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摘要：目的：通过对肩峰下撞击综合征行关节镜下治疗的患者开展围手术期良好的护理，以减少该类患者肩关节粘连的发生，使患者肩关节功能得到良好的恢复。
方法：对42例患者进行肩峰下撞击综合征手术前、手术后及出院后的护理干预，然后进行效果的评价，以总结该类患者的护理经验。
结果：42例患者均未发生肩关节粘连，肩关节功能得到良好的恢复。
结论：正确的围手术期护理和配合医生康复训练，能有效的预防术后肩关节的粘连，促进功能恢复，达到预期效果，提高患者的生活质量。
关键词：关节镜肩峰下撞击综合征围手术期护理
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0053-02
肩峰下撞击综合征也叫肩关节撞击综合症，是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉患者的44%～65%，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧帶碰击，有时甚至发生嵌顿，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛。患者好发年龄在30～50岁，手臂上举外展外旋时产生特征性疼痛，疼痛位于肩关节前外侧，可放射至三角肌止点处。初期仅活动时疼痛，以后可变为持续性疼痛和休息痛，手臂酸软无力，不能外展和上举上臂，影响正常生活。目前，临床上该病主要的治疗手段是采用关节镜下mini-open微创手术。本研究选取2009年5月～2012年10月在我科住院的42例肩峰下撞击综合征患者，采取有针对性的围手术期护理方法，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1临床资料
本组资料共42例，男24例，女18例；年龄17-72岁。肩部疼痛活动受限4个月—3年。诊断：左肩袖损伤；左肩峰撞击综合症；左肩关节上盂唇撕裂损伤。专科查体：左肩部三角肌较健侧明显萎缩或不明显，冈上肌有明显萎缩或没有萎缩。左肩部前屈上举约90°-120°，外展上举约60°-90°，外旋约0°-20°。内旋至S1或T7水平，左肩部Neer实验（++）、肩峰下间隙检查（++），外旋抗阻力试验（++），疼痛弧实验（++），肱二头肌肌腱试验（+），空罐头实验（+），压腹试验（++），左前臂肢端血液循环、活动、感觉均正常。
2手术方式
2.1Mini-open。通过关节镜下行肩峰成形术及肩关节镜检术，延长前外侧入口，进行开放肩袖修补及固定术，固定方式包括经骨隧道缝合固定，锚钉缝合固定，又分为单排、双排和缝合桥固定。
2.2肩关节镜缝合修补术。完全通过镜下操作完成相应的肩袖损伤缝合固定及肩峰前角成形术。
2.3肩关节镜检清理术及肱二头肌长腱固定术。
3术前护理
3.1心理护理。该42例患者长期受病痛折磨，肩关节活动受限，生活质量下降，对手术的期望值较高，但因不了解关节镜手术的效果和预后，因而产生焦虑心理。患者入院后护士积极开展宣教工作，播放以前手术患者从手术到康复及日常生活的录像，讲解手术的目的、方法、安全性以及注意事项，解除患者的思想顾虑，使其有良好的心态接受手术治疗。
3.2生活护理。由于疾病的原因，患者生活不能完全自理，应协助家属帮助患者料理起居等，主动关心患者，了解他们的困难，及时给予帮助。在饮食方面，要帮助患者选择高热量，高蛋白食物，同时督促患者摄入足够的新鲜蔬菜和水果以及适量的水，以保证手术带来的创伤修复的需要。鼓励患者深呼吸、用力咳嗽，预防并发坠积性肺炎；鼓励多饮水，保持二便通畅。指导患者进行全身各关节、肌肉群合理的运动，以起到理气活血、舒筋活络、强壮筋骨及预防压疮的作用。
3.3术前准备。协助患者完善术前各项常规检查，将结果及时汇报医生。术前24小时清洁患者术区皮肤，备皮，行药物过敏试验，交代术前12小时禁食，6小时禁饮。术前晚根据医嘱应用镇静剂，减轻紧张程度，保证睡眠和体力。术前监测生命体征，沐浴更衣，佩带手腕带及手术部位标识带。
4术后护理
4.1严密观察病情。患者平卧4小时，保持呼吸道通畅。和麻醉师交接了解术中情况。术后上心电监护仪对患者的体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度进行严密检测，氧饱和度必须保持在90%以上。每半小时测量一次，连续测6个小时，清醒后若病情稳定每两小时测一次。严格书写护理记录单，详细记录病人的病情变化。术后当日及近期内应密切观察生命体征、伤口出血、末梢循环、桡动脉、手指活动等情况；观察肢体缺血的症状和体征，一旦出现患肢疼痛、肿胀、肢端麻木等，及时报告医生，及时处置。注意保持负压引流管的通畅，妥善固定，防止扭曲受压，观察引流液的颜色、性质及引流量，并记录、48小时内拔除引流管。注意观察术后伤口感染征象，多在术后3-7天明显，注意体温变化。
4.2疼痛护理。
4.2.1疼痛剧烈时，适当使用镇痛药。玄胡伤痛宁片一次1～3片，一日3次、创伤消肿片一次1～3片，一日3次，七味三七口服液10ml，一日3次，吲哚美辛控释胶囊75mg，一日1次。或美洛昔康片7.5mg一日1次。
4.2.2术后常规间断冰敷72小时[1]，每2小时冰敷30分钟，具体方法：将化学冰袋置于患肩处局部冷敷，有利于消肿、止血、止痛。患处局部冰敷可使局部软组织温度下降，促使局部毛细血管收缩，可有效地控制局部出血，减轻局部软组织肿胀，减少软组织的张力。同时也一定程度的减少炎性介质的释放，再加上冷冻的镇痛作用可降低痛觉信号的传导，减轻疼痛。
4.2.3使用体位垫或外展固定器，将患肢放在功能位，每一到两小时为患者调整体位垫或外展固定器，以缓解长时间制动的肩关节带来的疲劳。
4.3用药护理。
4.3.1方药。以桃红四物汤为基础方，加上桑枝10g、天花粉12g、葛根12g、白莲12g、地龙15g、云苓12g、天花粉12g；若局部肿胀较为严重，可加猪苓12g、泽泻10g、白术12g、桂枝9g；伤科一号方150ml一日3次，解毒止血汤150ml一日3次等单独或联合应用。指导患者饭后半小时温服以活血化淤，行气止痛。服药后有轻微的腹泻属正常情况，腹泻较严重，应予以立即停药，报告医生，进行对症处理；女病人在月经期，需暂停服药，待月经期结束后再服药。 4.3.2静滴活血化瘀中药。血塞通针剂400mg或血栓通针剂300mg加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日一次。以上两种药物均为活血化瘀类药物，对血管刺激性较大，使用时应将输液的速度控制在60滴/分，防止输入皮下组织，如果输入皮下组织，应立即给予停止输液，局部组织使用硫酸镁湿敷。
4.3.3根据国家颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》，该类手术术前半小时使用一剂抗生素，每12小时使用一剂抗生素，术后24小时内共使用两剂抗生素预防感染。严格按照药物的半衰期合理使用抗生素，为病人制订输液计划，按照输液计划上的时间为病人输液。
4.4体位护理。术后以前臂吊带悬吊制动24小时[3]，肘与胸之间垫1
个软圆枕或外展固定器，肩关节保持轻度外展位。
4.5其他治療的护理。伤肢中频脉冲电疗治疗每日一次，外敷活血散瘀、消肿止痛中成药或中药涂擦，每日一或二次。电针治疗两组每日一次，常用条口，肩髃，肩井，肩髎，曲尺等，根据中医辩证行补泻运针，以镇痛、促进血液循环、刺激骨骼肌。按摩：包括理筋舒筋，及弹拨，摇搬等手法的综合运用。中药离子导入：将证候分类的中药以离子介入的形式运用于局部。肌肉练习：包括肩胛带肌与肩袖肌肉练习包括等张、等长及抗阻练习，训练肩胛骨的运动节律，达到新的平衡，增强肩峰下间隙及肌肉的劳损，缓解上述原因引起的疼痛。Cyber运动训练仪和水疗的运用，使肌肉和运动节律的训练更科学和多样化，以期达到最佳效果。
4.6康复护理。功能锻炼的原则依据患者手术情况及恢复情况决定训练方案、循序渐进。具体方法是：
4.6.1术后0-3周伤肢使用前臂吊带悬吊于胸前，早期行耸肩，肘、腕关节的屈伸、旋转，握拳功能练习。
4.6.2术后3-6周，继续早期活动并开始肩关节内外旋等长练习，被动前驱上举练习到90°。具体方法：患者平卧在床上，使用一根一米长的小木棍进行练习。活动强度：患者自觉轻度疼痛，休息后缓解为宜。在能耐受的情况下逐渐增加活动度。
4.6.3术后6-12周，继续进行被动及轻度主动练习，肩关节各方向的主动活动。前驱上举到170-180°；肩外展于90°做内外旋活动：外旋至90°，内旋至85°；0°位外展位做外旋活动：外旋至30°-40°。
4.6.4术后12周开始抗阻训练，患肢可行日常生活练习。如用患肢夹菜、端碗、刷牙、系裤带、梳头等。
4.6.5根据病情的转归情况，体育运动最好在术后6个月后逐渐开始，6个月后行无限制主动练习。
4.7出院指导。
4.7.1嘱患者在出院后，每三天到我院或当地正规医院换药，伤口避免污染，如有污染立即换药，手术后十四天来医院拆线。
4.7.2嘱患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进的增加活动量、活动时间和活动范围，防止关节粘连。
4.7.3复诊的时间为出院后一周，每周复查一次，在医生的指导下进行功能锻炼。
4.7.4指导患者在日常生活中训练患肢功能，如用患肢夹菜、端碗、刷牙、系裤带等，逐步达到生活自理。患肢在半年内避免提重物，避免参加剧烈的体育活动。
5结果
以上42例病人，经过14～33个月的随访，使用肩关节功能评分表进行评分，35例功能评定为优：疼痛消失，无乏力感，肩关节活动范围：外展、上举在正常范围，外旋>30°。生活自理、并恢复伤前的生活及工作能力。7例功能评定为良：疼痛消失，活动后尚有轻度乏力感，上举>120°，外展>90°，外旋10～30°，生活自理，能从事轻体力劳动。
6讨论
肩峰撞击综合征是一种常见的关节疾病，该病起病缓慢，一般需一年或一年以上。发病初期患者肩关节活动尚正常，仅表现为肩关节处有酸痛感。随着病情的发展，先是梳洗头时感到不很方便，并出现手臂上举时疼痛，随后疼痛逐渐加重，并在肩峰处出现明显的压痛。既往，由于对肩峰撞击综合征的认识不够深入，临床上常常将其误诊为肩周炎，而且也无有效的治疗方法，致使患者不胜痛苦。肩关节镜下手术治疗具有很好的检查治疗效果[6]，其具有手术创伤小，出血较少，恢复快等优点。正确的围手术期护理和配合医生进行康复训练，能有效的预防术后肩关节的粘连，缓解疼痛，促进患者功能恢复，达到预期效果，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：315
[2]刘春梅，唐康来.关节镜下松解治疗原发性冻结肩13例术后的康复护理[J].重庆医学杂志，2006，7：1185-1186
[3]倪东亮，杨宁，陈中.肩峰撞击综合症32例诊疗分析[J].浙江医学，2007：29（1）：35-37
[4]施培华，虞和君，黄悦，等.关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征[J].中华骨科杂志，2004，24：170-173
[5]李艳娟，王敏.关节镜下肩袖修补术的护理和康复[J].中医正骨，2009，21（6）：86-87
[6]崔国庆，敖英芳，于长隆，等.肩峰下撞击综合征38例临床症状体征分析[J].中华骨科杂志，2000，20：467-469
方法：对42例患者进行肩峰下撞击综合征手术前、手术后及出院后的护理干预，然后进行效果的评价，以总结该类患者的护理经验。
结果：42例患者均未发生肩关节粘连，肩关节功能得到良好的恢复。
结论：正确的围手术期护理和配合医生康复训练，能有效的预防术后肩关节的粘连，促进功能恢复，达到预期效果，提高患者的生活质量。
关键词：关节镜肩峰下撞击综合征围手术期护理
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0053-02
肩峰下撞击综合征也叫肩关节撞击综合症，是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉患者的44%～65%，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧帶碰击，有时甚至发生嵌顿，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛。患者好发年龄在30～50岁，手臂上举外展外旋时产生特征性疼痛，疼痛位于肩关节前外侧，可放射至三角肌止点处。初期仅活动时疼痛，以后可变为持续性疼痛和休息痛，手臂酸软无力，不能外展和上举上臂，影响正常生活。目前，临床上该病主要的治疗手段是采用关节镜下mini-open微创手术。本研究选取2009年5月～2012年10月在我科住院的42例肩峰下撞击综合征患者，采取有针对性的围手术期护理方法，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1临床资料
本组资料共42例，男24例，女18例；年龄17-72岁。肩部疼痛活动受限4个月—3年。诊断：左肩袖损伤；左肩峰撞击综合症；左肩关节上盂唇撕裂损伤。专科查体：左肩部三角肌较健侧明显萎缩或不明显，冈上肌有明显萎缩或没有萎缩。左肩部前屈上举约90°-120°，外展上举约60°-90°，外旋约0°-20°。内旋至S1或T7水平，左肩部Neer实验（++）、肩峰下间隙检查（++），外旋抗阻力试验（++），疼痛弧实验（++），肱二头肌肌腱试验（+），空罐头实验（+），压腹试验（++），左前臂肢端血液循环、活动、感觉均正常。
2手术方式
2.1Mini-open。通过关节镜下行肩峰成形术及肩关节镜检术，延长前外侧入口，进行开放肩袖修补及固定术，固定方式包括经骨隧道缝合固定，锚钉缝合固定，又分为单排、双排和缝合桥固定。
2.2肩关节镜缝合修补术。完全通过镜下操作完成相应的肩袖损伤缝合固定及肩峰前角成形术。
2.3肩关节镜检清理术及肱二头肌长腱固定术。
3术前护理
3.1心理护理。该42例患者长期受病痛折磨，肩关节活动受限，生活质量下降，对手术的期望值较高，但因不了解关节镜手术的效果和预后，因而产生焦虑心理。患者入院后护士积极开展宣教工作，播放以前手术患者从手术到康复及日常生活的录像，讲解手术的目的、方法、安全性以及注意事项，解除患者的思想顾虑，使其有良好的心态接受手术治疗。
3.2生活护理。由于疾病的原因，患者生活不能完全自理，应协助家属帮助患者料理起居等，主动关心患者，了解他们的困难，及时给予帮助。在饮食方面，要帮助患者选择高热量，高蛋白食物，同时督促患者摄入足够的新鲜蔬菜和水果以及适量的水，以保证手术带来的创伤修复的需要。鼓励患者深呼吸、用力咳嗽，预防并发坠积性肺炎；鼓励多饮水，保持二便通畅。指导患者进行全身各关节、肌肉群合理的运动，以起到理气活血、舒筋活络、强壮筋骨及预防压疮的作用。
3.3术前准备。协助患者完善术前各项常规检查，将结果及时汇报医生。术前24小时清洁患者术区皮肤，备皮，行药物过敏试验，交代术前12小时禁食，6小时禁饮。术前晚根据医嘱应用镇静剂，减轻紧张程度，保证睡眠和体力。术前监测生命体征，沐浴更衣，佩带手腕带及手术部位标识带。
4术后护理
4.1严密观察病情。患者平卧4小时，保持呼吸道通畅。和麻醉师交接了解术中情况。术后上心电监护仪对患者的体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度进行严密检测，氧饱和度必须保持在90%以上。每半小时测量一次，连续测6个小时，清醒后若病情稳定每两小时测一次。严格书写护理记录单，详细记录病人的病情变化。术后当日及近期内应密切观察生命体征、伤口出血、末梢循环、桡动脉、手指活动等情况；观察肢体缺血的症状和体征，一旦出现患肢疼痛、肿胀、肢端麻木等，及时报告医生，及时处置。注意保持负压引流管的通畅，妥善固定，防止扭曲受压，观察引流液的颜色、性质及引流量，并记录、48小时内拔除引流管。注意观察术后伤口感染征象，多在术后3-7天明显，注意体温变化。
4.2疼痛护理。
4.2.1疼痛剧烈时，适当使用镇痛药。玄胡伤痛宁片一次1～3片，一日3次、创伤消肿片一次1～3片，一日3次，七味三七口服液10ml，一日3次，吲哚美辛控释胶囊75mg，一日1次。或美洛昔康片7.5mg一日1次。
4.2.2术后常规间断冰敷72小时[1]，每2小时冰敷30分钟，具体方法：将化学冰袋置于患肩处局部冷敷，有利于消肿、止血、止痛。患处局部冰敷可使局部软组织温度下降，促使局部毛细血管收缩，可有效地控制局部出血，减轻局部软组织肿胀，减少软组织的张力。同时也一定程度的减少炎性介质的释放，再加上冷冻的镇痛作用可降低痛觉信号的传导，减轻疼痛。
4.2.3使用体位垫或外展固定器，将患肢放在功能位，每一到两小时为患者调整体位垫或外展固定器，以缓解长时间制动的肩关节带来的疲劳。
4.3用药护理。
4.3.1方药。以桃红四物汤为基础方，加上桑枝10g、天花粉12g、葛根12g、白莲12g、地龙15g、云苓12g、天花粉12g；若局部肿胀较为严重，可加猪苓12g、泽泻10g、白术12g、桂枝9g；伤科一号方150ml一日3次，解毒止血汤150ml一日3次等单独或联合应用。指导患者饭后半小时温服以活血化淤，行气止痛。服药后有轻微的腹泻属正常情况，腹泻较严重，应予以立即停药，报告医生，进行对症处理；女病人在月经期，需暂停服药，待月经期结束后再服药。 4.3.2静滴活血化瘀中药。血塞通针剂400mg或血栓通针剂300mg加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日一次。以上两种药物均为活血化瘀类药物，对血管刺激性较大，使用时应将输液的速度控制在60滴/分，防止输入皮下组织，如果输入皮下组织，应立即给予停止输液，局部组织使用硫酸镁湿敷。
4.3.3根据国家颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》，该类手术术前半小时使用一剂抗生素，每12小时使用一剂抗生素，术后24小时内共使用两剂抗生素预防感染。严格按照药物的半衰期合理使用抗生素，为病人制订输液计划，按照输液计划上的时间为病人输液。
4.4体位护理。术后以前臂吊带悬吊制动24小时[3]，肘与胸之间垫1
个软圆枕或外展固定器，肩关节保持轻度外展位。
4.5其他治療的护理。伤肢中频脉冲电疗治疗每日一次，外敷活血散瘀、消肿止痛中成药或中药涂擦，每日一或二次。电针治疗两组每日一次，常用条口，肩髃，肩井，肩髎，曲尺等，根据中医辩证行补泻运针，以镇痛、促进血液循环、刺激骨骼肌。按摩：包括理筋舒筋，及弹拨，摇搬等手法的综合运用。中药离子导入：将证候分类的中药以离子介入的形式运用于局部。肌肉练习：包括肩胛带肌与肩袖肌肉练习包括等张、等长及抗阻练习，训练肩胛骨的运动节律，达到新的平衡，增强肩峰下间隙及肌肉的劳损，缓解上述原因引起的疼痛。Cyber运动训练仪和水疗的运用，使肌肉和运动节律的训练更科学和多样化，以期达到最佳效果。
4.6康复护理。功能锻炼的原则依据患者手术情况及恢复情况决定训练方案、循序渐进。具体方法是：
4.6.1术后0-3周伤肢使用前臂吊带悬吊于胸前，早期行耸肩，肘、腕关节的屈伸、旋转，握拳功能练习。
4.6.2术后3-6周，继续早期活动并开始肩关节内外旋等长练习，被动前驱上举练习到90°。具体方法：患者平卧在床上，使用一根一米长的小木棍进行练习。活动强度：患者自觉轻度疼痛，休息后缓解为宜。在能耐受的情况下逐渐增加活动度。
4.6.3术后6-12周，继续进行被动及轻度主动练习，肩关节各方向的主动活动。前驱上举到170-180°；肩外展于90°做内外旋活动：外旋至90°，内旋至85°；0°位外展位做外旋活动：外旋至30°-40°。
4.6.4术后12周开始抗阻训练，患肢可行日常生活练习。如用患肢夹菜、端碗、刷牙、系裤带、梳头等。
4.6.5根据病情的转归情况，体育运动最好在术后6个月后逐渐开始，6个月后行无限制主动练习。
4.7出院指导。
4.7.1嘱患者在出院后，每三天到我院或当地正规医院换药，伤口避免污染，如有污染立即换药，手术后十四天来医院拆线。
4.7.2嘱患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进的增加活动量、活动时间和活动范围，防止关节粘连。
4.7.3复诊的时间为出院后一周，每周复查一次，在医生的指导下进行功能锻炼。
4.7.4指导患者在日常生活中训练患肢功能，如用患肢夹菜、端碗、刷牙、系裤带等，逐步达到生活自理。患肢在半年内避免提重物，避免参加剧烈的体育活动。
5结果
以上42例病人，经过14～33个月的随访，使用肩关节功能评分表进行评分，35例功能评定为优：疼痛消失，无乏力感，肩关节活动范围：外展、上举在正常范围，外旋>30°。生活自理、并恢复伤前的生活及工作能力。7例功能评定为良：疼痛消失，活动后尚有轻度乏力感，上举>120°，外展>90°，外旋10～30°，生活自理，能从事轻体力劳动。
6讨论
肩峰撞击综合征是一种常见的关节疾病，该病起病缓慢，一般需一年或一年以上。发病初期患者肩关节活动尚正常，仅表现为肩关节处有酸痛感。随着病情的发展，先是梳洗头时感到不很方便，并出现手臂上举时疼痛，随后疼痛逐渐加重，并在肩峰处出现明显的压痛。既往，由于对肩峰撞击综合征的认识不够深入，临床上常常将其误诊为肩周炎，而且也无有效的治疗方法，致使患者不胜痛苦。肩关节镜下手术治疗具有很好的检查治疗效果[6]，其具有手术创伤小，出血较少，恢复快等优点。正确的围手术期护理和配合医生进行康复训练，能有效的预防术后肩关节的粘连，缓解疼痛，促进患者功能恢复，达到预期效果，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：315
[2]刘春梅，唐康来.关节镜下松解治疗原发性冻结肩13例术后的康复护理[J].重庆医学杂志，2006，7：1185-1186
[3]倪东亮，杨宁，陈中.肩峰撞击综合症32例诊疗分析[J].浙江医学，2007：29（1）：35-37
[4]施培华，虞和君，黄悦，等.关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征[J].中华骨科杂志，2004，24：170-173
[5]李艳娟，王敏.关节镜下肩袖修补术的护理和康复[J].中医正骨，2009，21（6）：86-87
[6]崔国庆，敖英芳，于长隆，等.肩峰下撞击综合征38例临床症状体征分析[J].中华骨科杂志，2000，20：467-469