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【摘要】总结了16例适应性支持通气（ASV）模式患者的护理。护士应加强对ASV参数的监测，加强气道管理、系统密闭性、撤机等护理，16例患者均成功脱机。
【关键词】适应性支持通气；护理；通气机撤除法 文章编号：1004-7484（2013）-12-7169-02
适应性支持通气（ASV）模式是闭合环通气模式的其中一种，是利用微电脑系统监测患者的情况，自动设置和调整呼吸机参数来适应患者的呼吸能力和通气需要，ASV其实也是常用模式的一种组合，可以看成是MV+PSIMV+PSV的合成，既结合各模式的优点又弥补不足[1]。同时对血流动力学及呼吸力学影响小。我院EICU2011年2——10月患者ASV模式应用16例患者中均成功脱机。
1临床资料
本组患者16例，其中男10例，女6例，年龄28-72岁，平均年龄48.5岁，主要疾病为有机磷中毒10例，重症肺炎2例，心功能不全1例，Ⅱ型呼吸衰竭3例，所有患者均经口气管插管进行呼吸机辅助通气，模式为ASV，通气时间均>2天。根据患者病情给予相应的病因，改善营养等对症支持治疗。16例患者均顺利脱机，后予气管导管内吸氧，呼吸频率为12-20次/分，咳嗽有力，停用呼吸机24小时以上未再进行机械通气。
2护理
2.1ASV的动力监测护理16例均由医生根据患者的病情、理想体重设置每分钟通气百分数及气道压报警上限。ASV能持续监测病人每一次呼吸的肺顺应性、气道阻力及自主呼吸状况并根据测定的数值重新计算最佳气道压力和通气频率，以达到最佳通气状态。虽然ASV模式可以进行通气的自动调节，临床护士仍需密切监测患者的病情变化。若肺的顺应性，气道阻力，及自主呼吸频率、气道峰压、潮气量突然发生较大的变化，要及时寻找原因：是否因为呼吸道分泌物过多，气管插管或气管切开导管有痰痂或异物堵塞，管道扭曲、受压，病人咳嗽、气胸、支气管痉挛、呼吸机管道积水过多等原因造成。在排除护理不当的情况后，还没有解决，及时通知医生处理。应经常观察病人是否有呼吸肌辅助运动表现，采用非语言交流询问病人吸气时是否感到费力，同时监测呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等指标。除了以上这些指标外还应该测定动脉血气，当血气分析结果正常时可保持原参数不变。本组3例在应用后出现病人烦躁，呼吸频率增快在排除护理不当情况下复查血气，结果PH<7.30、PaCO2升高，医生予增加分钟通气量支持百分比和提高患者吸气压力后，患者对ASV通气表示满意，呼吸平稳。本组2例患者表现为过度通气后降低分钟通气量支持百分比和降低吸气压力支持水平，30分钟后复查血气，结果其中一例正常，另一例复查结果情况比原先加重，医生根据临床症状、全胸片检查、氧合指数及呼吸频率考虑病人出现肺损伤早期表现。据此提高呼吸支持水平，而不是降低及增加PEEP水平和氧浓度后，病人感觉舒服，呼吸比之前有所平稳。因此ASV通气存在潜在的不稳定性。ASV模式出现时间较短，相关文献和程序化操作指导较少，所以护理工作中密切观察患者肺顺应性、阻力、峰压的动态变化及神志及精神状态、血压和心率、呼吸频率和节律、潮气量的变化。
2.2系统密闭性的护理ASV模式与其他常用脱机模式要求更严格，每次呼吸都是以压力限制流量切换的方式来进行的，因此ASV对漏气非常灵敏，呼吸机无法区别其释放的气流是流进肺还是漏气。当出现压力过低报警时要及时找出原因是管路漏气，保液瓶密封不好，测压管脱落湿化器加水孔或湿化气孔未封闭等。我们对16例患者进行动态监测，漏气情况，定期测气囊压，保持气囊压在20-30mmHg可有效封闭气道。这与于艳萍等研究结果相似。
2.3人工气道的护理定期检查气管导管置入的深度，防止意外脱出或深入一侧，保持气道通畅，及时清除气道内分泌物，减轻气道阻力所引起的额外功。虽然ASV模式带有自动插管补偿功能，减轻人工气道引起额外伤但不能完全等同。本组患者都是采取视、听、感觉的方法和肺部听诊或观察呼吸机参数（气道阻力、顺应性、峰压）的方法判断，及时有效的气管内吸痰，改善肺泡通气和换气功能，防止因人工气道阻塞影响肺的动态顺应性和呼气时间常数的测定从而影响ASV的性能。同时将呼吸机管路连接好，固定在支架上，防止管路受压及湿化液蒸汽流入测压管和流量传感器内影响其参数的准确性和灵敏性。为了防止人工气道湿化液不足的危害，我们采用加热湿化液灌进行加热湿化，使吸入的温度在32-37℃之间，相对湿度100%，24小时湿化液体至少500ml，以维持气道完整，纤毛运动正常，能排出气道分泌物，降低感染，增加肺的顺应性。
2.4心理護理新患疾病和首次接触机械通气的患者，常常产生心理反应如恐惧、焦虑和不知所措及不能忍受插管的痛苦，导致治疗上不能配合，甚至要拔管、起床拒绝通气等。而在准备撤机拔管阶段对机械通气有严重的依赖心理，害怕撤去呼吸机后自己突然死去，患者又不能用语言和医护人员交流，只能采用非语言交流，有时候非语言交流的时候又不能被理解，从而使患者出现焦虑、烦躁，影响病情恢复。
2.5肌力和耐力的护理EICU机械通气患者休息是治疗过程中的必要措施。然而EICU患者缺乏运动，长期机械通气患者往往伴随大量并发症。如呼吸机相关肺炎、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等，对于本组患者在呼吸肌锻炼时我们采用的是域值负荷法就是预先设定吸气压力（即根据呼吸机型号不同有压力触发设定和流量触发设定二种），当患者的吸气压力达到此阈值时吸气阀开放完成一次吸气。如果达不到此值就不能呼吸即触发失败，同时及时清理呼吸道分泌物及监测生命体征，如出现下列任何一项指标（血氧饱和度<90%，心率>100次/分钟，呼吸频率>30次/分钟）异常及时连接呼吸机返回ASV通气模式，记录每次持续时间。对能自主活动的患者鼓励他们做四肢运动，对不能自主活动的患者我们帮助活动四肢关节（腕关节、肘关节、肩关节、髋关节、膝关节、踝关节），做伸展和收缩运动，每次10分钟。在我们精心的护理下，本组患者的肌力和耐力较前增长，积极为撤机做好准备。
参考文献
[1]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：447-449.
【关键词】适应性支持通气；护理；通气机撤除法 文章编号：1004-7484（2013）-12-7169-02
适应性支持通气（ASV）模式是闭合环通气模式的其中一种，是利用微电脑系统监测患者的情况，自动设置和调整呼吸机参数来适应患者的呼吸能力和通气需要，ASV其实也是常用模式的一种组合，可以看成是MV+PSIMV+PSV的合成，既结合各模式的优点又弥补不足[1]。同时对血流动力学及呼吸力学影响小。我院EICU2011年2——10月患者ASV模式应用16例患者中均成功脱机。
1临床资料
本组患者16例，其中男10例，女6例，年龄28-72岁，平均年龄48.5岁，主要疾病为有机磷中毒10例，重症肺炎2例，心功能不全1例，Ⅱ型呼吸衰竭3例，所有患者均经口气管插管进行呼吸机辅助通气，模式为ASV，通气时间均>2天。根据患者病情给予相应的病因，改善营养等对症支持治疗。16例患者均顺利脱机，后予气管导管内吸氧，呼吸频率为12-20次/分，咳嗽有力，停用呼吸机24小时以上未再进行机械通气。
2护理
2.1ASV的动力监测护理16例均由医生根据患者的病情、理想体重设置每分钟通气百分数及气道压报警上限。ASV能持续监测病人每一次呼吸的肺顺应性、气道阻力及自主呼吸状况并根据测定的数值重新计算最佳气道压力和通气频率，以达到最佳通气状态。虽然ASV模式可以进行通气的自动调节，临床护士仍需密切监测患者的病情变化。若肺的顺应性，气道阻力，及自主呼吸频率、气道峰压、潮气量突然发生较大的变化，要及时寻找原因：是否因为呼吸道分泌物过多，气管插管或气管切开导管有痰痂或异物堵塞，管道扭曲、受压，病人咳嗽、气胸、支气管痉挛、呼吸机管道积水过多等原因造成。在排除护理不当的情况后，还没有解决，及时通知医生处理。应经常观察病人是否有呼吸肌辅助运动表现，采用非语言交流询问病人吸气时是否感到费力，同时监测呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等指标。除了以上这些指标外还应该测定动脉血气，当血气分析结果正常时可保持原参数不变。本组3例在应用后出现病人烦躁，呼吸频率增快在排除护理不当情况下复查血气，结果PH<7.30、PaCO2升高，医生予增加分钟通气量支持百分比和提高患者吸气压力后，患者对ASV通气表示满意，呼吸平稳。本组2例患者表现为过度通气后降低分钟通气量支持百分比和降低吸气压力支持水平，30分钟后复查血气，结果其中一例正常，另一例复查结果情况比原先加重，医生根据临床症状、全胸片检查、氧合指数及呼吸频率考虑病人出现肺损伤早期表现。据此提高呼吸支持水平，而不是降低及增加PEEP水平和氧浓度后，病人感觉舒服，呼吸比之前有所平稳。因此ASV通气存在潜在的不稳定性。ASV模式出现时间较短，相关文献和程序化操作指导较少，所以护理工作中密切观察患者肺顺应性、阻力、峰压的动态变化及神志及精神状态、血压和心率、呼吸频率和节律、潮气量的变化。
2.2系统密闭性的护理ASV模式与其他常用脱机模式要求更严格，每次呼吸都是以压力限制流量切换的方式来进行的，因此ASV对漏气非常灵敏，呼吸机无法区别其释放的气流是流进肺还是漏气。当出现压力过低报警时要及时找出原因是管路漏气，保液瓶密封不好，测压管脱落湿化器加水孔或湿化气孔未封闭等。我们对16例患者进行动态监测，漏气情况，定期测气囊压，保持气囊压在20-30mmHg可有效封闭气道。这与于艳萍等研究结果相似。
2.3人工气道的护理定期检查气管导管置入的深度，防止意外脱出或深入一侧，保持气道通畅，及时清除气道内分泌物，减轻气道阻力所引起的额外功。虽然ASV模式带有自动插管补偿功能，减轻人工气道引起额外伤但不能完全等同。本组患者都是采取视、听、感觉的方法和肺部听诊或观察呼吸机参数（气道阻力、顺应性、峰压）的方法判断，及时有效的气管内吸痰，改善肺泡通气和换气功能，防止因人工气道阻塞影响肺的动态顺应性和呼气时间常数的测定从而影响ASV的性能。同时将呼吸机管路连接好，固定在支架上，防止管路受压及湿化液蒸汽流入测压管和流量传感器内影响其参数的准确性和灵敏性。为了防止人工气道湿化液不足的危害，我们采用加热湿化液灌进行加热湿化，使吸入的温度在32-37℃之间，相对湿度100%，24小时湿化液体至少500ml，以维持气道完整，纤毛运动正常，能排出气道分泌物，降低感染，增加肺的顺应性。
2.4心理護理新患疾病和首次接触机械通气的患者，常常产生心理反应如恐惧、焦虑和不知所措及不能忍受插管的痛苦，导致治疗上不能配合，甚至要拔管、起床拒绝通气等。而在准备撤机拔管阶段对机械通气有严重的依赖心理，害怕撤去呼吸机后自己突然死去，患者又不能用语言和医护人员交流，只能采用非语言交流，有时候非语言交流的时候又不能被理解，从而使患者出现焦虑、烦躁，影响病情恢复。
2.5肌力和耐力的护理EICU机械通气患者休息是治疗过程中的必要措施。然而EICU患者缺乏运动，长期机械通气患者往往伴随大量并发症。如呼吸机相关肺炎、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等，对于本组患者在呼吸肌锻炼时我们采用的是域值负荷法就是预先设定吸气压力（即根据呼吸机型号不同有压力触发设定和流量触发设定二种），当患者的吸气压力达到此阈值时吸气阀开放完成一次吸气。如果达不到此值就不能呼吸即触发失败，同时及时清理呼吸道分泌物及监测生命体征，如出现下列任何一项指标（血氧饱和度<90%，心率>100次/分钟，呼吸频率>30次/分钟）异常及时连接呼吸机返回ASV通气模式，记录每次持续时间。对能自主活动的患者鼓励他们做四肢运动，对不能自主活动的患者我们帮助活动四肢关节（腕关节、肘关节、肩关节、髋关节、膝关节、踝关节），做伸展和收缩运动，每次10分钟。在我们精心的护理下，本组患者的肌力和耐力较前增长，积极为撤机做好准备。
参考文献
[1]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：447-449.