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【摘要】 目的 探讨使用锁定加压接骨板应用微创技术(MIPPO)治疗Pilon骨折的方法和临床效果。方法 对57例Pilon骨折患者采用微创技术锁定加压接骨板内固定治疗。结果 术后随访6~18个月。按Burwell-chamley放射学评价标准,解剖复位46例,一般复位11例,复位差0例。按Mazur疗效评定标准,优19例,良26例,可12例,差0例,总优良率78.95%。结论 应用MIPPO技术锁定加压接骨板内固定是治疗Pilon骨折较为理想的方法。
【关键词】Pilon骨折; 骨科固定术;切开复位; 锁定加压接骨板
The treatment of the closed tibial pilon fracture appling minimally invasive pereutaneous plate osteosynthesis with locking compression plate
HUANG Tao,ZHOU Zi-hui,LI Fan,et al.Department of Orthopaedics,The Shanghai First People’s HospitalBaoshan Branch,Shanghai 200940,China
【Abstract】 Objective To report the therapeutic method and clinic effect of the treatment of the closed pilon fracture appling minimally invasive pereutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) with locking compression plate.Methods The 57 cases of the closed pilon fracture were received the oparetion appling the MIPPO with locking compression plate.Results Following up after operation,according to Burwell-chamley’s criteria,Radiology results were evaluated as anatomic reduction in 46 patients,general reduction in 11 patients,poor reduction in zero.According to Mazur’s criteria,curative effects were evaluated as excellent in 19 patients,good in 26 patients,fair in 12 patients and poor in zero,Fineness rate was 78.95%.Conclusion The therapeutic method is
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.61
作者单位:200940上海市第一人民医院宝山分院骨科(黄涛);
上海市第一人民医院骨科(周孜辉 李凡 陶杰 王秋根)
a effective method for the treatment of the closed pilon fracture appling the MIPPO with locking compression plate.
【Key words】Pilon fracture;Fracture fixtion;Open reduction;Locking compression plate
Pilon骨折是指危及关节面的胫骨远端1/3骨折,占下肢骨折的1%左右,治疗难度较大,且术后并发症多,病残率高,是骨科难题之一。我科2006年6月至2009年6月应用AO锁定加压钢板微创治疗闭合性胫骨Pilon骨折57例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 有完整病例记录和随访记录的病例57例,男45例,女12例,年龄27~62岁,交通事故损伤26例,高处坠落伤17例,重物压砸伤9例,运动损伤5例。骨折位于左侧者22例,位于右侧者35例。软组织均有不同程度肿胀,其中局部皮肤伴有明显擦伤的13例,合并腓骨骨折43例。
1.2 骨折类型 根据AO/ASIF分型标准,B3型(部分关节内粉碎压缩骨折)3例;C1型(简单的关节面和干骺端骨折)16例;C2型(简单的关节面骨折,干骺端粉碎)26例;C3型(关节面和干骺端均为粉碎性骨折)12例。
1.3 术前准备 入院后即行跟骨结节牵引,置于Brown架。同时鼓励患者在牵引状态下主动足趾功能锻炼;应用药物促进肿胀消退;防治感染发生;张力性水疱及时抽吸,无菌敷料覆盖。待软组织条件改善后行二期手术治疗。同时进一步完善检查,踝关节行螺旋CT三维重建。初步确定手术方案,若主要骨折线在矢状面,选择内侧锁定解剖钢板为宜,若主要骨折线在冠状位,则多选择前外侧解剖锁定钢板。牵引术后至接受手术治疗的时间为7~10 d。
1.4 手术内植物 重建钢板(通用公司),解剖型LCP胫骨远端前外侧接骨板(AO公司),解剖型LCP胫骨远端内侧接骨板(AO公司)。
1.5 手術方法 取腓骨后方纵行切口,骨膜外剥离显露腓骨外侧,牵引、撬拨复位后用重建钢板固定以恢复腓骨的长度。取胫骨下段前侧切口(根据骨折类型选择前内侧或前外侧)5~7 cm,骨膜外进行有限剥离显露骨折端和关节面,通过骨折处直视下进行骨折块撬拨复位,尽可能恢复关节面的解剖对位,克氏针临时固定各骨块。通过C臂X光机透视了解骨折复位情况及确认钢板放置位置。按所选钢板的长度,通过下段关节复位切口向胫骨近端做骨膜外潜行隧道,插入合适长度的LCP,在胫骨近端做3~5 cm左右切口,以接应显露钢板近端。在骨折远近端合适钉孔位置各旋入一枚普通皮质骨加压螺钉,以稳定骨折断端,余孔根据骨折情况,旋入6-8枚锁定螺钉。透视满意后,常规放置引流管,关闭伤口。
1.6 术后处理 本组患者术后不再使用外固定,3 d后开始患侧踝关节及足趾关节不负重主动屈伸功能锻炼,3周后增加关节旋转功能锻炼,定期复查X光片,6~8周后根据X片征象开始逐步行部分负重主动功能锻炼,骨愈合后完全负重。
2 结果
2.1 随访 所有病例均于1、2、3、4、6、9个月及1年复查X线片,了解骨折情况及踝关节功能。随访时间8~24个月。
2.2 评价标准
2.2.1 骨折复位的放射学评价标准采用Burwell-chamley[1]的Pilon骨折的放射学评价标准。解剖复位:内外踝无侧方、成角移位,纵向分离与嵌插5 mm,或后踝移位>5 mm,有距骨的移位。
2.2.2 踝关节功能恢复评价标准按Mazur等[2]制订的踝关节症状与功能评分标准进行评估。评价标准,优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。
2.3 评价结果 本组病例手术切口均一期愈合,无伤口感染病例,无内固定物断裂病例。根据放射学评价标准,本组病例解剖复位46例,一般复位11例,复位差0例。按照踝关节功能恢复评价标准,本组病例优19例,良26例,可12例,差0例,总优良率78.95%。
3 讨论
Pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折,多为高能量损伤引起,常造成关节面和软组织的严重损伤,且骨折部位软组织血运较差,踝部皮肤常易发生坏死,临床上处理困难,并发症多,疗效常难令人满意。随着目前骨折治疗“BO”理念的不断发展,对于Pilon骨折手术治疗也形成了完整的“生物学原则”,即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。我科应用这些原则指导对Pilon骨折的治疗,取得了较好的疗效。
3.1 术前准备 术前对患者全面系统的评估是制定最优治疗方案的前提,全面询问病史,认真分析创伤机制。踝关节X线摄片能明确诊断,确定骨折类型,术前的CT扫描和三维重建可以明确关节面矢状面和冠状面的损伤,有利于充分估计胫骨下端关节面解剖对位的难度和可能性。同时调整病患基础生理状态,积极治疗糖尿病、高血压等慢性全身性疾病,以利于术后良好的愈合和恢复。
手术时机的选择显得尤为重要,草率施行切开复位内固定,极易造成局部皮瓣坏死,深部感染,钢板外露等灾难性后果,对此我们有深刻的教训。我们体会,伤后早期软组织肿胀、抵抗力差,贸然行一期切开复位内固定术,会进一步加重软组织的损伤,加上内固定物的植入,往往使伤口闭合困难,如果在张力下勉强缝合切口,会显著增加伤口皮肤坏死率和感染率。特别对于初诊时外观感觉皮肤软组织条件尚可的骨折,也要高度重视,其皮下软组织仍然有严重的挫伤。本组病例无论就诊时限长短治疗上均采取分期治疗策略,术后无一例延期愈合,无一例发生感染。治疗结果和文献报道一致[3]。
3.2 内固定的选择 Pilon骨折属于关节内骨折,精确的重建关节面是踝关节良好功能的基础。我们通过腓骨的内固定,恢复胫骨的长度,直视下解剖复位胫骨远端关节面,恢复关节面的平整,复位同时注意纠正骨折的成角畸形和旋转畸形,尽可能为良好的功能恢复提供前提。干骺端大的骨缺损和复位后出现的较大空腔我们采用人工骨植骨,小的缺损不予处理。
内固定方法有很多,经皮微创钢板固定术(MIPPO)是近年来常用的微创术式,有作者[4]就研究认为,微创技术利用间接复位技术可尽量减少骨折端不必要的暴露,注重周围软组织的处理,保护骨折端及周围的血供,提高骨愈合能力。我们应用AO胫骨远端内侧或前外侧锁定加压接骨板在X线监视下通过MIPPO技术对骨折进行复位固定,通过有限手术野的暴露,对骨折进行复位,接骨板置于胫骨骨膜外,不剥离骨折周围软组织和骨膜,螺钉经小切口内固定,最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血供,因而有利于骨折愈合和软组织修复,同时锁定加压接骨板,结合了传统接骨板和内固定支架的特点,其多角度的螺钉固定,增加了骨折块的稳定性,有利于踝关节的早期活动,使患肢功能能得以早日恢复。从我们的病例分析来看,锁定加压接骨板的内固定支架作用在C3型骨折的治疗上更能体现其优势。
3.3 并发症的防治 早期并发症主要体现在伤口方面,如术区皮肤发生坏死、表浅及深部软组织发生感染等。本组病例由于采取了分期治疗的策略,同时注意了术中的微创操作、两切口之间的适当间距、小范围软组织剥离、关节面的解剖对位、术后充分引流,无一例出现早期并发症。
晚期并发症主要体现在术后骨折愈合障碍及踝关节活动障碍等方面,如骨折延迟愈合、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。根据我们的治疗经验,一定要重视早期适当的主动功能锻炼,特别对于不稳定的粉碎性骨折,难以达到关节面的完全解剖对位,早期的功能锻炼,有利于对关节面的模造和塑形,有利于踝关节早期功能恢复和后期功能的保持,也有利于骨折部位血液循环的恢复和骨折的正常愈合。在锁定加压接骨板牢固固定的前提下,我们遵循“早锻炼,晚负重”的原则,术后3 d开始患侧踝关节及足趾关节不负重主动屈伸功能锻炼,3周后增加关节旋转功能锻炼,12周后扶拐开始逐步行部分负重到完全负重的主动功能锻炼,骨愈合后达到完全负重。早锻炼有效减少术后组织粘连、防止关节僵硬和肌肉萎缩,加速关节面的模造塑形,晚负重避免了关节面塌陷,甚至内固定断裂等风险。从本组病例复查X片结果看,早期主动功能锻炼均未造成复位的丢失。
参考文献
[1] Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures of the ankle by rigid intemal fixation and early joint movement.J BoneJoint Surg(Br),1965,47:634-660.
[2] Mazur JM,Schwartz E,Sheldon RS.Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis.J BoneJoint Surg(Am),1979,61:964.
[3] 段戡,姚弘毅,袁長深,等.Pilon骨折手术治疗的国外进展.中国矫形外科杂志,2008,22:1730-1732.
[4] 纪方,王秋根,张秋林,等.Pilon骨折的微创治疗.中华创伤骨科杂志,2005,7(3):225-229.
【关键词】Pilon骨折; 骨科固定术;切开复位; 锁定加压接骨板
The treatment of the closed tibial pilon fracture appling minimally invasive pereutaneous plate osteosynthesis with locking compression plate
HUANG Tao,ZHOU Zi-hui,LI Fan,et al.Department of Orthopaedics,The Shanghai First People’s HospitalBaoshan Branch,Shanghai 200940,China
【Abstract】 Objective To report the therapeutic method and clinic effect of the treatment of the closed pilon fracture appling minimally invasive pereutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) with locking compression plate.Methods The 57 cases of the closed pilon fracture were received the oparetion appling the MIPPO with locking compression plate.Results Following up after operation,according to Burwell-chamley’s criteria,Radiology results were evaluated as anatomic reduction in 46 patients,general reduction in 11 patients,poor reduction in zero.According to Mazur’s criteria,curative effects were evaluated as excellent in 19 patients,good in 26 patients,fair in 12 patients and poor in zero,Fineness rate was 78.95%.Conclusion The therapeutic method is
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.61
作者单位:200940上海市第一人民医院宝山分院骨科(黄涛);
上海市第一人民医院骨科(周孜辉 李凡 陶杰 王秋根)
a effective method for the treatment of the closed pilon fracture appling the MIPPO with locking compression plate.
【Key words】Pilon fracture;Fracture fixtion;Open reduction;Locking compression plate
Pilon骨折是指危及关节面的胫骨远端1/3骨折,占下肢骨折的1%左右,治疗难度较大,且术后并发症多,病残率高,是骨科难题之一。我科2006年6月至2009年6月应用AO锁定加压钢板微创治疗闭合性胫骨Pilon骨折57例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 有完整病例记录和随访记录的病例57例,男45例,女12例,年龄27~62岁,交通事故损伤26例,高处坠落伤17例,重物压砸伤9例,运动损伤5例。骨折位于左侧者22例,位于右侧者35例。软组织均有不同程度肿胀,其中局部皮肤伴有明显擦伤的13例,合并腓骨骨折43例。
1.2 骨折类型 根据AO/ASIF分型标准,B3型(部分关节内粉碎压缩骨折)3例;C1型(简单的关节面和干骺端骨折)16例;C2型(简单的关节面骨折,干骺端粉碎)26例;C3型(关节面和干骺端均为粉碎性骨折)12例。
1.3 术前准备 入院后即行跟骨结节牵引,置于Brown架。同时鼓励患者在牵引状态下主动足趾功能锻炼;应用药物促进肿胀消退;防治感染发生;张力性水疱及时抽吸,无菌敷料覆盖。待软组织条件改善后行二期手术治疗。同时进一步完善检查,踝关节行螺旋CT三维重建。初步确定手术方案,若主要骨折线在矢状面,选择内侧锁定解剖钢板为宜,若主要骨折线在冠状位,则多选择前外侧解剖锁定钢板。牵引术后至接受手术治疗的时间为7~10 d。
1.4 手术内植物 重建钢板(通用公司),解剖型LCP胫骨远端前外侧接骨板(AO公司),解剖型LCP胫骨远端内侧接骨板(AO公司)。
1.5 手術方法 取腓骨后方纵行切口,骨膜外剥离显露腓骨外侧,牵引、撬拨复位后用重建钢板固定以恢复腓骨的长度。取胫骨下段前侧切口(根据骨折类型选择前内侧或前外侧)5~7 cm,骨膜外进行有限剥离显露骨折端和关节面,通过骨折处直视下进行骨折块撬拨复位,尽可能恢复关节面的解剖对位,克氏针临时固定各骨块。通过C臂X光机透视了解骨折复位情况及确认钢板放置位置。按所选钢板的长度,通过下段关节复位切口向胫骨近端做骨膜外潜行隧道,插入合适长度的LCP,在胫骨近端做3~5 cm左右切口,以接应显露钢板近端。在骨折远近端合适钉孔位置各旋入一枚普通皮质骨加压螺钉,以稳定骨折断端,余孔根据骨折情况,旋入6-8枚锁定螺钉。透视满意后,常规放置引流管,关闭伤口。
1.6 术后处理 本组患者术后不再使用外固定,3 d后开始患侧踝关节及足趾关节不负重主动屈伸功能锻炼,3周后增加关节旋转功能锻炼,定期复查X光片,6~8周后根据X片征象开始逐步行部分负重主动功能锻炼,骨愈合后完全负重。
2 结果
2.1 随访 所有病例均于1、2、3、4、6、9个月及1年复查X线片,了解骨折情况及踝关节功能。随访时间8~24个月。
2.2 评价标准
2.2.1 骨折复位的放射学评价标准采用Burwell-chamley[1]的Pilon骨折的放射学评价标准。解剖复位:内外踝无侧方、成角移位,纵向分离与嵌插
2.2.2 踝关节功能恢复评价标准按Mazur等[2]制订的踝关节症状与功能评分标准进行评估。评价标准,优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。
2.3 评价结果 本组病例手术切口均一期愈合,无伤口感染病例,无内固定物断裂病例。根据放射学评价标准,本组病例解剖复位46例,一般复位11例,复位差0例。按照踝关节功能恢复评价标准,本组病例优19例,良26例,可12例,差0例,总优良率78.95%。
3 讨论
Pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折,多为高能量损伤引起,常造成关节面和软组织的严重损伤,且骨折部位软组织血运较差,踝部皮肤常易发生坏死,临床上处理困难,并发症多,疗效常难令人满意。随着目前骨折治疗“BO”理念的不断发展,对于Pilon骨折手术治疗也形成了完整的“生物学原则”,即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。我科应用这些原则指导对Pilon骨折的治疗,取得了较好的疗效。
3.1 术前准备 术前对患者全面系统的评估是制定最优治疗方案的前提,全面询问病史,认真分析创伤机制。踝关节X线摄片能明确诊断,确定骨折类型,术前的CT扫描和三维重建可以明确关节面矢状面和冠状面的损伤,有利于充分估计胫骨下端关节面解剖对位的难度和可能性。同时调整病患基础生理状态,积极治疗糖尿病、高血压等慢性全身性疾病,以利于术后良好的愈合和恢复。
手术时机的选择显得尤为重要,草率施行切开复位内固定,极易造成局部皮瓣坏死,深部感染,钢板外露等灾难性后果,对此我们有深刻的教训。我们体会,伤后早期软组织肿胀、抵抗力差,贸然行一期切开复位内固定术,会进一步加重软组织的损伤,加上内固定物的植入,往往使伤口闭合困难,如果在张力下勉强缝合切口,会显著增加伤口皮肤坏死率和感染率。特别对于初诊时外观感觉皮肤软组织条件尚可的骨折,也要高度重视,其皮下软组织仍然有严重的挫伤。本组病例无论就诊时限长短治疗上均采取分期治疗策略,术后无一例延期愈合,无一例发生感染。治疗结果和文献报道一致[3]。
3.2 内固定的选择 Pilon骨折属于关节内骨折,精确的重建关节面是踝关节良好功能的基础。我们通过腓骨的内固定,恢复胫骨的长度,直视下解剖复位胫骨远端关节面,恢复关节面的平整,复位同时注意纠正骨折的成角畸形和旋转畸形,尽可能为良好的功能恢复提供前提。干骺端大的骨缺损和复位后出现的较大空腔我们采用人工骨植骨,小的缺损不予处理。
内固定方法有很多,经皮微创钢板固定术(MIPPO)是近年来常用的微创术式,有作者[4]就研究认为,微创技术利用间接复位技术可尽量减少骨折端不必要的暴露,注重周围软组织的处理,保护骨折端及周围的血供,提高骨愈合能力。我们应用AO胫骨远端内侧或前外侧锁定加压接骨板在X线监视下通过MIPPO技术对骨折进行复位固定,通过有限手术野的暴露,对骨折进行复位,接骨板置于胫骨骨膜外,不剥离骨折周围软组织和骨膜,螺钉经小切口内固定,最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血供,因而有利于骨折愈合和软组织修复,同时锁定加压接骨板,结合了传统接骨板和内固定支架的特点,其多角度的螺钉固定,增加了骨折块的稳定性,有利于踝关节的早期活动,使患肢功能能得以早日恢复。从我们的病例分析来看,锁定加压接骨板的内固定支架作用在C3型骨折的治疗上更能体现其优势。
3.3 并发症的防治 早期并发症主要体现在伤口方面,如术区皮肤发生坏死、表浅及深部软组织发生感染等。本组病例由于采取了分期治疗的策略,同时注意了术中的微创操作、两切口之间的适当间距、小范围软组织剥离、关节面的解剖对位、术后充分引流,无一例出现早期并发症。
晚期并发症主要体现在术后骨折愈合障碍及踝关节活动障碍等方面,如骨折延迟愈合、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。根据我们的治疗经验,一定要重视早期适当的主动功能锻炼,特别对于不稳定的粉碎性骨折,难以达到关节面的完全解剖对位,早期的功能锻炼,有利于对关节面的模造和塑形,有利于踝关节早期功能恢复和后期功能的保持,也有利于骨折部位血液循环的恢复和骨折的正常愈合。在锁定加压接骨板牢固固定的前提下,我们遵循“早锻炼,晚负重”的原则,术后3 d开始患侧踝关节及足趾关节不负重主动屈伸功能锻炼,3周后增加关节旋转功能锻炼,12周后扶拐开始逐步行部分负重到完全负重的主动功能锻炼,骨愈合后达到完全负重。早锻炼有效减少术后组织粘连、防止关节僵硬和肌肉萎缩,加速关节面的模造塑形,晚负重避免了关节面塌陷,甚至内固定断裂等风险。从本组病例复查X片结果看,早期主动功能锻炼均未造成复位的丢失。
参考文献
[1] Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures of the ankle by rigid intemal fixation and early joint movement.J BoneJoint Surg(Br),1965,47:634-660.
[2] Mazur JM,Schwartz E,Sheldon RS.Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis.J BoneJoint Surg(Am),1979,61:964.
[3] 段戡,姚弘毅,袁長深,等.Pilon骨折手术治疗的国外进展.中国矫形外科杂志,2008,22:1730-1732.
[4] 纪方,王秋根,张秋林,等.Pilon骨折的微创治疗.中华创伤骨科杂志,2005,7(3):225-229.