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摘 要 目的：观察咪唑安定-芬太尼在硬膜外阻滞下行中下腹部手术中辅助药效果及不良反应。方法：手术患者120例，SASⅠ～Ⅱ级，随机分为三组。哌异导合剂组(PP)，哌氟合剂组(PD)，咪芬合剂组(MF)，观察辅助药效果及不良反应。结果：用药后10分钟，PD组出现收缩压明显降低，其他组无明显改变；PP组用药后心率出现一过性升高，10分钟恢复至用药前水平，各组SPO2下降<5%。镇静程度，对手术牵拉反应的抑制，术后顺行性遗忘和麻醉效果的评价，MF组明显优于PD组和PP组。结论：咪唑安定复合芬太尼作为硬膜外阻滞中行中下腹部手术的辅助用药，效果明显，不良反应轻，能够减少对手术的不良记忆和提高麻醉满意率。
关键词 硬膜外阻滞 咪唑安定 芬太尼
资料与方法
对象选择：中下腹部择期手术患者120例，肾脏、输尿管手术20例，无张力疝修补术50例，子宫切除术35例，盆腔包块15例，男65例，女55例，年龄18～60岁。ASA分级为Ⅰ～Ⅱ。根据术中辅助用药不同随机分为三组，每组40例。1组度冷丁1.0mg/kg+异丙嗪0.5mg/kg(PP)；2组度冷丁1.0mg/kg+氟哌啶0.05mg/kg(PD)；3组咪唑安定0.05mg/kg+芬太尼1.0μg/kg(MF)。各组患者年龄、性别、手术时间和输液量及种类无明显差异。
麻醉方法：术前30分钟肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg，以T10～L2椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3ml为试验剂量，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞症状则分次追加10～12mg；同时，快速静脉滴注平衡液500ml。10分钟后测阻滞平面、阻滞范围，能满足手术要求后，静脉给予辅助药物，术中以1.6%利多卡因、0.2%丁卡因混合液维持硬膜外阻滞。于给药前面罩吸氧3～5L/分维持至术终，术中改全麻者不计入。
观察指标：①观察辅助用药对循环呼吸的影响，记录给药时及10分钟内最低的收缩压(SBP)、心率(HR)及脉博血氧饱和度(SPO2)。②术中观察患者镇静程度：Ⅰ级：患者烦躁不安；Ⅱ级：安静合作，定向准确；Ⅲ级：仅对指令有反应；Ⅳ：入睡轻叩眉间反应敏捷；Ⅴ级：入睡叩眉间反应迟钝；Ⅵ：入睡对刺激无反应；Ⅳ～Ⅴ级为镇静满意。③观察记录术中发生的牵拉反应、恶心、躁动及舌后坠等不良反应发生时间。④术后随访患者对手术中不良反应及交谈内容的回忆，不能回忆者为出现了顺行遗忘。
结 果
用药后生命体征的变化：用药后10分钟，PD组出现收缩压明显降低，与给药前有显著差异(P≤0.01)，其他两组血压与用药前无明显改变(P≥0.05)；MF组患者心率明显下降(P≤0.05)；PP组用药后心率出现一过性升高，10分钟恢复至用药前水平，各组SPO2下降小于5%。
术中镇静程度：用药后30分钟，观察镇静分级Ⅳ～Ⅴ级MF组28例(70%)、PD组16例(40%)、PP组18例(45%)、MF组镇静作用明显优于其他组。
术中不良反应：MF组的牵拉反应、惡心、躁动明显少于PP组和PD组(P≤0.01)，但舌后坠比PP组和PD组高(P≤0.01)。
顺行性遗忘和麻醉效果的评价：术后随访结果，MF组明显优于PP组和PD组。
讨 论
咪唑安定起效快，耐受性好，无蓄积作用，有良好的镇静、催眠、抗焦虑作用和可靠的顺行遗忘作用；而芬太尼镇痛作用强，持续时间短，心血管系统不良反应小。因此，芬太尼+咪唑安定更适宜作为局部和区域阻滞麻醉的辅助用药。由于咪唑安定、芬太尼单次静脉注射后即可产生抗焦虑和镇静、镇痛作用，并会出现顺行性记忆缺失，使用小剂量无明显呼吸循环抑制，但能使舌根下坠，增加吸气时声门阻力，增加呼吸做功，所以老年人、肝肾功能障碍者，建议减少用量。
氟哌啶是强效镇静药，作用于中枢多巴受体，但也对循环系统有明显抑制作用，还能引起锥体外系反应，因而限制了其临床应用。特别需要注意PP组，患者用药后心率出现一过性升高。最近，合理用药监测系统(PASS)提示，度冷丁与异丙嗪存在配伍禁忌，不能在体外混合使用。
观察结果表明，使用MF组对心血管影响与PP组相似，用药10分钟后血流动力学基本稳定，且牵拉反应及躁动发生率低，并且镇静满意率明显高于PD组和PP组，顺行遗忘作用好，相对患者评价的优良率较高，建议可广泛应用临床。
参考文献
1 江伟，孙大金.咪唑安定在硬膜阻滞病人中的药动力学研究.中华麻醉学杂志，1993，13（增刊）.
2 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学.沈阳：辽宁科技出版社，1996：117-118.
3 胡晓云，李柏文.咪唑安定复合度冷丁辅助硬膜外阻滞的临床观察.临床麻醉学杂志，2000，16（2期）.
关键词 硬膜外阻滞 咪唑安定 芬太尼
资料与方法
对象选择：中下腹部择期手术患者120例，肾脏、输尿管手术20例，无张力疝修补术50例，子宫切除术35例，盆腔包块15例，男65例，女55例，年龄18～60岁。ASA分级为Ⅰ～Ⅱ。根据术中辅助用药不同随机分为三组，每组40例。1组度冷丁1.0mg/kg+异丙嗪0.5mg/kg(PP)；2组度冷丁1.0mg/kg+氟哌啶0.05mg/kg(PD)；3组咪唑安定0.05mg/kg+芬太尼1.0μg/kg(MF)。各组患者年龄、性别、手术时间和输液量及种类无明显差异。
麻醉方法：术前30分钟肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg，以T10～L2椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3ml为试验剂量，5分钟后无蛛网膜下腔阻滞症状则分次追加10～12mg；同时，快速静脉滴注平衡液500ml。10分钟后测阻滞平面、阻滞范围，能满足手术要求后，静脉给予辅助药物，术中以1.6%利多卡因、0.2%丁卡因混合液维持硬膜外阻滞。于给药前面罩吸氧3～5L/分维持至术终，术中改全麻者不计入。
观察指标：①观察辅助用药对循环呼吸的影响，记录给药时及10分钟内最低的收缩压(SBP)、心率(HR)及脉博血氧饱和度(SPO2)。②术中观察患者镇静程度：Ⅰ级：患者烦躁不安；Ⅱ级：安静合作，定向准确；Ⅲ级：仅对指令有反应；Ⅳ：入睡轻叩眉间反应敏捷；Ⅴ级：入睡叩眉间反应迟钝；Ⅵ：入睡对刺激无反应；Ⅳ～Ⅴ级为镇静满意。③观察记录术中发生的牵拉反应、恶心、躁动及舌后坠等不良反应发生时间。④术后随访患者对手术中不良反应及交谈内容的回忆，不能回忆者为出现了顺行遗忘。
结 果
用药后生命体征的变化：用药后10分钟，PD组出现收缩压明显降低，与给药前有显著差异(P≤0.01)，其他两组血压与用药前无明显改变(P≥0.05)；MF组患者心率明显下降(P≤0.05)；PP组用药后心率出现一过性升高，10分钟恢复至用药前水平，各组SPO2下降小于5%。
术中镇静程度：用药后30分钟，观察镇静分级Ⅳ～Ⅴ级MF组28例(70%)、PD组16例(40%)、PP组18例(45%)、MF组镇静作用明显优于其他组。
术中不良反应：MF组的牵拉反应、惡心、躁动明显少于PP组和PD组(P≤0.01)，但舌后坠比PP组和PD组高(P≤0.01)。
顺行性遗忘和麻醉效果的评价：术后随访结果，MF组明显优于PP组和PD组。
讨 论
咪唑安定起效快，耐受性好，无蓄积作用，有良好的镇静、催眠、抗焦虑作用和可靠的顺行遗忘作用；而芬太尼镇痛作用强，持续时间短，心血管系统不良反应小。因此，芬太尼+咪唑安定更适宜作为局部和区域阻滞麻醉的辅助用药。由于咪唑安定、芬太尼单次静脉注射后即可产生抗焦虑和镇静、镇痛作用，并会出现顺行性记忆缺失，使用小剂量无明显呼吸循环抑制，但能使舌根下坠，增加吸气时声门阻力，增加呼吸做功，所以老年人、肝肾功能障碍者，建议减少用量。
氟哌啶是强效镇静药，作用于中枢多巴受体，但也对循环系统有明显抑制作用，还能引起锥体外系反应，因而限制了其临床应用。特别需要注意PP组，患者用药后心率出现一过性升高。最近，合理用药监测系统(PASS)提示，度冷丁与异丙嗪存在配伍禁忌，不能在体外混合使用。
观察结果表明，使用MF组对心血管影响与PP组相似，用药10分钟后血流动力学基本稳定，且牵拉反应及躁动发生率低，并且镇静满意率明显高于PD组和PP组，顺行遗忘作用好，相对患者评价的优良率较高，建议可广泛应用临床。
参考文献
1 江伟，孙大金.咪唑安定在硬膜阻滞病人中的药动力学研究.中华麻醉学杂志，1993，13（增刊）.
2 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学.沈阳：辽宁科技出版社，1996：117-118.
3 胡晓云，李柏文.咪唑安定复合度冷丁辅助硬膜外阻滞的临床观察.临床麻醉学杂志，2000，16（2期）.