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摘要： 子宫肌瘤恶性的机率低，手术的目的在改善肌瘤所造成的临床症状；选择并发展侵犯性小，疗效佳的治疗方式是医疗的必然趋势。宫腔镜进行子宫黏膜下肌瘤切除，无伤口、术后恢复快，可保留子宫，符合现代医疗的趋势。然而手术对各种临床症状，包括经血过多、经痛、受孕困难、容易早期流产等的疗效如何仍待进一步厘清。且由于手术技巧性颇高，手术成功与否与手术者的技巧息息相关，医生本身的技巧将是手术成功与否最重要的变项，医生的不同也会明显的影响手术的满意度。笔者累积近200 余位病例，希望借着本研究厘清一些问题，并期待此一手术能广为医生熟悉，选择适合的病人进行此一侵犯性小的手术，造福妇女。
关键词： 子宫内膜下肌瘤；宫腔镜
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0281-02
1.研究背景
子宫肌瘤是妇女最常見的骨盆腔肿瘤，大于 35 岁的妇女，估计25%有子宫肌瘤，其中子宫内膜下肌瘤最易造成临床症状，包括经血过多、经痛、受孕困难、容易早期流产等。在过去罹患子宫内膜下肌瘤的妇女只能选择切除子宫或以剖腹的方式切开子宫取出肌瘤再将子宫缝合；手术性宫腔镜的发展，使子宫内膜下肌瘤的患者，得以使用内视镜经阴道进入子宫腔，而后将子宫内膜下肌瘤切除，免去开腹手术的痛苦。以宫腔镜进行子宫内膜下肌瘤切除是对病人侵犯最小的手术方式，因此也被视为是对病人最好的手术方式。然而，并不是每一位子宫内膜下肌瘤的患者，皆能轻易的以宫腔镜进行肌瘤切除。当肌瘤越大、肌瘤侵犯到子宫肌肉层越多、手术的困难度将会提高，无法一次完全切除干净的机会将增加；同时，手术的合并症包括子宫穿孔、手术造成的出血难以控制、以及因手术中灌注液体吸收过多，造成的水中毒及电解质不平衡的机会皆会增多。
2.目的
本研究所要探讨的主题有 1. 哪些因素是影响手术是否能一次切除的因素，一次完成切除及多次才能完成切除在症状的改善及是否容易复发是否有差别。2. 哪些因素是影响手术后复发的因素，复发的时间为何，是否受哪些因素的影响。3. 病患对接受手术后满意度如何，对手术评价如何，满意度及评价受哪些因素影响。
3.方法
本研究采回朔性设计，以笔者在最近过去六年接受宫腔镜子宫黏膜下肌瘤手术的病人为来源，时间为2007 年11 月至2013 年10 月，在此时间以前笔者已执行约100 位宫腔镜手术病历，因此病例皆由熟悉此手术的同一位医生完成。由病历纪录、手术纪录、护理纪录、麻醉纪录、门诊纪录等搜集各项变数的资料，对资料不完整的部分以邮寄或电访搜集资料。收案标准：接受手术性宫腔镜的病人，对单纯为子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤的患者排除。但子宫黏膜下肌瘤并子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤的患者仍予以收案。在此期间共有220 位病人符合收案标准， 204位病人完成收案，将此资料进行分析。
4.讨论
在本研究中1 到7 年的追踪仅有19 位患者因复发而接受再一次手术，复发率为9.5%。在症状的改善方面，本研究中有159位患者觉得症状明显改善，38 位患者觉得症状稍微改善，3 位患者觉得症状无改善。可見宫腔镜手术來治疗子宫黏膜下肌瘤成效卓著以无法全部切除、无法一次切除、复发、经血过多改善程度分别为因变量，与各自变量进行logistic回归分析及逐步logistic回归分析法，分析各自变量与因变量的关系，由本研究所找出的影响全部切除的3 个显着因子——子宫大于正常，黏膜下肌瘤数目>3，肌瘤型态为type2。影响一次切除的3个显着因子——经痛，黏膜下肌瘤>4cm，肌瘤位于上壁。影响复发而须再次手术的显着因子为合并子宫腺肌瘤，肌瘤位于上壁及侧壁；肌瘤能完全切除则是手术后不会复发的显着因子。影响手术后经血过多改善程度不佳的显着因子是合并子宫腺肌瘤，子宫大于正常，肌瘤能完全切除则是经血过多改善程度良好的显着因子。
事实上，任何手术对身体都是一种伤害，只有当手术所获得的益处明显的会超过对身体一时性的负担及长远的功能损失时，才适于接受手术，这是外科治疗的一般性原则。各种手术依目的可以分为两大类，第一类是为挽救生命，第二类是为改善生活质量。面临致命性的疾病时，手术的必要性十分明确。至于第二类的手术，即使是同类的疾病，病情程度会不等、患者的背景因素不同（例如生育之需求），所以最适合个别病患的治疗方式或手术方式就会有所不同。子宫肌瘤恶性的机会低（约为五百分之一），手术的目的在改善肌瘤所造成的临床症状；选择并发展侵犯性小，疗效佳的治疗方式是医疗的必然趋势。宫腔镜进行子宫内膜下肌瘤切除，无伤口、术后恢复快，可保留子宫，符合现代医疗的趋势。因此如何提升技巧，增加手术的成功率，并减少并发症的发生是每位手术者努力的目标。成功的手术能完全解除病人的临床症状，同时有着低的手术复发率，高的病患满意度。因为宫腔镜进行子宫内膜下肌瘤切除失败，通常须再次接受手术，增加病患的痛苦，并增加医疗资源的花费。
由本研究中发现，肌瘤能否完全切除是影响肌瘤能完全切除则是手术后不会复发的显着因子同时是经血过多改善程度良好的显着因子。建议对于接受宫腔镜子宫内膜下肌瘤切除的病人，手术后应接受包括超声检查或诊断性宫腔镜，确定病灶是否已全切除。在面对病人时，手术医生应就病人年龄，生育状况，临床表现來做考量，并审视自己本身的手术能力，以提供适切的治疗方式；由于宫腔镜手术技巧性颇高，手术成功与否与手术者的技巧息息相关，医生本身的技巧将是手术成功与否最重要的变项。执行宫腔镜手术前应详细评估病人，手术中小心操作，适时辅以超声监测手术，计算灌注液的进出，避免合并症的产生，安全的以宫腔镜处理子宫内膜下肌瘤是最重要的。
参考文献：
[1] 汪清，张敏，郑瑞连，等.宫腔镜单极电切割和激光治疗子宫粘膜下肌瘤的比较研究[J].实用妇产科杂志，2009，21（16）：365-366.
[2] 董建春，马秋艳，王晓雷，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤173例临床效果分析[J].中国内镜杂志，2008，18（11）：111-112.
[3] 王莉莉，李志群，唐鸿.56例子宫黏膜下肌瘤患者宫腔镜手术分析[J].当代医学，2007，13（4）：28.
关键词： 子宫内膜下肌瘤；宫腔镜
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0281-02
1.研究背景
子宫肌瘤是妇女最常見的骨盆腔肿瘤，大于 35 岁的妇女，估计25%有子宫肌瘤，其中子宫内膜下肌瘤最易造成临床症状，包括经血过多、经痛、受孕困难、容易早期流产等。在过去罹患子宫内膜下肌瘤的妇女只能选择切除子宫或以剖腹的方式切开子宫取出肌瘤再将子宫缝合；手术性宫腔镜的发展，使子宫内膜下肌瘤的患者，得以使用内视镜经阴道进入子宫腔，而后将子宫内膜下肌瘤切除，免去开腹手术的痛苦。以宫腔镜进行子宫内膜下肌瘤切除是对病人侵犯最小的手术方式，因此也被视为是对病人最好的手术方式。然而，并不是每一位子宫内膜下肌瘤的患者，皆能轻易的以宫腔镜进行肌瘤切除。当肌瘤越大、肌瘤侵犯到子宫肌肉层越多、手术的困难度将会提高，无法一次完全切除干净的机会将增加；同时，手术的合并症包括子宫穿孔、手术造成的出血难以控制、以及因手术中灌注液体吸收过多，造成的水中毒及电解质不平衡的机会皆会增多。
2.目的
本研究所要探讨的主题有 1. 哪些因素是影响手术是否能一次切除的因素，一次完成切除及多次才能完成切除在症状的改善及是否容易复发是否有差别。2. 哪些因素是影响手术后复发的因素，复发的时间为何，是否受哪些因素的影响。3. 病患对接受手术后满意度如何，对手术评价如何，满意度及评价受哪些因素影响。
3.方法
本研究采回朔性设计，以笔者在最近过去六年接受宫腔镜子宫黏膜下肌瘤手术的病人为来源，时间为2007 年11 月至2013 年10 月，在此时间以前笔者已执行约100 位宫腔镜手术病历，因此病例皆由熟悉此手术的同一位医生完成。由病历纪录、手术纪录、护理纪录、麻醉纪录、门诊纪录等搜集各项变数的资料，对资料不完整的部分以邮寄或电访搜集资料。收案标准：接受手术性宫腔镜的病人，对单纯为子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤的患者排除。但子宫黏膜下肌瘤并子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤的患者仍予以收案。在此期间共有220 位病人符合收案标准， 204位病人完成收案，将此资料进行分析。
4.讨论
在本研究中1 到7 年的追踪仅有19 位患者因复发而接受再一次手术，复发率为9.5%。在症状的改善方面，本研究中有159位患者觉得症状明显改善，38 位患者觉得症状稍微改善，3 位患者觉得症状无改善。可見宫腔镜手术來治疗子宫黏膜下肌瘤成效卓著以无法全部切除、无法一次切除、复发、经血过多改善程度分别为因变量，与各自变量进行logistic回归分析及逐步logistic回归分析法，分析各自变量与因变量的关系，由本研究所找出的影响全部切除的3 个显着因子——子宫大于正常，黏膜下肌瘤数目>3，肌瘤型态为type2。影响一次切除的3个显着因子——经痛，黏膜下肌瘤>4cm，肌瘤位于上壁。影响复发而须再次手术的显着因子为合并子宫腺肌瘤，肌瘤位于上壁及侧壁；肌瘤能完全切除则是手术后不会复发的显着因子。影响手术后经血过多改善程度不佳的显着因子是合并子宫腺肌瘤，子宫大于正常，肌瘤能完全切除则是经血过多改善程度良好的显着因子。
事实上，任何手术对身体都是一种伤害，只有当手术所获得的益处明显的会超过对身体一时性的负担及长远的功能损失时，才适于接受手术，这是外科治疗的一般性原则。各种手术依目的可以分为两大类，第一类是为挽救生命，第二类是为改善生活质量。面临致命性的疾病时，手术的必要性十分明确。至于第二类的手术，即使是同类的疾病，病情程度会不等、患者的背景因素不同（例如生育之需求），所以最适合个别病患的治疗方式或手术方式就会有所不同。子宫肌瘤恶性的机会低（约为五百分之一），手术的目的在改善肌瘤所造成的临床症状；选择并发展侵犯性小，疗效佳的治疗方式是医疗的必然趋势。宫腔镜进行子宫内膜下肌瘤切除，无伤口、术后恢复快，可保留子宫，符合现代医疗的趋势。因此如何提升技巧，增加手术的成功率，并减少并发症的发生是每位手术者努力的目标。成功的手术能完全解除病人的临床症状，同时有着低的手术复发率，高的病患满意度。因为宫腔镜进行子宫内膜下肌瘤切除失败，通常须再次接受手术，增加病患的痛苦，并增加医疗资源的花费。
由本研究中发现，肌瘤能否完全切除是影响肌瘤能完全切除则是手术后不会复发的显着因子同时是经血过多改善程度良好的显着因子。建议对于接受宫腔镜子宫内膜下肌瘤切除的病人，手术后应接受包括超声检查或诊断性宫腔镜，确定病灶是否已全切除。在面对病人时，手术医生应就病人年龄，生育状况，临床表现來做考量，并审视自己本身的手术能力，以提供适切的治疗方式；由于宫腔镜手术技巧性颇高，手术成功与否与手术者的技巧息息相关，医生本身的技巧将是手术成功与否最重要的变项。执行宫腔镜手术前应详细评估病人，手术中小心操作，适时辅以超声监测手术，计算灌注液的进出，避免合并症的产生，安全的以宫腔镜处理子宫内膜下肌瘤是最重要的。
参考文献：
[1] 汪清，张敏，郑瑞连，等.宫腔镜单极电切割和激光治疗子宫粘膜下肌瘤的比较研究[J].实用妇产科杂志，2009，21（16）：365-366.
[2] 董建春，马秋艳，王晓雷，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤173例临床效果分析[J].中国内镜杂志，2008，18（11）：111-112.
[3] 王莉莉，李志群，唐鸿.56例子宫黏膜下肌瘤患者宫腔镜手术分析[J].当代医学，2007，13（4）：28.