不合理增长，我国于2012年出台文件，要求实行支付方式改革，2017年国家出台文件，要求进一步深化基本医疗保险支付方式改革。辽宁积极响应国家号召，探索开展支付方式改革，于2015年出台《关于印发辽宁省县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案的通知》（辽卫办发〔2015〕176号），在全省逐步推开。盘山县是盘锦市第一个启动并开始结算的新农合支付方式改革试点县。本研究分析盘山县支付方式改革的做法、取得的效果、建议，也为其他地区开展支付方式改革提供参考借鉴。
一、改革总体情况
盘山县隶属于国家卫健委新农合支付方式改革试点地区辽宁盘锦市。为贯彻落实国家和省有关开展新农合支付方式改革文件精神，有效控制医疗费用增长，于2015年11月1日起，在盘山县医院实施按疾病分组付费支付方式改革。目前运行情况良好，初見成效。
二、改革做法和成效
（一）主要做法
1、分组方式
根据ICD-9和ICD-10编码，分成手术、非手术和儿科三个类别，将费用相近、临床特征相近、消耗资源相似的疾病分成一组。
2、支付标准
将各组数据医疗总费用降序排列，运用住院平均值，将费用占前10%的作为高段费用，10%到住院平均值作为中段费用，剩下的部分作为低段费用，每组的加权平均数即为各组的支付标准。同时，根据当地CPI水平确定下一年度结算标准增幅。
3、报销与结算
县医院与患者实行即时结算，县新农合管理中心制定考核标准和办法，根据考核结果，按付费标准进行结算。对于急危重症患者、新增的病种等特殊情况暂进行据实结算。
（二）改革成效
盘山县支付方式改革，结合当地实际，科学设计，易于实施，得到国家认可，被称为“F-DRGs”和“盘锦模式”。作为辽宁支付方式改革的方法，纳入全国医改100个经典案例。
1、新农合基金和参合人员情况
2015年实施支付方式改革以来，盘山新农合资金使用率保持在80%左右，运行平稳，参合农民稳定在16万人左右，较为稳定。
2、患者流向情况
2015年到县外医疗机构就诊的患者占38.91%，实施支付方式改革两年多，到县外就诊的患者有了较大的下降趋势，2016年、2017年分别回落到18.55%、30.03%。到县级医疗机构就诊的患者增多，2015年为44.27%，2016年、2017年分别为64.21%、55.12%。表明实施支付方式改革后，患者有回流情况，县级医疗机构就医超过50%，是主要就医机构。
3、基金流向情况
2015年患者县外住院就医补偿费用超过50%，为53.42%，是主要补偿方向。县外就诊量大，不利于新农合基金平稳运行。但2016、2017年县外补偿费用有较大幅度下降，分别为40.33%和40.11%。县级补偿费用明显提升，从2015年的38.76%提升到2016年的52.26%，2017年又提高了1.4个百分点。说明支付方式改革对基金平稳运行有良好的导向作用。
4、试点医院补偿情况
实施支付方式改革以来，2015、2016、2017年下半年按支付方式改革结算分别为106.25万元、1418.63万元、946.26万元，报销金额分别为99.05万元、1381.65万元、938.46万元。医院有结余。说明实施支付方式改革能够调动医院积极性，控制费用增长。
5、试点医院药占比情况
实施支付方式改革后，县医院药占比在2016年有大幅度下降，为35%，2017年略有提升，但未超过40%，说明医院通过加强管理，采取措施，严格规范使用目录内药品，控制不合理药品使用，提升参合农民就医感受。
6、其他试点医院情况
盘山县医院支付方式改革成功运行，推动了盘锦市中心医院的支付方式改革。该医院是盘锦市最大的三级医院，也是盘山县外转患者最多的医院。2017年接收盘山县外转患者3636人次，占盘山县外转患者的64.88%。实行按疾病分组付费后，次均费用、平均住院天数、药占比均有下降，但实际补偿比逐年提高。说明实施支付方式改革后，医院主动控费，参合农民受益。
三、建议
加强信息化建设，应用软件结算。开展支付方式改革需要处理庞大的数据，如果没有完善的信息化建设作为基础，是不利于平稳运行的，同时建议应用信息化软件进行结算及使用分组器。
结合临床路径，加强分组精确性。目前分组是以过去近三年数据为基础，按照费用分成高中低段，根据当地医院实际进行的，但未考虑临床路径。随着支付方式改革发展，临床路径应考虑进去，以便于分组和测算合理化，确定支付标准。
医院加强内部管理。首先加强病案质量管理，尤其是病案首页信息的质量和规范性，涉及分组及测算。建议通过加强培训和考核等方式来提高病案质量，对疾病分类编码准确使用，为分组奠定良好基础。
参考文献：
[1]卫生部.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见[Z].2012.
[2]卫生部.国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[Z].2017.
[3]朱兆芳，王禄生，李润萍.云南省禄丰县新农合住院按床日付费支付方式主要做法和效果评价[J].中国卫生政策研究，2011.
关键词：新农合;支付方式;成效评价;建议
近些年来，医疗费用出现快速增长的趋势，为控制新农合费用不合理增长，我国于2012年出台文件，要求实行支付方式改革，2017年国家出台文件，要求进一步深化基本医疗保险支付方式改革。辽宁积极响应国家号召，探索开展支付方式改革，于2015年出台《关于印发辽宁省县级公立医院新型农村合作医疗按疾病分组支付方式改革实施方案的通知》（辽卫办发〔2015〕176号），在全省逐步推开。盘山县是盘锦市第一个启动并开始结算的新农合支付方式改革试点县。本研究分析盘山县支付方式改革的做法、取得的效果、建议，也为其他地区开展支付方式改革提供参考借鉴。
一、改革总体情况
盘山县隶属于国家卫健委新农合支付方式改革试点地区辽宁盘锦市。为贯彻落实国家和省有关开展新农合支付方式改革文件精神，有效控制医疗费用增长，于2015年11月1日起，在盘山县医院实施按疾病分组付费支付方式改革。目前运行情况良好，初見成效。
二、改革做法和成效
（一）主要做法
1、分组方式
根据ICD-9和ICD-10编码，分成手术、非手术和儿科三个类别，将费用相近、临床特征相近、消耗资源相似的疾病分成一组。
2、支付标准
将各组数据医疗总费用降序排列，运用住院平均值，将费用占前10%的作为高段费用，10%到住院平均值作为中段费用，剩下的部分作为低段费用，每组的加权平均数即为各组的支付标准。同时，根据当地CPI水平确定下一年度结算标准增幅。
3、报销与结算
县医院与患者实行即时结算，县新农合管理中心制定考核标准和办法，根据考核结果，按付费标准进行结算。对于急危重症患者、新增的病种等特殊情况暂进行据实结算。
（二）改革成效
盘山县支付方式改革，结合当地实际，科学设计，易于实施，得到国家认可，被称为“F-DRGs”和“盘锦模式”。作为辽宁支付方式改革的方法，纳入全国医改100个经典案例。
1、新农合基金和参合人员情况
2015年实施支付方式改革以来，盘山新农合资金使用率保持在80%左右，运行平稳，参合农民稳定在16万人左右，较为稳定。
2、患者流向情况
2015年到县外医疗机构就诊的患者占38.91%，实施支付方式改革两年多，到县外就诊的患者有了较大的下降趋势，2016年、2017年分别回落到18.55%、30.03%。到县级医疗机构就诊的患者增多，2015年为44.27%，2016年、2017年分别为64.21%、55.12%。表明实施支付方式改革后，患者有回流情况，县级医疗机构就医超过50%，是主要就医机构。
3、基金流向情况
2015年患者县外住院就医补偿费用超过50%，为53.42%，是主要补偿方向。县外就诊量大，不利于新农合基金平稳运行。但2016、2017年县外补偿费用有较大幅度下降，分别为40.33%和40.11%。县级补偿费用明显提升，从2015年的38.76%提升到2016年的52.26%，2017年又提高了1.4个百分点。说明支付方式改革对基金平稳运行有良好的导向作用。
4、试点医院补偿情况
实施支付方式改革以来，2015、2016、2017年下半年按支付方式改革结算分别为106.25万元、1418.63万元、946.26万元，报销金额分别为99.05万元、1381.65万元、938.46万元。医院有结余。说明实施支付方式改革能够调动医院积极性，控制费用增长。
5、试点医院药占比情况
实施支付方式改革后，县医院药占比在2016年有大幅度下降，为35%，2017年略有提升，但未超过40%，说明医院通过加强管理，采取措施，严格规范使用目录内药品，控制不合理药品使用，提升参合农民就医感受。
6、其他试点医院情况
盘山县医院支付方式改革成功运行，推动了盘锦市中心医院的支付方式改革。该医院是盘锦市最大的三级医院，也是盘山县外转患者最多的医院。2017年接收盘山县外转患者3636人次，占盘山县外转患者的64.88%。实行按疾病分组付费后，次均费用、平均住院天数、药占比均有下降，但实际补偿比逐年提高。说明实施支付方式改革后，医院主动控费，参合农民受益。
三、建议
加强信息化建设，应用软件结算。开展支付方式改革需要处理庞大的数据，如果没有完善的信息化建设作为基础，是不利于平稳运行的，同时建议应用信息化软件进行结算及使用分组器。
结合临床路径，加强分组精确性。目前分组是以过去近三年数据为基础，按照费用分成高中低段，根据当地医院实际进行的，但未考虑临床路径。随着支付方式改革发展，临床路径应考虑进去，以便于分组和测算合理化，确定支付标准。
医院加强内部管理。首先加强病案质量管理，尤其是病案首页信息的质量和规范性，涉及分组及测算。建议通过加强培训和考核等方式来提高病案质量，对疾病分类编码准确使用，为分组奠定良好基础。
参考文献：
[1]卫生部.关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见[Z].2012.
[2]卫生部.国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[Z].2017.
[3]朱兆芳，王禄生，李润萍.云南省禄丰县新农合住院按床日付费支付方式主要做法和效果评价[J].中国卫生政策研究，2011.