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1.病历摘要 患者，女，30岁。以“停经37+4周，阴道流水样液1小时，量不多”为主诉于2012年11月20日8：55步行入院。平素月经规律，经型14岁4／30天，LMP2012年2月28日，EDC2012年12月6日。停经30余天自测尿HCG（+），胎动良好，定期产检，各项结果均正常。既往史：体健，否认传染病史，有青霉素过敏史及部分食物过敏史。孕2产0（曾自然流产1次）。入院查体：T37.3℃，P80次/分，R18次/分， Bp120/60mmHg，身高160cm，体重67Kg。一般状况良好，神清语明，自主体位，步入病房。面色红润，五官端正，心肺听诊无明显异常，腹部隆起，略硬，可及宫缩，呈持续性，无明显缓解，似板状腹？肝脾未及，双下肢无水肿。产检：宫高36c m，腹围98c m，先露头，胎心140次／分。消毒内诊：宫颈质中未消，宫口居中未开，头S-3，见少量色清液流出，pH试纸变蓝色。辅助检查：19／11血常规：WBC7.8×109／L，N5.6×109／L，RBC3.93×1012／L，Hb117gL，HCT36.1%， P L T148×109／L，急诊彩超检查：单活胎，头位，B p D91m m， AFI41mm，范围小，大脑中AS／D1.5，脐AS／D3.43，胎盘后方回声不均匀，厚度143mm。提示胎盘早剥？入院诊断：1.胎盘早剥？2.胎膜早破3.胎儿乏氧4.第一胎，G2P0，妊娠37+3W，头位。9：30患者面色略苍白，阴道流出少量鲜红色血，胎心140次／分。治疗计划：立即备血，通知血库，复查凝血四项，术前准备，急诊行剖宫产术。9：40血常规：WBC13.25×109／L，N11.14×109／L，RBC3.4×1012／L， H b102g／L，H C T30.7%，P L T100×109／L。血凝四项：P T9.8s， I N R0.82，A P T T34s，f i b2.65g／L，T T23.8s。9：45送入手术室，胎心150次／分，立即输液，于双上肢建立2条静脉通路，麻醉生效后开腹，术中见子宫表面呈紫蓝色，切开子宫，破膜，涌出大量血块，约500m l，立即娩出一女婴，A p g a r7-9′，体重2600g。随即胎盘自行剥离娩出，伴大量血块涌出，胎盘表面见血块压迹＞2／3，胎盘早剥诊断明确。立即予面罩吸氧，地塞米松40m g分2次静推，清理宫腔积血及血凝块共计约1000m l，子宫瘫软不收缩，将子宫从腹壁切口托出，予徒手按摩子宫，20u缩宫素宫体注射，舌下含服2枚卡孕栓，迅速缝合子宫浆肌层，子宫收缩无好转，立即子宫体注射欣母沛0.25，湿热盐水纱布包裹子宫体并双手挤压后，宫体表面未见明显收缩纹理，阴道流血达800m l，观察3m i n无好转，再次予欣母沛0.25子宫体注射，垂体后叶素1支子宫肌层注射，继续按摩子宫，出血仍较多，未见血凝块，因子宫表面瘫软，阴道流血多，考虑行B-lynch缝合术，立即持续挤压宫体同时观察阴道流血情况，发现出血减少，即刻给予B-lynch缝合，同时10%葡萄糖酸钙1g静推，快速补液，抗休克治疗，准备输血。10：30血常规：Hb69g/L，RBC2.22×10e12/L，HCT19.1%,PLT69×10e9/L，血凝四项：P T10.9s，I N R0.91，A P T T60.5s，f i b1.798g/L， T T2105s。开始输血：输注冷沉淀，新鲜冰冻血浆，血小板及红细胞，台上继续观察，子宫切口无渗血，挤压子宫体，阴道流血少，予以关腹，留置腹腔引流管一支，台下清理阴道积血少量，见凝血块，导尿色清，约200m l。继续补液，补血，面罩吸氧，心电监护，血氧饱和度监测中。12：20腹壁出现散在红色丘疹，产妇无心慌，胸闷，气短等不良主诉，P89次/分，Bp120/65mmHg，予地塞米松20mg静推，皮疹逐渐增多，无不良主诉，积极抗过敏治疗后逐渐缓解。13：00血常规：W B C12.10×109/L，N11.29×109/L，R B C3.08×1012/L，H b92g/L，H C T27.8%，血凝四项：P T10.3s，I N R0.86，A P T T46.6s， f i b2.606g/L，T T20.7s。肾功：B U N4.17m m o l/L，C r69.7m m o l/L。离子：K+4.14m m o l/L，N a+143.8m m o l/L，C l-106.8m m o l/L， TCO219.19mmol/L，予NaHCO3250mL静点。头高30°半卧位，心电血氧监护，BP150/80mmHg，P89次/分，血氧93%，鼻塞吸氧，氧流量5L/min，产妇无胸闷气短，引流畅，为淡血性液，少量，患者安返病房。术后予吸氧，心电血氧监护中，补液缩宫治疗，抗炎治疗。术后诊断：1.胎盘早剥Ⅲ度2.胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.产后出血5.子宫胎盘卒中6. D I C7.失血性休克8.羊水栓塞9.新生儿轻度窒息10.第一胎， G2C1一女婴，妊娠37+3W，头位。术后2天生命体征平稳，无感染征象，血氧99%，停止吸氧及心电监护，复查血常规，血凝四项及肝肾功，离子均正常；术后3天拔出腹腔引流管；术后4天腹部切口拆线出院。门诊彩超随访子宫复旧情况。术后2个月，彩超提示子宫大，形状不规则。术后3个月，彩超提示子宫大小形状均正常，宫腔线呈线状居中，子宫切口愈合佳。