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摘 要：目的：观察不同阿片类药物应用于臂丛神经阻滞的术后镇痛效果。 方法： 随机将30例行臂丛神经阻滞的病人分为三组，分别为S组， M组， D组，S组为0.375%罗哌卡因30ml+生理盐水2ml，M组为0.375%罗哌卡因30ml+吗啡4mg， D组为0.375%罗哌卡因30ml+地佐辛5mg；麻醉方式均选择肌间沟法（注药20ml）+腋路法（注药12ml）臂丛神经阻滞，于麻醉后4h，8h，12h，24h和48h记录每例病人的VAS评分，不良反应和满意度。 结果 ：在同一时点，M组，D组的VAS评分明显小于S组（P<0.05）；S组，D组术后不良反应例数明显少于M组（P<0.05）。 结论 ：用分别加入吗啡，地佐辛的罗哌卡因混合液行臂丛神经阻滞，均能增强其术后镇痛的效果；生理盐水，地佐辛组的不良反应比吗啡组少。
关键词： 臂丛神经阻滞，阿片受体，吗啡，地佐辛，术后镇痛
资料与方法
一般资料 选30例前臂外伤的患者，ASA分级1～2级，年龄18-60岁。患者无臂丛神经阻滞禁忌症，排除有精神疾病者及臂丛阻滞效果不满意的病例。
方法 将30例病人随机分为三组，分别为S组（生理盐水组），M组（吗啡组），B组（布托啡诺组）和D组（地佐辛组）。S组用药为0.375%罗哌卡因30ml+生理盐水2ml，M组用药为0.375%罗哌卡因30ml+吗啡4mg（1ml吗啡用生理盐水稀释为5ml），D组用药为0.375%罗哌卡因30ml+地佐辛5mg+生理盐水1ml，三组均为32ml药液；在神经刺激仪的指导下行肌间沟法（注药20ml）+腋路法（注药12ml）臂丛神经阻滞。
观察指标 1术中血压，心率，脉搏血氧饱和度2术后记录指标 （1）三组患者麻醉后4h，8h，12h，24h，48h的VAS评分（0分为无痛，10为最痛），（2）三组患者麻醉后的不良反应（恶心呕吐，头晕嗜睡，皮肤瘙痒）
统计学处理 使用SPSS16.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料比较采用单因素方差分析，组间样本率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究3组病人共30例，各组例数如下：S组有10例，M组9例， D组10例（其中1例因臂丛阻滞效果不完善已被排除）。统计结果如下：
1一般资料及生命体征比较 各组病人的年龄，身高，体重无统计学差异。各组患者术中血压，心率，及脉搏血氧饱和度经组间单因素方差分析，P >0.05，差异无统计学意义。
2 麻醉后4h，8h，12h，36h和48h的VAS评分 三组臂丛神经阻滞麻醉后镇痛时间见表1，通过方差分析，相同时点，M组， D组的臂丛麻醉术后镇痛VAS评分均与S组有统计学差别（P<0.05），M组， D组之间P>0.05，无统计学差别。
3 术后不良反应发生率的比较 三组不良反应例数见表2，经卡方检验，S组， D组术后不良反应发生率与M组有统计学差别（P<0.05）。
讨论
臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术常用的麻醉方式，镇痛效果确切，但受限于局麻药的作用时间及用量的限制，麻醉时间往往为4-6个小时，而术后24-48小时内是疼痛最明显时期。近年来Brook1等学者的研究表明外周神经纤维上的阿片受体可以直接被阿片类药物结合，激活，产生镇痛作用，纳曲酮等特异性拮抗剂可拮抗这种作用，提示了外周神经元存在阿片类受体。阿片类药物也具有抗伤害作用，背根神经节细胞（DRG）是感觉传入的第一级神经元，胞体发出单个轴突在节内分为两支：一支为外周神经轴突，伸向外周组织，接受感觉信息；另一支为中枢轴突，将外周传入送至脊髓背角，完成初级感觉信息的传递。阿片受体在DRG内合成，轴突运输是由于大分子从胞体到神经末梢。外周炎症刺激下DRG内的阿片受体合成增加，轴突运输阿片受体加快，结果是阿片受体在炎症组织积聚，从而使得阿片类物质能与DRG神经元外周末梢的阿片受体结合，对初级伤害性传入信息的传递产生抑制，产生抗伤害性感受或镇痛作用2。目前已证实脊髓背角神经元中存在κ受体，地佐辛可通过激动脊髓背角的κ受体发挥镇痛作用。鞘内少量的地佐辛通过扩散作用吸收转运至到脊髓内，与存在于其中的κ受体结合，并激动κ受体产生镇痛效果；吗啡也能通过转运及渗透作用到达脊髓，上行到达延髓网状结构，与中枢神经系统的μ受体结合，产生镇痛作用。在药物不良反应方面，啡组的瘙痒发生率明显高于其他组，有学者指出其产生瘙痒的机制可能与μ受体的激活相关，吗啡通过脑脊液或者通过血液，引起中枢性瘙痒或者外周性瘙痒，其产生瘙痒作用的关键部位可能在脊髓前，后角和非伤害性神经元3。
结论
用分别加入吗啡，地佐辛的罗哌卡因混合液行臂丛神经阻滞，均能增强其术后镇痛的效果；地佐辛组和生理盐水组的不良反应比吗啡组少。
参考文献：
【1】 Bonz AW，Lengenfelder B， Jaeobs M， et al. Cytokine： esponse after pereutaneous coronary intervention in stable angina： effect of selective glyeoprotein. A recepter antagonism[J]. Am Heart J，2003， 145： 693-699.
【2】 Joshi GP Duffy L， Chehade J， et al. Effects of prophylactic nalmefene on the incidence of morphine-related side effects in patients receiving intravenous patient-controlled analgesia. Anesthesiology 1999；90：1007-1011.
【3】 Yasuda K， Raynor K， Kong H， et al. Cloning and functional comparison of κ and δopioid receptors from mouse brain. Proc Natl Acad Sci USA， 1993， 90（14） ： 6736- 6740
关键词： 臂丛神经阻滞，阿片受体，吗啡，地佐辛，术后镇痛
资料与方法
一般资料 选30例前臂外伤的患者，ASA分级1～2级，年龄18-60岁。患者无臂丛神经阻滞禁忌症，排除有精神疾病者及臂丛阻滞效果不满意的病例。
方法 将30例病人随机分为三组，分别为S组（生理盐水组），M组（吗啡组），B组（布托啡诺组）和D组（地佐辛组）。S组用药为0.375%罗哌卡因30ml+生理盐水2ml，M组用药为0.375%罗哌卡因30ml+吗啡4mg（1ml吗啡用生理盐水稀释为5ml），D组用药为0.375%罗哌卡因30ml+地佐辛5mg+生理盐水1ml，三组均为32ml药液；在神经刺激仪的指导下行肌间沟法（注药20ml）+腋路法（注药12ml）臂丛神经阻滞。
观察指标 1术中血压，心率，脉搏血氧饱和度2术后记录指标 （1）三组患者麻醉后4h，8h，12h，24h，48h的VAS评分（0分为无痛，10为最痛），（2）三组患者麻醉后的不良反应（恶心呕吐，头晕嗜睡，皮肤瘙痒）
统计学处理 使用SPSS16.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料比较采用单因素方差分析，组间样本率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究3组病人共30例，各组例数如下：S组有10例，M组9例， D组10例（其中1例因臂丛阻滞效果不完善已被排除）。统计结果如下：
1一般资料及生命体征比较 各组病人的年龄，身高，体重无统计学差异。各组患者术中血压，心率，及脉搏血氧饱和度经组间单因素方差分析，P >0.05，差异无统计学意义。
2 麻醉后4h，8h，12h，36h和48h的VAS评分 三组臂丛神经阻滞麻醉后镇痛时间见表1，通过方差分析，相同时点，M组， D组的臂丛麻醉术后镇痛VAS评分均与S组有统计学差别（P<0.05），M组， D组之间P>0.05，无统计学差别。
3 术后不良反应发生率的比较 三组不良反应例数见表2，经卡方检验，S组， D组术后不良反应发生率与M组有统计学差别（P<0.05）。
讨论
臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术常用的麻醉方式，镇痛效果确切，但受限于局麻药的作用时间及用量的限制，麻醉时间往往为4-6个小时，而术后24-48小时内是疼痛最明显时期。近年来Brook1等学者的研究表明外周神经纤维上的阿片受体可以直接被阿片类药物结合，激活，产生镇痛作用，纳曲酮等特异性拮抗剂可拮抗这种作用，提示了外周神经元存在阿片类受体。阿片类药物也具有抗伤害作用，背根神经节细胞（DRG）是感觉传入的第一级神经元，胞体发出单个轴突在节内分为两支：一支为外周神经轴突，伸向外周组织，接受感觉信息；另一支为中枢轴突，将外周传入送至脊髓背角，完成初级感觉信息的传递。阿片受体在DRG内合成，轴突运输是由于大分子从胞体到神经末梢。外周炎症刺激下DRG内的阿片受体合成增加，轴突运输阿片受体加快，结果是阿片受体在炎症组织积聚，从而使得阿片类物质能与DRG神经元外周末梢的阿片受体结合，对初级伤害性传入信息的传递产生抑制，产生抗伤害性感受或镇痛作用2。目前已证实脊髓背角神经元中存在κ受体，地佐辛可通过激动脊髓背角的κ受体发挥镇痛作用。鞘内少量的地佐辛通过扩散作用吸收转运至到脊髓内，与存在于其中的κ受体结合，并激动κ受体产生镇痛效果；吗啡也能通过转运及渗透作用到达脊髓，上行到达延髓网状结构，与中枢神经系统的μ受体结合，产生镇痛作用。在药物不良反应方面，啡组的瘙痒发生率明显高于其他组，有学者指出其产生瘙痒的机制可能与μ受体的激活相关，吗啡通过脑脊液或者通过血液，引起中枢性瘙痒或者外周性瘙痒，其产生瘙痒作用的关键部位可能在脊髓前，后角和非伤害性神经元3。
结论
用分别加入吗啡，地佐辛的罗哌卡因混合液行臂丛神经阻滞，均能增强其术后镇痛的效果；地佐辛组和生理盐水组的不良反应比吗啡组少。
参考文献：
【1】 Bonz AW，Lengenfelder B， Jaeobs M， et al. Cytokine： esponse after pereutaneous coronary intervention in stable angina： effect of selective glyeoprotein. A recepter antagonism[J]. Am Heart J，2003， 145： 693-699.
【2】 Joshi GP Duffy L， Chehade J， et al. Effects of prophylactic nalmefene on the incidence of morphine-related side effects in patients receiving intravenous patient-controlled analgesia. Anesthesiology 1999；90：1007-1011.
【3】 Yasuda K， Raynor K， Kong H， et al. Cloning and functional comparison of κ and δopioid receptors from mouse brain. Proc Natl Acad Sci USA， 1993， 90（14） ： 6736- 6740