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摘 要： 目的： 探讨气管、支气管异物的临床特点及诊疗经验。方法： 对福建医科大学附属龙岩市第一医院耳鼻喉科所收治102例气管、支气管异物患者的临床资料及诊治情况进行回顾性分析和总结。结果： 发病年龄以小于5岁的儿童居多，占95.1%；从异物种类看，植物性异物占86.3% ，動物性异物占7.8% ，右主支气管多于左侧，误诊误治多发生在无明确异物吸入史的患儿，所有有异物的病例均在全麻下行硬支气管镜术取出。结论： 监护不力、对气管支气管异物缺乏认识和了解是该疾病发生的主要原因，明确的异物吸入史在疾病的诊断中起着重要作用，全身麻醉硬支气管镜探查+异物取出术是诊断和治疗气管、支气管异物的有效方法，同时建立健康管理对策，并大力宣传，加强监护人看护及安全教育宣传，可有效的预防异物发生。
关 键 词：气管；支气管；异物；硬支气管镜
气管、支气管异物（tracheo—bronchial foreign body，TBFB）是耳鼻咽喉科临床常见急危疾病之一[1]，常发生于儿童，居儿童意外损伤第三位[2]，如不及时诊治，可引起严重并发症，甚至危及生命，死亡率约为1.6%-7%[3]，笔者曾亲历2例声门及总管异物，因气道完全阻塞，尚未进入临床诊疗即宣告临床死亡。本文通过回顾性分析，对患儿的性别、年龄、首诊症状、异物种类、影像学检查、治疗结果等多个因素与本疾病的关系进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文回顾性分析2011年9月～2015年5月间福建医科大学附属龙岩第一医院耳鼻喉科收治气管、支气管异物病例102例，其中2例因异物史明确，就诊时已出现III°喉梗阻，未行CT检查即急诊手术取出异物，其余病例均行肺部CT+气道重建提示气管异物可能，另有6例因症状好转初步排除气管异物而未手术探查。
1.2 诊断标准
采用“气管支气管异物快速诊断标准” [4]：（1）明确的或疑似的异物呛咳史，（2）有阵发性咳嗽症状；（3）肺部听诊一侧或双侧肺部呼吸音减低，或有喘鸣音、拍击音等阳性体征；（4）影像学检查直接表现为气管、支气管异物可能，间接表现为一侧或局部肺不张、肺气肿、纵隔摆动、肺部感染等。本文中除1例为金属颗粒经颈部飞溅入气道，93例有异物经口呛咳史，8例无明显异物呛咳史仅表现为反复咳嗽，部分伴气喘，后行CT检查提示异物可能。102例患者均表现为阵发性咳嗽，部分伴气促、声嘶；102例患者肺部听诊患侧呼吸音均减低；影像学检查表现为支气管异物可能100例，其中合并肺气肿、肺不张及肺纹理增多者70例。
2 结果
2.1 患者基本情况
男性72例，女性30例，男女比例2.4：1，男性发病率明显高于女性（P 2.2 异物情况
101例顺利取出异物，1例术中探查未发现异物，异物位置在左侧支气管32例（31.4%），右侧支气管58例（56.9%），总气道（含声门、隆突）9例（8.8%），双侧支气管2例（2.0%）。异物类型中有机异物（直径较小的坚果类植物性食物，如：瓜子、花生等）有88例（86.3%），动物性异物8例（7.8%），无机异物（特殊异物，如：金属、塑料等）6例（5.9%），有异物的病例中其中一例为外伤中金属颗粒经颈部飞溅入气道，其余病例均为经口误吸入气道。
2.3 气管异物的治疗
我科采用持续高频通气下硬支气管镜探查+异物取出术，术中及时清洁异物钳和吸引器头，将所取异物妥善保管并检查是否完整，同时注意观察异物与气管壁是否有明显粘连及损伤，避免损伤气管壁以免出现气胸等危险并发症，充分吸尽气管、咽部分泌物方可撤出支气管镜，如一次未取出，可再次进入取出，但应尽量缩短手术时间，以免因手术时间过长，加重术后喉头水肿[5]。本文中所有病例均行硬支气管镜探查，其中1例未见明显异物，1例成人异物为完整瓷汤匙，经硬支气管镜将异物夹至总管，但异物较大无法通过声门，遂行气管切开术并经气切口取出异物。
3 讨论
3.1 气管异物的好发年龄及性别
气管异物是常见的危重急症之一，常发生于儿童，80%一91%在5岁以下，发生于成人较少见[6]。其中3岁以下占70%～80%[7]。本文分析表明5岁以下儿童占总患者人数95.1%，3岁以下儿童占总人数90.2%。男性儿童患者明显多于女性，原因可能是男孩的性格比女孩调皮好动以及活动范围比较大。
3.2 气管异物发生的原因及部位
儿童发病较多主要是由于小儿咀嚼功能和喉头保护性反射功能未完善，并对未知物体都喜欢放入口中尝试，或者在进食时打闹、嬉戏、受惊吓后误吸入气管、支气管。部分为成年患者，本文成年患者除1例为外伤所致，其余为中老年患者，以无机异物为主，可能与中老年患者咽反射迟钝、吞咽保护功能较差有关。异物滞留支气管的位置是复杂的，除了患者的体位，还与异物的大小、重量、体积和形状有关。另外右主支气管与气管长轴相交角度小，几乎位于气管的延长线上，左主支气管则与气管长轴相交角度较大，同时右主支气管较左主支气管短而管径较粗，气管隆嵴偏于左侧，因此异物进入右侧机会较左侧为大。
3.3 气管异物的诊断和治疗
临床上诊断支气管异物主要依靠病史、症状、体征和辅助检查的直接或间接征象，其中有无异物吸入史是诊断的重要依据。一经诊断首选手术治疗，手术方法包括：微创（硬支气管镜、纤维或电子支气管镜）、有创手术（开胸取异物）。其中硬质支气管镜为支气管异物取出首选[8]。Moura[9]等认为支气管镜是安全、有效的支气管异物取出方法，并指出支气管镜对气管支气管异物的诊断及治疗都很重要。笔者认为因硬质支气管镜手术风险较大，故对于异物史不明确、患者症状不明显但行CT检查提示支气管异物可能者或少数短期直径小异物可先行电子支气管镜检查或取出。硬支气管镜不易取出者需开胸取异物，极少数患者可自行咳出。 3.4健康管理对策
气管、支气管异物一旦发生，潜在风险较大，因此避免发生气管、支气管异物，制定相关方面健康管理对策相当重要。根据气管、支气管异物发生的病因及异物特点，现总结如下：（1）加強看护，5岁以内小儿避免接触花生米、瓜子等坚果类植物性食物；（2）培养儿童吃饭时不能随便跑跳、嬉戏、哭闹，集中注意力吃饭，避免在儿童玩耍、哭闹时进食；（3）对于直径在3cm以内的小玩具禁止给婴幼儿玩，以防玩具误入口中导致误吸，婴幼儿应在监护人看护下玩玩具；（4）6岁以上儿童接触直径3cm以内的物品时，避免将其含于口中玩耍；（5）发现小儿口中已含异物，要耐心劝导其自行吐出，不可责骂或强行挖出；（6）一旦发现可疑异物吸入，应立即送往医院救治；（7）遇到总管、声门异物患儿严重呼吸困难，可采取以下急救四法：1）海姆立克急救法：是一种利用儿童肺部残留气体，形成气流冲出异物的急救方法。救护者站在患儿身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于患儿的肚脐和肋骨之间的部位，双手急速用力向里向上挤压，反复实施，直至异物吐出；2）推压腹部法：将患儿仰卧于桌子上，抢救者用一只手放在其腹部脐与剑突之间，紧贴腹部向上适当加压，另一只手柔和地放在胸壁上，向上和向胸腔内适当加压，以增加腹腔和胸腔内压力，反复多次，可能使异物咳出；3）拍打背法：立位，抢救者站在儿童侧后方，一手臂置于儿童胸部，围扶儿童，另一手掌根在肩胛间区脊柱上给予连续急促而有力的拍击，以利异物排出；4）倒立拍背法：适用于婴幼儿，倒提其两腿，使头向下垂，同时轻拍其背部，通过异物的自身重力和呛咳时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。急救同时不管异物阻塞解除与否均应立即将患儿送至医院进一步诊疗。此外，气管支气管异物地域性较强，农村明显多于城市，约占71% ，这与城乡监护人生活习惯、重视程度及接受教育的水平有关，所以家长和儿童的保健意识亟待加强，气管支气管异物相关知识有待进一步普及，尤其是农村偏远落后地区。
总之，气管、支气管异物是一种可以避免发生的意外事件，可以通过对广大群众进行安全教育，建立系统的健康管理对策，加大宣传气管、支气管异物的危险性及健康管理方法，加强对幼儿的看管，做到防治结合，以防为主，从主观上提高警惕，可以有效降低气管、支气管异物的发生率。
参考文献：
[1] Skoulalis CE，Doxas PG，Padalis CE，et a1.Bmnchscope for foreignbody removal in children.A review and analysis of 210 cases[J].IntJpediatr Ocorhinolaryngd，2000，53：143—148.
[2] 蒋竞雄.全国儿童意外损伤学术研讨纪要[J].中华儿科学杂志，1999.37（11）.
[3] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].人民卫生出版社，1998，585.
[4] 阎承先，主编小儿耳鼻咽喉科学.修订版[M].天津：天津科学技术出版社，2000.688—700.
[5] 冯仁梅.硬支气管镜下气管异物取出术的护理.中国误诊学杂志，2005，5（3）：573.
[6] 姜泗长.手术学全集耳鼻喉科卷[M].北京：人民军医出版社，2005：366—367.
[7] 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京大学医学出版社，2004：432—433.）
[8] Divisi D，Di Tommaso S.Garramone M，et a1.Foreign bodies aspirated in children：role of bmnchoscope[J].Thorac CardiovascSurg，2007，55（4）：249—252.
[9] Moura E SA J，Oliveira A，Caiado A，et al Tracheobronchial foreign bodies in adults-experience of the Bronchology Unit of Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia[J].Rev port Pneumol，2006，12：31-43.
关 键 词：气管；支气管；异物；硬支气管镜
气管、支气管异物（tracheo—bronchial foreign body，TBFB）是耳鼻咽喉科临床常见急危疾病之一[1]，常发生于儿童，居儿童意外损伤第三位[2]，如不及时诊治，可引起严重并发症，甚至危及生命，死亡率约为1.6%-7%[3]，笔者曾亲历2例声门及总管异物，因气道完全阻塞，尚未进入临床诊疗即宣告临床死亡。本文通过回顾性分析，对患儿的性别、年龄、首诊症状、异物种类、影像学检查、治疗结果等多个因素与本疾病的关系进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文回顾性分析2011年9月～2015年5月间福建医科大学附属龙岩第一医院耳鼻喉科收治气管、支气管异物病例102例，其中2例因异物史明确，就诊时已出现III°喉梗阻，未行CT检查即急诊手术取出异物，其余病例均行肺部CT+气道重建提示气管异物可能，另有6例因症状好转初步排除气管异物而未手术探查。
1.2 诊断标准
采用“气管支气管异物快速诊断标准” [4]：（1）明确的或疑似的异物呛咳史，（2）有阵发性咳嗽症状；（3）肺部听诊一侧或双侧肺部呼吸音减低，或有喘鸣音、拍击音等阳性体征；（4）影像学检查直接表现为气管、支气管异物可能，间接表现为一侧或局部肺不张、肺气肿、纵隔摆动、肺部感染等。本文中除1例为金属颗粒经颈部飞溅入气道，93例有异物经口呛咳史，8例无明显异物呛咳史仅表现为反复咳嗽，部分伴气喘，后行CT检查提示异物可能。102例患者均表现为阵发性咳嗽，部分伴气促、声嘶；102例患者肺部听诊患侧呼吸音均减低；影像学检查表现为支气管异物可能100例，其中合并肺气肿、肺不张及肺纹理增多者70例。
2 结果
2.1 患者基本情况
男性72例，女性30例，男女比例2.4：1，男性发病率明显高于女性（P
101例顺利取出异物，1例术中探查未发现异物，异物位置在左侧支气管32例（31.4%），右侧支气管58例（56.9%），总气道（含声门、隆突）9例（8.8%），双侧支气管2例（2.0%）。异物类型中有机异物（直径较小的坚果类植物性食物，如：瓜子、花生等）有88例（86.3%），动物性异物8例（7.8%），无机异物（特殊异物，如：金属、塑料等）6例（5.9%），有异物的病例中其中一例为外伤中金属颗粒经颈部飞溅入气道，其余病例均为经口误吸入气道。
2.3 气管异物的治疗
我科采用持续高频通气下硬支气管镜探查+异物取出术，术中及时清洁异物钳和吸引器头，将所取异物妥善保管并检查是否完整，同时注意观察异物与气管壁是否有明显粘连及损伤，避免损伤气管壁以免出现气胸等危险并发症，充分吸尽气管、咽部分泌物方可撤出支气管镜，如一次未取出，可再次进入取出，但应尽量缩短手术时间，以免因手术时间过长，加重术后喉头水肿[5]。本文中所有病例均行硬支气管镜探查，其中1例未见明显异物，1例成人异物为完整瓷汤匙，经硬支气管镜将异物夹至总管，但异物较大无法通过声门，遂行气管切开术并经气切口取出异物。
3 讨论
3.1 气管异物的好发年龄及性别
气管异物是常见的危重急症之一，常发生于儿童，80%一91%在5岁以下，发生于成人较少见[6]。其中3岁以下占70%～80%[7]。本文分析表明5岁以下儿童占总患者人数95.1%，3岁以下儿童占总人数90.2%。男性儿童患者明显多于女性，原因可能是男孩的性格比女孩调皮好动以及活动范围比较大。
3.2 气管异物发生的原因及部位
儿童发病较多主要是由于小儿咀嚼功能和喉头保护性反射功能未完善，并对未知物体都喜欢放入口中尝试，或者在进食时打闹、嬉戏、受惊吓后误吸入气管、支气管。部分为成年患者，本文成年患者除1例为外伤所致，其余为中老年患者，以无机异物为主，可能与中老年患者咽反射迟钝、吞咽保护功能较差有关。异物滞留支气管的位置是复杂的，除了患者的体位，还与异物的大小、重量、体积和形状有关。另外右主支气管与气管长轴相交角度小，几乎位于气管的延长线上，左主支气管则与气管长轴相交角度较大，同时右主支气管较左主支气管短而管径较粗，气管隆嵴偏于左侧，因此异物进入右侧机会较左侧为大。
3.3 气管异物的诊断和治疗
临床上诊断支气管异物主要依靠病史、症状、体征和辅助检查的直接或间接征象，其中有无异物吸入史是诊断的重要依据。一经诊断首选手术治疗，手术方法包括：微创（硬支气管镜、纤维或电子支气管镜）、有创手术（开胸取异物）。其中硬质支气管镜为支气管异物取出首选[8]。Moura[9]等认为支气管镜是安全、有效的支气管异物取出方法，并指出支气管镜对气管支气管异物的诊断及治疗都很重要。笔者认为因硬质支气管镜手术风险较大，故对于异物史不明确、患者症状不明显但行CT检查提示支气管异物可能者或少数短期直径小异物可先行电子支气管镜检查或取出。硬支气管镜不易取出者需开胸取异物，极少数患者可自行咳出。 3.4健康管理对策
气管、支气管异物一旦发生，潜在风险较大，因此避免发生气管、支气管异物，制定相关方面健康管理对策相当重要。根据气管、支气管异物发生的病因及异物特点，现总结如下：（1）加強看护，5岁以内小儿避免接触花生米、瓜子等坚果类植物性食物；（2）培养儿童吃饭时不能随便跑跳、嬉戏、哭闹，集中注意力吃饭，避免在儿童玩耍、哭闹时进食；（3）对于直径在3cm以内的小玩具禁止给婴幼儿玩，以防玩具误入口中导致误吸，婴幼儿应在监护人看护下玩玩具；（4）6岁以上儿童接触直径3cm以内的物品时，避免将其含于口中玩耍；（5）发现小儿口中已含异物，要耐心劝导其自行吐出，不可责骂或强行挖出；（6）一旦发现可疑异物吸入，应立即送往医院救治；（7）遇到总管、声门异物患儿严重呼吸困难，可采取以下急救四法：1）海姆立克急救法：是一种利用儿童肺部残留气体，形成气流冲出异物的急救方法。救护者站在患儿身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于患儿的肚脐和肋骨之间的部位，双手急速用力向里向上挤压，反复实施，直至异物吐出；2）推压腹部法：将患儿仰卧于桌子上，抢救者用一只手放在其腹部脐与剑突之间，紧贴腹部向上适当加压，另一只手柔和地放在胸壁上，向上和向胸腔内适当加压，以增加腹腔和胸腔内压力，反复多次，可能使异物咳出；3）拍打背法：立位，抢救者站在儿童侧后方，一手臂置于儿童胸部，围扶儿童，另一手掌根在肩胛间区脊柱上给予连续急促而有力的拍击，以利异物排出；4）倒立拍背法：适用于婴幼儿，倒提其两腿，使头向下垂，同时轻拍其背部，通过异物的自身重力和呛咳时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。急救同时不管异物阻塞解除与否均应立即将患儿送至医院进一步诊疗。此外，气管支气管异物地域性较强，农村明显多于城市，约占71% ，这与城乡监护人生活习惯、重视程度及接受教育的水平有关，所以家长和儿童的保健意识亟待加强，气管支气管异物相关知识有待进一步普及，尤其是农村偏远落后地区。
总之，气管、支气管异物是一种可以避免发生的意外事件，可以通过对广大群众进行安全教育，建立系统的健康管理对策，加大宣传气管、支气管异物的危险性及健康管理方法，加强对幼儿的看管，做到防治结合，以防为主，从主观上提高警惕，可以有效降低气管、支气管异物的发生率。
参考文献：
[1] Skoulalis CE，Doxas PG，Padalis CE，et a1.Bmnchscope for foreignbody removal in children.A review and analysis of 210 cases[J].IntJpediatr Ocorhinolaryngd，2000，53：143—148.
[2] 蒋竞雄.全国儿童意外损伤学术研讨纪要[J].中华儿科学杂志，1999.37（11）.
[3] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].人民卫生出版社，1998，585.
[4] 阎承先，主编小儿耳鼻咽喉科学.修订版[M].天津：天津科学技术出版社，2000.688—700.
[5] 冯仁梅.硬支气管镜下气管异物取出术的护理.中国误诊学杂志，2005，5（3）：573.
[6] 姜泗长.手术学全集耳鼻喉科卷[M].北京：人民军医出版社，2005：366—367.
[7] 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京大学医学出版社，2004：432—433.）
[8] Divisi D，Di Tommaso S.Garramone M，et a1.Foreign bodies aspirated in children：role of bmnchoscope[J].Thorac CardiovascSurg，2007，55（4）：249—252.
[9] Moura E SA J，Oliveira A，Caiado A，et al Tracheobronchial foreign bodies in adults-experience of the Bronchology Unit of Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia[J].Rev port Pneumol，2006，12：31-43.