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【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)04-0028-03【摘要】目的：探讨腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的临床应用价值。方法：子宫良性病变患者80例，其中腹腔镜辅助下阴式子宫全切术病例30例，开腹子宫全切术病例50例，观察两组的手术时间、术中出血量、术后恢复情况、术后并发症及平均住院时间，征求患者对手术的满意度。结果：与开腹子宫全切组相比，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术组病例术后最高体温、术后发热率、肛门排气时间均明显低于开腹组(P＜0.05)，病人术后满意度高于开腹组（P＜0.05），但手术时间较开腹组长(P＜0.05)，两组术中出血量、住院天数无差异(P＞0.05)。结论：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术有明显优点及实用性。
【关键词】子宫切除术；腹腔镜 ；阴式手术；腹腔镜辅助下阴式子宫全切术近年来，随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及手术技能的不断提高和完善，腹腔镜手术及阴式手术日益受到妇产科学界的重视。从2005年12月，腹腔镜辅助下阴式子宫全切术被运用到30个身患子宫良性疾病的患者，具体结果如下。
1资料与方法
1．1一般资料：从2005年12月至2007年9月期间，我院80例妇科子宫良性病变被收集研究，其中腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（观察组）病例30例，年龄38～53岁，平均46.34岁。手术指征为子宫肌瘤25例(83.3%)，1例功血 (3.33%)，4例子宫腺肌症 (13.3%)，4例原发性高血压，1例输卵管结扎史，9例合并附件肿物，1例剖宫产史， 2例糖尿病。
对照组：50例开腹子宫全切术，手术指征为子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜非典型增生、子宫内膜异位症、功血、子宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ－Ⅲ级。两组病例具可比性，在产次、年龄、孕次、子宫大小方面无较大差异(P＞0.05)。
两组子宫增大均小于12孕周，术前检查子宫活动度好，B超检查盆腔、初步确定病变类型、并作肌瘤定位及确定数目，术前：常规TCT或宫颈组织活检或阴道镜，疑为宫腔病变者须先行诊治。经诊断，全为良性病变，在完善常规实验室检查项目后，比较手术前后，两组诊断符合率达95%。
1．2手术方法：观察组患者用全麻。步骤如下：取膀胱截石位，对患者进行常规腹部及会阴消毒，铺设无菌巾单，脐缘上方1.0cm处选为切口，1cm trocar 穿刺，置入腹腔镜探查盆腹腔，了解病变部位、附件情况、子宫大小、盆腔是否粘连等。解剖关系及病变确定后，在腹腔镜监测下于左、右髂嵴至脐连线中外1/3交界处作第2、3穿刺孔（血管一定要避开），1cm及0.5cm trocar被分别置入，手术器械被插入，举宫器在腹腔镜直视下经阴道被放入，输卵管峡部、卵巢固有韧带及双侧圆韧带被切断，阔韧带被向下剪开至子宫血管处，腹膜打开反折，膀胱推开达宫颈外口。再经阴道，宫颈暴露，被环切，上推膀胱及直肠至腹膜反折，暴露宫颈，环切宫颈粘膜，宫颈直肠间隙及宫颈膀胱被分离，贴宫颈沿间隙推开膀胱和直肠，达盆腔。用拉钩拉开直肠和膀胱，由下向上依次钳夹、切断、缝扎膀胱宫颈韧带、子宫主、骶韧带及子宫动静脉，子宫离体，取出子宫，检查出血与否，间断缝合，反折阴道残端黏膜及腹膜。冲洗盆腔在腹腔镜下，再次探查腹、盆腔有无异常，排气，trocar被拔出，小切口予以缝合。对照组：从腹部对子宫进行常规切除。
1．3观察指标：术中术后并发症、术中出血、手术时间、术后发热率、术后体温、胃肠功能恢复时间(以肛门排气时间为准)、术后切口感染、术后住院时间、术后病人满意度、住院费用。在常规手术1个月后，进行门诊复查。
1．4统计学处理：计量资料数据用均数±标准差（χ±s）表示，计数资料数据用百分率(%)表示，两组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2结果
观察组30例均成功实施腹腔镜辅助阴式子宫全切术，不存在中转开腹情况，所有手术顺利完成，无一例膀胱或直肠损伤，无一例发生术后尿潴留。两组均无术中意外、亦无切口感染。
两组在住院天数、术中出血量方面没有差异(P＞0.05)，但在术后发热率、术后最高体温、肛门排气时间方面，比于对照组，观察组明显较低 (P＜0.05)，但观察组手术时间较对照组长(P＜0.05)，且病人术后满意度高于对照组（P＜0.05）。见表1。
痛苦少，损伤小，住院时间短，无瘢痕等是腹腔镜微创手术相比与开腹手术的优点。腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（LAVH）是一种术式，它结合了阴道手术与腹腔镜手术[1]，吸纳了两种术式的优点，尤适用于肥胖病患，且因为能放大手术解剖视野，腹腔镜手术可更好的识别输尿管，易接近直肠和阴道，能彻底消除血块、止血，减少吸收热及术后粘连 [2]。
经阴道，切除较大子宫肌瘤、子宫附件肿物或者二次手术的附件处理乃至整个子宫，难度都很大，时间和精力耗费也很多，且因为不能直视盆腔，易损伤周围器官如果有肠粘连、子宫过大等情况，对无生育经验的妇女或是阴道萎缩绝经多年的妇女，手术难度很高。腹腔镜下手术，即可清晰手术的视野，又可避免发生因为不了解盆腔情况而产生的弊病，且附件切断后，活动度可增大，可在阴道将子宫韧带处理完，从而较大的子宫易被拉下和切除，手术难度有所减低，安全性被提高。LAVH附件处理也容易，尤其对于合并附件肿物患者，附件病变可在直视下被完整处理。但对于子宫血管的处理，LAVH较难，但在直视下，TVH进行钳夹缝扎，较可靠，将二者进行结合，可缩短腹腔镜子宫全切术手术时间。部分子宫病变患者，剖宫产或盆腔等其他手术下有少许粘连，合并内膜异位，经腹腔镜的探查，视野清晰，子宫周围脏器可保证免受损伤。
且在医疗习惯方面，经阴道使用开腹手术器械切除子宫正常易操作，如解剖层次能被熟练掌握，技术娴熟，一般医师即可胜任这项手术。同时较经腹腔镜，经阴道缝合前后腹膜，更快捷方便。经阴道取出子宫标本，能保证完整度，可避免种植肿瘤细胞于盆腔，这样宫颈原位癌、子宫内膜原位癌及宫颈上皮内瘤样病变患者都能选用腹腔镜手术，这就拓宽了腹腔镜子宫切除手术的适用范围[3]。阴式手术术后并发症极少，加之腹腔镜的辅助，可以在直视腹腔的情况下进行阴道内操作，不易损伤盆腔脏器，更增加了手术的安全性。
分离宫颈直肠间隙和宫颈膀胱是LAVH的关键，在分离前，要注意进行导尿，可先注射生理盐水于间隙内，方便分离，减少出血，避免损伤膀胱和直肠；阴道内所有操作均要紧贴宫颈，避免损伤输尿管；结束手术前，常规检查盆腔创面，用生理盐水冲洗盆腔，降低术后粘连程度；对子宫活动度差、子宫过大、子宫与周围粘连紧密或者腹部有2次以上手术史者，手术方式的选择要慎重[4]。
临床观察表明，因腹部无较大伤口，LAVH术后无明显疼痛症状，同时自腹部完成的手术在封闭的腹腔内进行，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，对腹腔干扰小，术后粘连少、恢复快，术后发热率低、痛苦小、术后病率明显减少，经阴道的手术同样达到开腹手术的疗效，明显提高患者的生活质量，病人术后满意度高，与开腹比较有明显优点。
参考文献
[1]李光仪，冯虹.腹腔镜子宫切除术36例分析.中国内镜杂志，1999，5(4)：10
[2]朱兰，郎景和，刘珠风.三种途径子宫切除的评估.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：623
[3]喇端端，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析.中华妇产科杂志，1998，33(6)：342～344
[4]谢庆煌，柳晓春.非脱垂子宫经阴道手术术式分析.中华医学杂志，2005，85(18)：1281～1283
【关键词】子宫切除术；腹腔镜 ；阴式手术；腹腔镜辅助下阴式子宫全切术近年来，随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及手术技能的不断提高和完善，腹腔镜手术及阴式手术日益受到妇产科学界的重视。从2005年12月，腹腔镜辅助下阴式子宫全切术被运用到30个身患子宫良性疾病的患者，具体结果如下。
1资料与方法
1．1一般资料：从2005年12月至2007年9月期间，我院80例妇科子宫良性病变被收集研究，其中腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（观察组）病例30例，年龄38～53岁，平均46.34岁。手术指征为子宫肌瘤25例(83.3%)，1例功血 (3.33%)，4例子宫腺肌症 (13.3%)，4例原发性高血压，1例输卵管结扎史，9例合并附件肿物，1例剖宫产史， 2例糖尿病。
对照组：50例开腹子宫全切术，手术指征为子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜非典型增生、子宫内膜异位症、功血、子宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ－Ⅲ级。两组病例具可比性，在产次、年龄、孕次、子宫大小方面无较大差异(P＞0.05)。
两组子宫增大均小于12孕周，术前检查子宫活动度好，B超检查盆腔、初步确定病变类型、并作肌瘤定位及确定数目，术前：常规TCT或宫颈组织活检或阴道镜，疑为宫腔病变者须先行诊治。经诊断，全为良性病变，在完善常规实验室检查项目后，比较手术前后，两组诊断符合率达95%。
1．2手术方法：观察组患者用全麻。步骤如下：取膀胱截石位，对患者进行常规腹部及会阴消毒，铺设无菌巾单，脐缘上方1.0cm处选为切口，1cm trocar 穿刺，置入腹腔镜探查盆腹腔，了解病变部位、附件情况、子宫大小、盆腔是否粘连等。解剖关系及病变确定后，在腹腔镜监测下于左、右髂嵴至脐连线中外1/3交界处作第2、3穿刺孔（血管一定要避开），1cm及0.5cm trocar被分别置入，手术器械被插入，举宫器在腹腔镜直视下经阴道被放入，输卵管峡部、卵巢固有韧带及双侧圆韧带被切断，阔韧带被向下剪开至子宫血管处，腹膜打开反折，膀胱推开达宫颈外口。再经阴道，宫颈暴露，被环切，上推膀胱及直肠至腹膜反折，暴露宫颈，环切宫颈粘膜，宫颈直肠间隙及宫颈膀胱被分离，贴宫颈沿间隙推开膀胱和直肠，达盆腔。用拉钩拉开直肠和膀胱，由下向上依次钳夹、切断、缝扎膀胱宫颈韧带、子宫主、骶韧带及子宫动静脉，子宫离体，取出子宫，检查出血与否，间断缝合，反折阴道残端黏膜及腹膜。冲洗盆腔在腹腔镜下，再次探查腹、盆腔有无异常，排气，trocar被拔出，小切口予以缝合。对照组：从腹部对子宫进行常规切除。
1．3观察指标：术中术后并发症、术中出血、手术时间、术后发热率、术后体温、胃肠功能恢复时间(以肛门排气时间为准)、术后切口感染、术后住院时间、术后病人满意度、住院费用。在常规手术1个月后，进行门诊复查。
1．4统计学处理：计量资料数据用均数±标准差（χ±s）表示，计数资料数据用百分率(%)表示，两组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2结果
观察组30例均成功实施腹腔镜辅助阴式子宫全切术，不存在中转开腹情况，所有手术顺利完成，无一例膀胱或直肠损伤，无一例发生术后尿潴留。两组均无术中意外、亦无切口感染。
两组在住院天数、术中出血量方面没有差异(P＞0.05)，但在术后发热率、术后最高体温、肛门排气时间方面，比于对照组，观察组明显较低 (P＜0.05)，但观察组手术时间较对照组长(P＜0.05)，且病人术后满意度高于对照组（P＜0.05）。见表1。
痛苦少，损伤小，住院时间短，无瘢痕等是腹腔镜微创手术相比与开腹手术的优点。腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（LAVH）是一种术式，它结合了阴道手术与腹腔镜手术[1]，吸纳了两种术式的优点，尤适用于肥胖病患，且因为能放大手术解剖视野，腹腔镜手术可更好的识别输尿管，易接近直肠和阴道，能彻底消除血块、止血，减少吸收热及术后粘连 [2]。
经阴道，切除较大子宫肌瘤、子宫附件肿物或者二次手术的附件处理乃至整个子宫，难度都很大，时间和精力耗费也很多，且因为不能直视盆腔，易损伤周围器官如果有肠粘连、子宫过大等情况，对无生育经验的妇女或是阴道萎缩绝经多年的妇女，手术难度很高。腹腔镜下手术，即可清晰手术的视野，又可避免发生因为不了解盆腔情况而产生的弊病，且附件切断后，活动度可增大，可在阴道将子宫韧带处理完，从而较大的子宫易被拉下和切除，手术难度有所减低，安全性被提高。LAVH附件处理也容易，尤其对于合并附件肿物患者，附件病变可在直视下被完整处理。但对于子宫血管的处理，LAVH较难，但在直视下，TVH进行钳夹缝扎，较可靠，将二者进行结合，可缩短腹腔镜子宫全切术手术时间。部分子宫病变患者，剖宫产或盆腔等其他手术下有少许粘连，合并内膜异位，经腹腔镜的探查，视野清晰，子宫周围脏器可保证免受损伤。
且在医疗习惯方面，经阴道使用开腹手术器械切除子宫正常易操作，如解剖层次能被熟练掌握，技术娴熟，一般医师即可胜任这项手术。同时较经腹腔镜，经阴道缝合前后腹膜，更快捷方便。经阴道取出子宫标本，能保证完整度，可避免种植肿瘤细胞于盆腔，这样宫颈原位癌、子宫内膜原位癌及宫颈上皮内瘤样病变患者都能选用腹腔镜手术，这就拓宽了腹腔镜子宫切除手术的适用范围[3]。阴式手术术后并发症极少，加之腹腔镜的辅助，可以在直视腹腔的情况下进行阴道内操作，不易损伤盆腔脏器，更增加了手术的安全性。
分离宫颈直肠间隙和宫颈膀胱是LAVH的关键，在分离前，要注意进行导尿，可先注射生理盐水于间隙内，方便分离，减少出血，避免损伤膀胱和直肠；阴道内所有操作均要紧贴宫颈，避免损伤输尿管；结束手术前，常规检查盆腔创面，用生理盐水冲洗盆腔，降低术后粘连程度；对子宫活动度差、子宫过大、子宫与周围粘连紧密或者腹部有2次以上手术史者，手术方式的选择要慎重[4]。
临床观察表明，因腹部无较大伤口，LAVH术后无明显疼痛症状，同时自腹部完成的手术在封闭的腹腔内进行，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，对腹腔干扰小，术后粘连少、恢复快，术后发热率低、痛苦小、术后病率明显减少，经阴道的手术同样达到开腹手术的疗效，明显提高患者的生活质量，病人术后满意度高，与开腹比较有明显优点。
参考文献
[1]李光仪，冯虹.腹腔镜子宫切除术36例分析.中国内镜杂志，1999，5(4)：10
[2]朱兰，郎景和，刘珠风.三种途径子宫切除的评估.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：623
[3]喇端端，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析.中华妇产科杂志，1998，33(6)：342～344
[4]谢庆煌，柳晓春.非脱垂子宫经阴道手术术式分析.中华医学杂志，2005，85(18)：1281～1283