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摘要：卵巢功能是女性生殖的基础，有多种原因可导致卵巢功能低下，出现月经量少，严重者无月经来潮及不孕。由卵巢原因导致的不孕，追根溯源，其根本在于卵巢功能低下，治疗上将“治未病”思想贯穿于始终，当遵循“求子之道莫如调经”理论，以实现早发现、早治疗。
关键词：卵巢功能低下；治未病；调经
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.029
中图分类号：R271.917.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）06-0118-02
Differentiation and Treatment Thinking of Infertility from “Disease Prevention” to “Pregnancy Relying on Regulating Menstruation”
WEI Jiao-jiao1， ZHAO Jin-yuan1， SUN Zheng-hao2，DU Min3
1. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China； 2. Kun District of Baotou City Hospital， Baotou 014010， China； 3. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China
Abstract： Ovarian function is the basis of female reproduction. Due to various causes of ovarian function， manstruation， menstrual cramps and infertility may appear. For infertility caused by ovaries， if the roots are traced， the roots may be low ovarian function. The idea of “disease prevention” should be throughout the treatment. “Pregnancy relying on regulating menstruation” theory should be followed， with a purpose to realize the early identification and early treatment.
Keywords： low ovarian function； disease prevention； regulating menstruation
“治未病”理论形成于《内经》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”思想，《难经》则提出了防止疾病传变的思路及方法，使“治未病”理论在临床上为中医学的发展从被动治疗提升到主动预防的水平。近年来，大龄女子有生育要求的人数增多，由卵巢原因导致的不孕，治疗上当遵循“求子之道莫如调经”的“治未病”思想。笔者就此阐述如下。
1 对卵巢早衰的认识
《素问·阴阳应象大论篇》有“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，已认识到“早衰”生理现象，还明确指出40岁是早衰的界限。现代“卵巢早衰”的定义是，已建立规律月经周期的妇女在40岁以前因卵巢功能低下而出现持续性闭经，生殖器官萎缩，常伴有促性腺激素水平的上升和雌激素水平的下降，临床多表现为闭经、不孕等。中醫学无“卵巢早衰”名词，根据其发病特点当属“血枯”“经水早断”“不孕”范畴，其类似证治散在“月经过少”“月经后期”“经水不通”“无子”“年未老经水断”等范畴。长期月经不调是闭经早期症状，闭经是卵巢储备功能低下的主要临床症状之一，由闭经导致的不孕是卵巢早衰的另一重要指针。“治未病”思想为预防卵巢早衰提供了理论依据和实践基础。因卵巢早衰的早期症状以月经不调为主要表现，朱丹溪提出的“求子之道莫如调经”在治疗不孕症方面提供了理论依据。
2 辨治思路
2.1 未病先防
临床上，早期出现“月经过少”“月经后期”等月经不规则是卵巢早衰的“未病”阶段，根据患者自身情况辨证论治，积极“调养”。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”月经是女子发育成熟后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象，其中肾气盛是其主导。《景岳全书》云：“女子以血为主，血旺则经调而嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。”气血冲盛是月经顺时而来的生理基础。在未绝经年龄出现绝经前期症状预示卵巢早衰，所以，卵巢早衰的主要病机是肾虚为本，血瘀为标；情志郁结也对卵巢早衰有影响，古人有“心气不得下通，胞脉闭阻，月事不来”，《万氏妇人科》有“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行”，心气下通，胞脉通达，则月经来潮；思则气结，怒则气逆，肝气郁结，血行不利，最终导致月经不行。《万氏妇人科》有“妇人女子，经闭不行，乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行”，素体脾胃虚弱，运化乏源，饮食减少，气血生化之源不足，导致经闭不行。对早期出现的“月经过少”“月经后期”等月经不规则当积极消除病因，防止过劳伤肾，调节情志，养护脾胃，养成良好的生活习惯。
2.2 既病早治
《女科要旨》云：“妇人无子皆由经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致，种子之法，即在调经之中。”脏腑、气血、天癸、冲任的协调与滋养是顺利受胎的条件，对有生育要求的女子，长期过劳伤肾，情志不调，脾胃虚弱而不注意调理，最终会导致不孕，《丹溪心法》“经水不调，不能成胎”，“求子之道莫如调经”。月经过少、月经后期是卵巢储备功能低下或卵巢早衰早期临床表现之一，不孕是卵巢早衰的最主要症状。《傅青主女科》认为“经本于肾”“经水出诸肾”，《陈素庵妇科补解·调经门》有“妇人月水不通，属瘀血凝滞者十之七、八”。依据中医体质学说，卵巢储备功能低下者的体质以气郁质为多，其次为气虚质（肾气虚为主）与血瘀质[1]。吴献群认为，卵巢储备功能低下的病机特点为本虚标实，肾虚为本，血瘀为标，故以补肾活血为其治疗大法[2]；蔡连香教授认为，治疗卵巢储备功能低下当以补肾为本，扶脾为要，疏肝为先，兼以活血通络[3]；夏桂成教授认为，治疗卵巢储备功能低下性不孕以补肾宁心为要，兼以清肝解郁、健脾助阳[4]。所以，卵巢储备功能低下主要与肾有关，治疗当以补肾为要，对其兼症施以补脾疏肝、活血理气化瘀，调理情志。 2.3 瘥后防发
卵巢早衰是可逆的，因此有生育要求的患者当积极治疗。研究表明，当归、熟地黄、白芍、茯苓治疗卵巢早衰有较好疗效[5]。其中当归、白芍、茯苓是当归芍药散的重要成分，而当归芍药散有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，调节内分泌以促排卵[6]。卵巢储备功能低下的无排卵型不孕，中医药治疗有较大优势，将治未病思想贯穿于始终，卵巢早衰当预防重于治疗。《养生要录》有“每日频行，必身轻目明，筋节血脉调畅，饮食易消，无所壅滞”，选择合适自己的锻炼方式，积极参加体育锻炼，促进气血运行。
3 典型病例
患者，女，36岁，已婚，孕有一子，2016年10月12日就诊。患者月经延后8～15 d、量少、色黯淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳差便溏，烦躁少寐，神疲乏力，小腹胀痛，舌淡、边有瘀点，脉沉涩。查：卵泡刺激素31 mIU/mL，雌二醇92 pg/mL。B超示：窦状卵泡减少≤4个。诊断：卵巢功能低下，中医辨证属肾虚血瘀。处方：当归15 g，熟地黄15 g，麸炒白芍30 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，丹参15 g，山药10 g，甘草10 g，赤芍15 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，牡丹皮15 g，川芎5 g，覆盆子15 g，巴戟天15 g，茯苓10 g。每日1劑，水煎，早晚饭后温服，经期不停药。服药2个月后，月经间断来潮，兼症改善。B超示：窦状卵泡计数增加。效不更方，隔月用药1个月。2017年2月24日B超示：宫内妊娠（约6 W+）。
按：本案患者血清激素测定符合卵巢储备功能低下，证属肾虚为本，血瘀为标，故治以补肾活血法，方以五子衍宗丸合二仙汤补肾加减。方中四物汤加牡丹皮、赤芍以养血活血，标本并治，以增强原方补肾调经之意。
4 结语
临床上，将“治未病”思想用于防治卵巢功能低下引起的不孕可获得满意疗效。因其早期症状与“月经过少”“月经后期”等月经病的症状类似，故可遵循“求子之道莫如调经”的理论。另外，早发现、早治疗，恢复卵巢功能，可增加生育机会以提高生活质量。
参考文献：
[1] 尹薇薇.朱玲.卵巢储备功能下降女性的生存质量及中医体质类型的研究[D].广州：广州中医药大学，2011.
[2] 赵井苓，李成银.吴献群从肾虚血瘀论治卵巢储备功能下降[J].湖南中医药大学学报，2015，17（6）：98-100.
[3] 张翠珍.蔡连香教授治疗卵巢储备功能低下不孕症的临床经验[J].世界中医药，2016，11（10）：2062-2065.
[4] 陈赟，钱菁，卢苏.初探夏桂成教授治疗卵巢储备功能低下性不孕临症经验[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（11）：66-68.
[5] 沈劼.基于古今文献的卵巢早衰用药规律研究[D].南京：南京中医药大学，2013.
[6] 刘平，郭天玲，刘成，等.当归芍药散对功能性子宫内出血病人血清FSH、LH、E2、P含量的影响[J].浙江中医杂志，1983，18（10）：472.
（收稿日期：2017-03-30）
（修回日期：2017-05-09；编辑：梅智胜）
关键词：卵巢功能低下；治未病；调经
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.029
中图分类号：R271.917.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）06-0118-02
Differentiation and Treatment Thinking of Infertility from “Disease Prevention” to “Pregnancy Relying on Regulating Menstruation”
WEI Jiao-jiao1， ZHAO Jin-yuan1， SUN Zheng-hao2，DU Min3
1. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China； 2. Kun District of Baotou City Hospital， Baotou 014010， China； 3. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China
Abstract： Ovarian function is the basis of female reproduction. Due to various causes of ovarian function， manstruation， menstrual cramps and infertility may appear. For infertility caused by ovaries， if the roots are traced， the roots may be low ovarian function. The idea of “disease prevention” should be throughout the treatment. “Pregnancy relying on regulating menstruation” theory should be followed， with a purpose to realize the early identification and early treatment.
Keywords： low ovarian function； disease prevention； regulating menstruation
“治未病”理论形成于《内经》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”思想，《难经》则提出了防止疾病传变的思路及方法，使“治未病”理论在临床上为中医学的发展从被动治疗提升到主动预防的水平。近年来，大龄女子有生育要求的人数增多，由卵巢原因导致的不孕，治疗上当遵循“求子之道莫如调经”的“治未病”思想。笔者就此阐述如下。
1 对卵巢早衰的认识
《素问·阴阳应象大论篇》有“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，已认识到“早衰”生理现象，还明确指出40岁是早衰的界限。现代“卵巢早衰”的定义是，已建立规律月经周期的妇女在40岁以前因卵巢功能低下而出现持续性闭经，生殖器官萎缩，常伴有促性腺激素水平的上升和雌激素水平的下降，临床多表现为闭经、不孕等。中醫学无“卵巢早衰”名词，根据其发病特点当属“血枯”“经水早断”“不孕”范畴，其类似证治散在“月经过少”“月经后期”“经水不通”“无子”“年未老经水断”等范畴。长期月经不调是闭经早期症状，闭经是卵巢储备功能低下的主要临床症状之一，由闭经导致的不孕是卵巢早衰的另一重要指针。“治未病”思想为预防卵巢早衰提供了理论依据和实践基础。因卵巢早衰的早期症状以月经不调为主要表现，朱丹溪提出的“求子之道莫如调经”在治疗不孕症方面提供了理论依据。
2 辨治思路
2.1 未病先防
临床上，早期出现“月经过少”“月经后期”等月经不规则是卵巢早衰的“未病”阶段，根据患者自身情况辨证论治，积极“调养”。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”月经是女子发育成熟后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象，其中肾气盛是其主导。《景岳全书》云：“女子以血为主，血旺则经调而嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。”气血冲盛是月经顺时而来的生理基础。在未绝经年龄出现绝经前期症状预示卵巢早衰，所以，卵巢早衰的主要病机是肾虚为本，血瘀为标；情志郁结也对卵巢早衰有影响，古人有“心气不得下通，胞脉闭阻，月事不来”，《万氏妇人科》有“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行”，心气下通，胞脉通达，则月经来潮；思则气结，怒则气逆，肝气郁结，血行不利，最终导致月经不行。《万氏妇人科》有“妇人女子，经闭不行，乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行”，素体脾胃虚弱，运化乏源，饮食减少，气血生化之源不足，导致经闭不行。对早期出现的“月经过少”“月经后期”等月经不规则当积极消除病因，防止过劳伤肾，调节情志，养护脾胃，养成良好的生活习惯。
2.2 既病早治
《女科要旨》云：“妇人无子皆由经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致，种子之法，即在调经之中。”脏腑、气血、天癸、冲任的协调与滋养是顺利受胎的条件，对有生育要求的女子，长期过劳伤肾，情志不调，脾胃虚弱而不注意调理，最终会导致不孕，《丹溪心法》“经水不调，不能成胎”，“求子之道莫如调经”。月经过少、月经后期是卵巢储备功能低下或卵巢早衰早期临床表现之一，不孕是卵巢早衰的最主要症状。《傅青主女科》认为“经本于肾”“经水出诸肾”，《陈素庵妇科补解·调经门》有“妇人月水不通，属瘀血凝滞者十之七、八”。依据中医体质学说，卵巢储备功能低下者的体质以气郁质为多，其次为气虚质（肾气虚为主）与血瘀质[1]。吴献群认为，卵巢储备功能低下的病机特点为本虚标实，肾虚为本，血瘀为标，故以补肾活血为其治疗大法[2]；蔡连香教授认为，治疗卵巢储备功能低下当以补肾为本，扶脾为要，疏肝为先，兼以活血通络[3]；夏桂成教授认为，治疗卵巢储备功能低下性不孕以补肾宁心为要，兼以清肝解郁、健脾助阳[4]。所以，卵巢储备功能低下主要与肾有关，治疗当以补肾为要，对其兼症施以补脾疏肝、活血理气化瘀，调理情志。 2.3 瘥后防发
卵巢早衰是可逆的，因此有生育要求的患者当积极治疗。研究表明，当归、熟地黄、白芍、茯苓治疗卵巢早衰有较好疗效[5]。其中当归、白芍、茯苓是当归芍药散的重要成分，而当归芍药散有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，调节内分泌以促排卵[6]。卵巢储备功能低下的无排卵型不孕，中医药治疗有较大优势，将治未病思想贯穿于始终，卵巢早衰当预防重于治疗。《养生要录》有“每日频行，必身轻目明，筋节血脉调畅，饮食易消，无所壅滞”，选择合适自己的锻炼方式，积极参加体育锻炼，促进气血运行。
3 典型病例
患者，女，36岁，已婚，孕有一子，2016年10月12日就诊。患者月经延后8～15 d、量少、色黯淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳差便溏，烦躁少寐，神疲乏力，小腹胀痛，舌淡、边有瘀点，脉沉涩。查：卵泡刺激素31 mIU/mL，雌二醇92 pg/mL。B超示：窦状卵泡减少≤4个。诊断：卵巢功能低下，中医辨证属肾虚血瘀。处方：当归15 g，熟地黄15 g，麸炒白芍30 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，丹参15 g，山药10 g，甘草10 g，赤芍15 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，牡丹皮15 g，川芎5 g，覆盆子15 g，巴戟天15 g，茯苓10 g。每日1劑，水煎，早晚饭后温服，经期不停药。服药2个月后，月经间断来潮，兼症改善。B超示：窦状卵泡计数增加。效不更方，隔月用药1个月。2017年2月24日B超示：宫内妊娠（约6 W+）。
按：本案患者血清激素测定符合卵巢储备功能低下，证属肾虚为本，血瘀为标，故治以补肾活血法，方以五子衍宗丸合二仙汤补肾加减。方中四物汤加牡丹皮、赤芍以养血活血，标本并治，以增强原方补肾调经之意。
4 结语
临床上，将“治未病”思想用于防治卵巢功能低下引起的不孕可获得满意疗效。因其早期症状与“月经过少”“月经后期”等月经病的症状类似，故可遵循“求子之道莫如调经”的理论。另外，早发现、早治疗，恢复卵巢功能，可增加生育机会以提高生活质量。
参考文献：
[1] 尹薇薇.朱玲.卵巢储备功能下降女性的生存质量及中医体质类型的研究[D].广州：广州中医药大学，2011.
[2] 赵井苓，李成银.吴献群从肾虚血瘀论治卵巢储备功能下降[J].湖南中医药大学学报，2015，17（6）：98-100.
[3] 张翠珍.蔡连香教授治疗卵巢储备功能低下不孕症的临床经验[J].世界中医药，2016，11（10）：2062-2065.
[4] 陈赟，钱菁，卢苏.初探夏桂成教授治疗卵巢储备功能低下性不孕临症经验[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（11）：66-68.
[5] 沈劼.基于古今文献的卵巢早衰用药规律研究[D].南京：南京中医药大学，2013.
[6] 刘平，郭天玲，刘成，等.当归芍药散对功能性子宫内出血病人血清FSH、LH、E2、P含量的影响[J].浙江中医杂志，1983，18（10）：472.
（收稿日期：2017-03-30）
（修回日期：2017-05-09；编辑：梅智胜）