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[摘要] 目的 对肝内外胆管结石的患者采用腹腔镜胆总管切开取石引流术治疗的临床效果观察。方法 抽取在2008年5月～2011年5月年就诊的86例肝内外胆管结石的病例，采用临床传统开腹手术方式50例为A组，采用腹腔镜胆总管切开取石引流术36例为B组。对两组患者的手术治疗情况、并发症情况及临床治疗满意度进行比较分析。结果 B组患者的手术和住院治疗时间，均短于A组患者；围手术期内出现并发症的概率少于A组患者；临床治疗的满意度高于A组患者。结论 采用腹腔镜胆总管切开取石引流术治疗的临床效果明显，能够使患者的治疗时间和恢复时间进一步缩短，降低患者在围手术期内出现并发症的，进一步提高患者满意度。
[关键词] 肝内外胆管；腹腔镜；取石；引流术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）24-169-02
胆管结石是临床上一种常见疾病，该病主要具有急性发作的特点，病情发作时，患者的疼痛剧烈，且在临床治疗过程中出现切口感染，腹腔积液等并发症是外科手术治疗过程中的常见的问题。为患有肝内外胆总管结石的患者进行更好的临床治疗，给肝内外胆管结石的患者提供最佳手术方案，使该类患者的临床治疗时间和恢复时间缩短，降低患者在治疗过程中的并发症，进一步提高临床手术治疗的满意度。笔者采用两种术式进行对比，现将两组患者的手术治疗情况、并发症情况、对临床治疗的满意度进行比较分析，分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，在2008年5月～2011年5月抽取笔者所在医院86例患有肝内外胆总管结石的临床确诊患者病例，将其分为两组，患者中年龄最大者77岁，年龄最小者27岁，中位年龄49岁；患者中有41例男性和45例女性；患者中病程最短者2个月，最长者18年；患者的主要临床症状表现为发热、黄疸、腹痛；抽样患者所有自然资料，有统计学意义，在研究过程中进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
1.2 方法
将抽样中86例临床确诊患者病例分为A、B两组，A组50例，B组36例。A组患者均采用传统开腹手术方法进行治疗；B组患者采用腹腔镜胆总管切开取石引流术进行治疗。对两组患者的手术治疗情况、并发症情况、临床治疗的满意度进行比较分析。
1.3 疗效评价标准
显效：患者经过治疗后所有临床症状基本消失，体征、血象恢复到正常水平，相关的临床检查结果显示为阴性；有效：患者经过治疗后部分症状已经消失，生命体征和血象基本达到正常水平，相关临床检验结果与治疗前比较没有实质性的变化；无效：患者经过治疗后所有症状和相关指标均没有实质性的改善，或患者病情有进一步加重的迹象[2]。
1.4 统计学处理
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，组间比较采用方差分析、q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过研究后显示，B组患者的临床治疗效果明显优于A组患者，且有统计学意义（P ＜0.05）；该组患者的手术时间和住院治疗时间，均小于A组患者（P ＜0.05）；该组患者在围手术期内出现并发症少于A组患者（P ＜0.05）；该组患者对临床治疗的满意度明显高于A组患者（P ＜0.05）。
3 讨论
在实际临床过程中笔者发现患有原发性胆管结石的患者大约占全部胆石症患者总人数的35%～50%左右，除此之外，大约有15%的患者胆囊结石同时合并胆总管结石[3]。目前，临床上对该类患者进行手术治疗时主要有以下几种术式[4]：①开腹胆囊切除术，将胆总管切开取石，放置T管引流；②先进行EST取石， 再进行LC；③先LC处理，再行EST；④在腹腔镜的辅助下行胆总管切开取石后T管引流；⑤在腹腔镜辅助下胆总管切开取石，胆总管行Ⅰ期缝合。
采用第4种手术方式对肝内外胆总管结石患者进行治疗的适应证主要包括以下几方面[5]：①胆总管的直径在12 mm以上。②患者主要病症为胆总管结石或胆总管结石同时合并患有肝内胆管结石（主要是指肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石患者）。③患者是否同时伴有胆囊结石及结石的具体数量及体积的大小不应有具体的限制。只要结石发生松动，可以采用网篮套取或碎石后可以取出者均可以采用本术式进行治疗。凡是由于手术或炎症而导致出现的胆囊三角严重粘连症状，无法采用解剖方法使胆总管充分显露的患者，应该列为该手术的一种禁忌证[6]。
影响患者手术质量的主要因素有[7]：①胆囊管的解剖因素，如各种原因引起胆囊管腔过小、扭曲和阻塞，术中解剖胆囊三角时损伤胆囊管；②取石网篮无法置入胆囊管壶腹部；③结石过大且超过胆囊管直径或结石位于肝总管时，经胆囊管途径无法取出结石。
在对采用该方法对患者进行治疗过程中应该时刻注意一下几个问题：①若术中发现存在生理解剖畸形现象，难以对出血现象进行控制，或存在恶变现象，肝内胆管狭窄程度比较严重，应该及时采用开腹手术的方法对患者进行治疗。②术中对胆囊的颈部进行提夹时，要将胆囊管拉紧，有利于胆总管充分暴露，胆囊应在胆道手术结束后进行切除。③术中对患者的胆道情况进行探查时，外溢的胆汁可因体位原因在患者的右下腹腔发生堆积，手术结束时应改变患者体位并将腹腔内外溢的胆汁吸净以免患者在术后出现高热现象[8]。
总而言之，采用腹腔镜胆总管切开取石引流术对患有肝内外胆总管结石的患者进行治疗的临床效果显著，能够使患者的治疗时间和恢复时间进一步缩短，尽可能减少或避免患者在围手术期内出现并发症，达到临床治疗的满意度。
[参考文献]
[1] 胡三元，元玉忠，张建良，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术260例报告[J].山东医药，2008，41（14）：219-210.
[2] 陈安平，田刚，鲁美丽，等.腹腔镜联合内镜治疗胆管结石464例报告[J].中国内镜杂志，2007，17（15）：341-342.
[3] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状，156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2007，16（19）：563-564.
[4] 王存川，徐以浩.腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石Ⅰ期缝合并肝左外叶切除术1例[J]. 中国内镜杂志，2008，17（22）：380-381.
[5] 萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻性临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101.
[6] 吴硕东.肝胆管残留结石治疗中并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2008，20（19）：529-530.
[7] 陈训如，田伏洲，黄大榕，等.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社， 2007：254-255.
[8] 龚加明.胆总管结石的微创治疗研究进展[J].微创医学，2011，6（2）：439-441.
（收稿日期：2011-12-01）
（上接第157页）
损伤，以局部发生关节软骨的剥脱，累及到深部的软骨下骨为主要临床表现。一般情况下，采取保守治疗距骨骨软骨损伤的临床效果不理想，传统的切开手术治疗往往又需要切开并对内踝或外踝进行截骨才可完全将距骨顶暴露检查其骨软骨损伤，手术的创伤较大，术后预后不良，踝关节功能恢复缓慢，容易出现较多并发症。因此，近年来，临床上开展以关节镜下治疗为主的治疗手段，本研究统计发现，优22例，良10例，可4例，差0例，无感染案例发生，优良率为88.9%，治疗后患者的踝关节功能得到明显恢复。另外，治疗后中度以上的疼痛率为0，表明此治疗方法能显著消除临床症状，减轻患者的痛苦，微创，术后恢复快。
综上所述，负重疼痛是距骨骨软骨损伤的主要症状，采用MRI检查能进一步提高诊断的准确率，及时发现、及早治疗是治愈的关键。采用关节镜治疗效果显著、微创、安全可靠，值得在临床上合理推广应用。
[参考文献]
[1] 郭秦炜，胡跃，林焦晨，等.距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗[J].中华外科杂志，2008，46（3）：206-208.
[2] 赵振栓，陈百成，高石军，等.自体骨软骨移植修复距骨软骨或骨软骨缺损[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：517-520.
（收稿日期：2011-11-17）
（上接第168页）
[参考文献]
[1] 赵晓风，孙晓飞，吕志红，等．经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：628-630.
[2] Bhansali M,Patankar S,Dobhada S,et al.Management of large (＞60g) prostate gland：PlasmaKinetic Superpulse (bipolar) versus conventional (monopolar) transurethral resection of the prostate[J].J Endourol,2009,23(1):141-145.
[3] Martis G,Cardi A,Massimo D,et al.Transurethral resection of prostate：technical progress and clinical experience using the bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system[J].Surg Endosc,2008,22(9):2078-2083.
（收稿日期：2011-09-09）
[关键词] 肝内外胆管；腹腔镜；取石；引流术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）24-169-02
胆管结石是临床上一种常见疾病，该病主要具有急性发作的特点，病情发作时，患者的疼痛剧烈，且在临床治疗过程中出现切口感染，腹腔积液等并发症是外科手术治疗过程中的常见的问题。为患有肝内外胆总管结石的患者进行更好的临床治疗，给肝内外胆管结石的患者提供最佳手术方案，使该类患者的临床治疗时间和恢复时间缩短，降低患者在治疗过程中的并发症，进一步提高临床手术治疗的满意度。笔者采用两种术式进行对比，现将两组患者的手术治疗情况、并发症情况、对临床治疗的满意度进行比较分析，分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，在2008年5月～2011年5月抽取笔者所在医院86例患有肝内外胆总管结石的临床确诊患者病例，将其分为两组，患者中年龄最大者77岁，年龄最小者27岁，中位年龄49岁；患者中有41例男性和45例女性；患者中病程最短者2个月，最长者18年；患者的主要临床症状表现为发热、黄疸、腹痛；抽样患者所有自然资料，有统计学意义，在研究过程中进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
1.2 方法
将抽样中86例临床确诊患者病例分为A、B两组，A组50例，B组36例。A组患者均采用传统开腹手术方法进行治疗；B组患者采用腹腔镜胆总管切开取石引流术进行治疗。对两组患者的手术治疗情况、并发症情况、临床治疗的满意度进行比较分析。
1.3 疗效评价标准
显效：患者经过治疗后所有临床症状基本消失，体征、血象恢复到正常水平，相关的临床检查结果显示为阴性；有效：患者经过治疗后部分症状已经消失，生命体征和血象基本达到正常水平，相关临床检验结果与治疗前比较没有实质性的变化；无效：患者经过治疗后所有症状和相关指标均没有实质性的改善，或患者病情有进一步加重的迹象[2]。
1.4 统计学处理
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，组间比较采用方差分析、q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过研究后显示，B组患者的临床治疗效果明显优于A组患者，且有统计学意义（P ＜0.05）；该组患者的手术时间和住院治疗时间，均小于A组患者（P ＜0.05）；该组患者在围手术期内出现并发症少于A组患者（P ＜0.05）；该组患者对临床治疗的满意度明显高于A组患者（P ＜0.05）。
3 讨论
在实际临床过程中笔者发现患有原发性胆管结石的患者大约占全部胆石症患者总人数的35%～50%左右，除此之外，大约有15%的患者胆囊结石同时合并胆总管结石[3]。目前，临床上对该类患者进行手术治疗时主要有以下几种术式[4]：①开腹胆囊切除术，将胆总管切开取石，放置T管引流；②先进行EST取石， 再进行LC；③先LC处理，再行EST；④在腹腔镜的辅助下行胆总管切开取石后T管引流；⑤在腹腔镜辅助下胆总管切开取石，胆总管行Ⅰ期缝合。
采用第4种手术方式对肝内外胆总管结石患者进行治疗的适应证主要包括以下几方面[5]：①胆总管的直径在12 mm以上。②患者主要病症为胆总管结石或胆总管结石同时合并患有肝内胆管结石（主要是指肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石患者）。③患者是否同时伴有胆囊结石及结石的具体数量及体积的大小不应有具体的限制。只要结石发生松动，可以采用网篮套取或碎石后可以取出者均可以采用本术式进行治疗。凡是由于手术或炎症而导致出现的胆囊三角严重粘连症状，无法采用解剖方法使胆总管充分显露的患者，应该列为该手术的一种禁忌证[6]。
影响患者手术质量的主要因素有[7]：①胆囊管的解剖因素，如各种原因引起胆囊管腔过小、扭曲和阻塞，术中解剖胆囊三角时损伤胆囊管；②取石网篮无法置入胆囊管壶腹部；③结石过大且超过胆囊管直径或结石位于肝总管时，经胆囊管途径无法取出结石。
在对采用该方法对患者进行治疗过程中应该时刻注意一下几个问题：①若术中发现存在生理解剖畸形现象，难以对出血现象进行控制，或存在恶变现象，肝内胆管狭窄程度比较严重，应该及时采用开腹手术的方法对患者进行治疗。②术中对胆囊的颈部进行提夹时，要将胆囊管拉紧，有利于胆总管充分暴露，胆囊应在胆道手术结束后进行切除。③术中对患者的胆道情况进行探查时，外溢的胆汁可因体位原因在患者的右下腹腔发生堆积，手术结束时应改变患者体位并将腹腔内外溢的胆汁吸净以免患者在术后出现高热现象[8]。
总而言之，采用腹腔镜胆总管切开取石引流术对患有肝内外胆总管结石的患者进行治疗的临床效果显著，能够使患者的治疗时间和恢复时间进一步缩短，尽可能减少或避免患者在围手术期内出现并发症，达到临床治疗的满意度。
[参考文献]
[1] 胡三元，元玉忠，张建良，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术260例报告[J].山东医药，2008，41（14）：219-210.
[2] 陈安平，田刚，鲁美丽，等.腹腔镜联合内镜治疗胆管结石464例报告[J].中国内镜杂志，2007，17（15）：341-342.
[3] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状，156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2007，16（19）：563-564.
[4] 王存川，徐以浩.腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石Ⅰ期缝合并肝左外叶切除术1例[J]. 中国内镜杂志，2008，17（22）：380-381.
[5] 萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻性临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101.
[6] 吴硕东.肝胆管残留结石治疗中并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2008，20（19）：529-530.
[7] 陈训如，田伏洲，黄大榕，等.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社， 2007：254-255.
[8] 龚加明.胆总管结石的微创治疗研究进展[J].微创医学，2011，6（2）：439-441.
（收稿日期：2011-12-01）
（上接第157页）
损伤，以局部发生关节软骨的剥脱，累及到深部的软骨下骨为主要临床表现。一般情况下，采取保守治疗距骨骨软骨损伤的临床效果不理想，传统的切开手术治疗往往又需要切开并对内踝或外踝进行截骨才可完全将距骨顶暴露检查其骨软骨损伤，手术的创伤较大，术后预后不良，踝关节功能恢复缓慢，容易出现较多并发症。因此，近年来，临床上开展以关节镜下治疗为主的治疗手段，本研究统计发现，优22例，良10例，可4例，差0例，无感染案例发生，优良率为88.9%，治疗后患者的踝关节功能得到明显恢复。另外，治疗后中度以上的疼痛率为0，表明此治疗方法能显著消除临床症状，减轻患者的痛苦，微创，术后恢复快。
综上所述，负重疼痛是距骨骨软骨损伤的主要症状，采用MRI检查能进一步提高诊断的准确率，及时发现、及早治疗是治愈的关键。采用关节镜治疗效果显著、微创、安全可靠，值得在临床上合理推广应用。
[参考文献]
[1] 郭秦炜，胡跃，林焦晨，等.距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗[J].中华外科杂志，2008，46（3）：206-208.
[2] 赵振栓，陈百成，高石军，等.自体骨软骨移植修复距骨软骨或骨软骨缺损[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：517-520.
（收稿日期：2011-11-17）
（上接第168页）
[参考文献]
[1] 赵晓风，孙晓飞，吕志红，等．经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：628-630.
[2] Bhansali M,Patankar S,Dobhada S,et al.Management of large (＞60g) prostate gland：PlasmaKinetic Superpulse (bipolar) versus conventional (monopolar) transurethral resection of the prostate[J].J Endourol,2009,23(1):141-145.
[3] Martis G,Cardi A,Massimo D,et al.Transurethral resection of prostate：technical progress and clinical experience using the bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system[J].Surg Endosc,2008,22(9):2078-2083.
（收稿日期：2011-09-09）