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目的对血液透析感染丙肝事件的原因进行调查.方法通过实地查看、查阅相关资料、医护人员现场访谈进行调查.结果该院血液透析室管理混乱,违反血液透析医院感染相关法律法规.结论加强血透室医护人员医院感染知识的培训,加强对血透室血液透析的规范化管理,明确感染的危险因素,并采取相应预防措施,是减少血透患者医院感染的关键.