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[摘要] 目的 探讨消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术的治疗效果，并与开腹手术进行比较。 方法 选取2014年1月～2016年1月在我院就诊的消化性溃疡穿孔患者68例作为研究对象，所有患者按照随机数字表法分为两组，其中开腹组30例，腹腔镜组38例，对比分析两组治疗后的临床效果及并发症情况。 结果 腹腔镜组的手术时间（1.52±0.39）h，术中出血量（50.89±11.86）mL，术后住院时间（3.94±0.39）d，与开腹组分别比较，差异存在显著性（P<0.05）。腹腔镜组发生切口感染2例（5.2%）、粘连性肠梗阻1例（2.6%）、腹腔脓肿1例（2.6%），与开腹组比较，差异存在显著性（P<0.05）。 结论 消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术效果确切，安全性好，并发症少，与开腹手术比较存在显著优势，值得广泛推广和应用。
[关键词] 腹腔镜手术；开腹；消化性溃疡穿孔；并发症
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0053-03
消化性溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，起病急、变化快、病情重[1]。消化性溃疡穿孔的治疗方法较多，以往主要为内科保守治疗、外科开腹修补术、高选择性迷走神经切断术及胃大部切除术[2]。自1990年Mouret等首先应用腹腔镜治疗溃疡穿孔以来，腹腔镜手术逐渐受到临床外科医生的青睐。目前腹腔镜手术已在阑尾切除、疝修补、脾切除、甲状腺切除等方面取得了较好的效果。随着腹腔镜手术的广泛应用，腹腔镜手术已成为治疗消化性溃疡穿孔的常用方法之一，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术后并发症少等优点[3-4]。本研究旨在对比分析腹腔镜与传统开腹手术治疗消化性溃疡穿孔的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年1月在我院就诊的消化性溃疡穿孔患者68例作为研究对象，排除伴有肝病肾病等其他严重性疾病的患者、哺乳期妇女；所有患者按照随机数字表法分为两组，其中开腹组30例，包括男18例，女12例，年龄28～50岁，平均（41.4±3.3）岁，溃疡病史1～10年，平均（6.7±1.2）年。病理证实：十二指肠溃疡穿孔22例，胃溃疡穿孔8例；腹腔镜组38例，包括男22例，女16例，年龄26～52岁，平均（42.1±5.8）岁，病程5～10年，平均（6.6±0.5）年，溃疡病史1～9年，平均（6.2±1.3）年。病理证实：十二指肠溃疡穿孔29例，胃溃疡穿孔9例；经统计学分析，两组患者的性别、年龄、病程等基本资料组间比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
68例消化性溃疡穿孔患者中，38例行腹腔镜穿孔修补术（腹腔镜组），30例行传统开腹穿孔修补术（开腹组）。两组患者术前均禁食、胃肠减压，完善术前准备。腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，于脐下缘弧形小切口置入10 mm Trocar为观察孔，建立CO2气腹，气腹压力12 mmHg左右。经观察孔置入30°腹腔镜进行探查。在腹腔镜直视下于左肋缘下2 cm左锁骨中线交界处置入10 mm Trocar作为主操作孔，右肋缘下2 cm与右腋前线交界处置入5 mm Trocar作为辅助孔；确定穿孔大小、瘢痕范围及水肿程度。胃穿孔取穿孔边缘小块组织送病理检查；在穿孔边缘旁开约5 mm，垂直消化道纵轴横向间断全层缝合3～4针；冲洗腹腔，妥善放置引流管，排出气体，拔出Trocar，缝合切口。开腹组选择连续硬膜外麻醉或全麻，取上腹正中切口或右上腹经腹直肌切口，沿胃十二指肠纵轴方向，距穿孔边缘0.5 cm用丝线作全层间断缝合，一般在穿孔上、中、下各缝1针，然后将附近的大网膜覆盖于穿孔处，结扎缝线。
1.3 观察指标
对比分析两组患者治疗后的临床效果（主要为手术相关指标如手术时间、术中出血量及住院时间等）及并发症（切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿）情况。
1.4 统计学方法
将数据均代入SPSS12.0的統计学软件中进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较
见表1，腹腔镜组的手术时间（1.52±0.39）h，术中出血量（50.89±11.86）mL，术后住院时间（3.94±0.39）d，与开腹组分别比较，差异存在显著性（t=2.53、11.64、3.64，P<0.05）。
2.2 两组患者手术并发症比较
见表2，两组患者术后均无感染性休克、无死亡病例。腹腔镜组发生切口感染2例（5.2%）、粘连性肠梗阻1例（2.6%）、腹腔脓肿1例（2.6%），分别与开腹组比较，差异存在显著性（χ2=6.23、6.17、4.82，P<0.05）。
3 讨论
消化道溃疡穿孔主要包括胃溃疡、十二指肠溃疡，是消化道溃疡常见的并发症之一，多与饱食、过度疲劳及情绪等因素有关。若治疗不及时，可发生大出血甚至危及患者的生命。消化道溃疡穿孔的传统治疗方法包括非手术治疗、开腹穿孔修补术、高选择性迷走神经切断术和胃大部切除术[5-6]。传统的开腹穿孔修补术具有患者痛苦多、创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，而腹腔镜手术对患者损伤小、术中视野可调整、视野清晰准确、并发症少，目前已成为治疗消化道溃疡穿孔的金标准[7-10]。另外，对于临床表现不典型、既往无溃疡病史、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜下探查既能明确诊断，又能手术修补，因此，腹腔镜既是一种诊断手段也可作为治疗手段，从而避免盲目地开腹手术[11-12]；本研究将腹腔镜手术与开腹修补术进行对比分析，结果显示，腹腔镜组的手术时间（1.52±0.39）h，术中出血量（50.89±11.86）mL，术后住院时间（3.94±0.39）d，与开腹组分别比较，差异存在显著性（P<0.05），说明腹腔镜组的手术时间明显短于开腹组、且术中出血量少、术后患者住院时间短、恢复快。与朱理仁[13]报道的观点是一致的。此外由于开腹手术受视野的限制，盆腔、肠间隐匿的积液很难完全清除.而腹腔镜手术有利于清除盆腔、肠间、膈下等部位积液，减少腹腔残余感染、肠粘连等并发症的发生[14]。本研究表2结果证实了上述观点，表2结果显示，腹腔镜组发生切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿的发生率分别显著低于开腹组，差异存在显著性（P<0.05）。对于切口感染者，经清洁换药及使用抗生素可以消退。如形成膈下或腹腔脓肿须切开引流。后者主要是由于手术时间过长所致，其他常见并发症有皮下气肿、高碳酸血症、肺栓塞以及循环、呼吸抑制等[15]。另外，腹腔镜手术切口小，不仅美容效果好，还减轻了患者术后疼痛程度，利于患者术后康复。但腹腔镜溃疡穿孔修补要求有娴熟的镜下缝合技巧，由于穿孔病灶周围组织存在炎症水肿，组织较脆，打结时缝线易切割穿孔边缘，造成胃肠壁撕裂，因此，腹腔镜下缝合打结时动作要轻柔，不要求一针完全闭合穿孔口，应逐针缝合收紧，再将松弛缝线拆除再缝合。我们在临床实践中发现，临床医生应合理掌握腹腔镜手术指征，对于年龄较大，合并心、脑、肺等器官严重疾病难以耐受气腹者及有上腹部手术史致上腹部粘连严重者，不宜行此术式[16-17]。 综上所述，消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术效果确切，安全性好，并发症少，与开腹手术比较存在显著优势，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] 王松阳. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]. 当代医学，2010，16（24）：56-57.
[2] 张月才. 腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效分析[J]. 中外医疗，2012，31（10）：55.
[3] 张舒龙，朱勇. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术临床疗效分析[J]. 蚌埠医学院学报，2014，39（1）：83-84.
[4] 宁良树，王新，尹传华，等. 腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2011， 16（4）：265-266.
[5] Ates M，Diriean A. The simple suture laparoseopic repair of peptic ulcer perforation without an omental patchl[J].Surg Endosc，2012，26（1）：289.
[6] 黃东. 腹腔镜手术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔60例分析[J]. 中外医学研究，2011，9（22）：140-141.
[7] 王庆，崔恒官，徐伟强，等. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的比较研究[J]. 中国临床医学，2010，17（5）：665-666.
[8] 王先国. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效比较[J]. 中外医学研究，2013，11（12）：16-17.
[9] 严春中，陈潮洪，杨照. 腹腔镜与传统开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的比较研究[J]. 浙江创伤外科，2011， 16（1）：54-55.
[10] 张东秀. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹术疗效比较[J]. 贵阳医学院学报，2013，38（6）：907-922.
[11] 王丹，宋永蔚，张颖毅. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹修补术的疗效对比[J]. 北方药学，2013，10（6）：92-93.
[12] 沈叶，顾建萍，周联明，等. 腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效研究[J]. 重庆医学，2010，39（14）：1890-1891.
[13] 朱理仁. 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术效果观察[J]. 江西医药，2014，49（6）：513-514.
[14] 潘震华，江群刚，张毅. 腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用[J]. 中国医药科学，2011，1（22）：187-189.
[15] 陈清亮. 腹腔镜下胃溃疡穿孔修补术与开腹手术效果对比[J]. 中国药物与临床，2015，15（4）：575-576.
[16] 蓝林. 腹腔镜与传统开腹治疗胃十二指肠溃疡穿孔的对照研究[J]. 临床医学工程，2011，6（18）：898.
[17] 徐继威. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]. 微创医学，2011，6（5）：406-408.
（收稿日期：2016-07-30）
[关键词] 腹腔镜手术；开腹；消化性溃疡穿孔；并发症
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）32-0053-03
消化性溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，起病急、变化快、病情重[1]。消化性溃疡穿孔的治疗方法较多，以往主要为内科保守治疗、外科开腹修补术、高选择性迷走神经切断术及胃大部切除术[2]。自1990年Mouret等首先应用腹腔镜治疗溃疡穿孔以来，腹腔镜手术逐渐受到临床外科医生的青睐。目前腹腔镜手术已在阑尾切除、疝修补、脾切除、甲状腺切除等方面取得了较好的效果。随着腹腔镜手术的广泛应用，腹腔镜手术已成为治疗消化性溃疡穿孔的常用方法之一，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术后并发症少等优点[3-4]。本研究旨在对比分析腹腔镜与传统开腹手术治疗消化性溃疡穿孔的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年1月在我院就诊的消化性溃疡穿孔患者68例作为研究对象，排除伴有肝病肾病等其他严重性疾病的患者、哺乳期妇女；所有患者按照随机数字表法分为两组，其中开腹组30例，包括男18例，女12例，年龄28～50岁，平均（41.4±3.3）岁，溃疡病史1～10年，平均（6.7±1.2）年。病理证实：十二指肠溃疡穿孔22例，胃溃疡穿孔8例；腹腔镜组38例，包括男22例，女16例，年龄26～52岁，平均（42.1±5.8）岁，病程5～10年，平均（6.6±0.5）年，溃疡病史1～9年，平均（6.2±1.3）年。病理证实：十二指肠溃疡穿孔29例，胃溃疡穿孔9例；经统计学分析，两组患者的性别、年龄、病程等基本资料组间比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
68例消化性溃疡穿孔患者中，38例行腹腔镜穿孔修补术（腹腔镜组），30例行传统开腹穿孔修补术（开腹组）。两组患者术前均禁食、胃肠减压，完善术前准备。腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，于脐下缘弧形小切口置入10 mm Trocar为观察孔，建立CO2气腹，气腹压力12 mmHg左右。经观察孔置入30°腹腔镜进行探查。在腹腔镜直视下于左肋缘下2 cm左锁骨中线交界处置入10 mm Trocar作为主操作孔，右肋缘下2 cm与右腋前线交界处置入5 mm Trocar作为辅助孔；确定穿孔大小、瘢痕范围及水肿程度。胃穿孔取穿孔边缘小块组织送病理检查；在穿孔边缘旁开约5 mm，垂直消化道纵轴横向间断全层缝合3～4针；冲洗腹腔，妥善放置引流管，排出气体，拔出Trocar，缝合切口。开腹组选择连续硬膜外麻醉或全麻，取上腹正中切口或右上腹经腹直肌切口，沿胃十二指肠纵轴方向，距穿孔边缘0.5 cm用丝线作全层间断缝合，一般在穿孔上、中、下各缝1针，然后将附近的大网膜覆盖于穿孔处，结扎缝线。
1.3 观察指标
对比分析两组患者治疗后的临床效果（主要为手术相关指标如手术时间、术中出血量及住院时间等）及并发症（切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿）情况。
1.4 统计学方法
将数据均代入SPSS12.0的統计学软件中进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较
见表1，腹腔镜组的手术时间（1.52±0.39）h，术中出血量（50.89±11.86）mL，术后住院时间（3.94±0.39）d，与开腹组分别比较，差异存在显著性（t=2.53、11.64、3.64，P<0.05）。
2.2 两组患者手术并发症比较
见表2，两组患者术后均无感染性休克、无死亡病例。腹腔镜组发生切口感染2例（5.2%）、粘连性肠梗阻1例（2.6%）、腹腔脓肿1例（2.6%），分别与开腹组比较，差异存在显著性（χ2=6.23、6.17、4.82，P<0.05）。
3 讨论
消化道溃疡穿孔主要包括胃溃疡、十二指肠溃疡，是消化道溃疡常见的并发症之一，多与饱食、过度疲劳及情绪等因素有关。若治疗不及时，可发生大出血甚至危及患者的生命。消化道溃疡穿孔的传统治疗方法包括非手术治疗、开腹穿孔修补术、高选择性迷走神经切断术和胃大部切除术[5-6]。传统的开腹穿孔修补术具有患者痛苦多、创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，而腹腔镜手术对患者损伤小、术中视野可调整、视野清晰准确、并发症少，目前已成为治疗消化道溃疡穿孔的金标准[7-10]。另外，对于临床表现不典型、既往无溃疡病史、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜下探查既能明确诊断，又能手术修补，因此，腹腔镜既是一种诊断手段也可作为治疗手段，从而避免盲目地开腹手术[11-12]；本研究将腹腔镜手术与开腹修补术进行对比分析，结果显示，腹腔镜组的手术时间（1.52±0.39）h，术中出血量（50.89±11.86）mL，术后住院时间（3.94±0.39）d，与开腹组分别比较，差异存在显著性（P<0.05），说明腹腔镜组的手术时间明显短于开腹组、且术中出血量少、术后患者住院时间短、恢复快。与朱理仁[13]报道的观点是一致的。此外由于开腹手术受视野的限制，盆腔、肠间隐匿的积液很难完全清除.而腹腔镜手术有利于清除盆腔、肠间、膈下等部位积液，减少腹腔残余感染、肠粘连等并发症的发生[14]。本研究表2结果证实了上述观点，表2结果显示，腹腔镜组发生切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿的发生率分别显著低于开腹组，差异存在显著性（P<0.05）。对于切口感染者，经清洁换药及使用抗生素可以消退。如形成膈下或腹腔脓肿须切开引流。后者主要是由于手术时间过长所致，其他常见并发症有皮下气肿、高碳酸血症、肺栓塞以及循环、呼吸抑制等[15]。另外，腹腔镜手术切口小，不仅美容效果好，还减轻了患者术后疼痛程度，利于患者术后康复。但腹腔镜溃疡穿孔修补要求有娴熟的镜下缝合技巧，由于穿孔病灶周围组织存在炎症水肿，组织较脆，打结时缝线易切割穿孔边缘，造成胃肠壁撕裂，因此，腹腔镜下缝合打结时动作要轻柔，不要求一针完全闭合穿孔口，应逐针缝合收紧，再将松弛缝线拆除再缝合。我们在临床实践中发现，临床医生应合理掌握腹腔镜手术指征，对于年龄较大，合并心、脑、肺等器官严重疾病难以耐受气腹者及有上腹部手术史致上腹部粘连严重者，不宜行此术式[16-17]。 综上所述，消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术效果确切，安全性好，并发症少，与开腹手术比较存在显著优势，值得广泛推广和应用。
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[5] Ates M，Diriean A. The simple suture laparoseopic repair of peptic ulcer perforation without an omental patchl[J].Surg Endosc，2012，26（1）：289.
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[7] 王庆，崔恒官，徐伟强，等. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的比较研究[J]. 中国临床医学，2010，17（5）：665-666.
[8] 王先国. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效比较[J]. 中外医学研究，2013，11（12）：16-17.
[9] 严春中，陈潮洪，杨照. 腹腔镜与传统开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的比较研究[J]. 浙江创伤外科，2011， 16（1）：54-55.
[10] 张东秀. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹术疗效比较[J]. 贵阳医学院学报，2013，38（6）：907-922.
[11] 王丹，宋永蔚，张颖毅. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹修补术的疗效对比[J]. 北方药学，2013，10（6）：92-93.
[12] 沈叶，顾建萍，周联明，等. 腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效研究[J]. 重庆医学，2010，39（14）：1890-1891.
[13] 朱理仁. 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术效果观察[J]. 江西医药，2014，49（6）：513-514.
[14] 潘震华，江群刚，张毅. 腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用[J]. 中国医药科学，2011，1（22）：187-189.
[15] 陈清亮. 腹腔镜下胃溃疡穿孔修补术与开腹手术效果对比[J]. 中国药物与临床，2015，15（4）：575-576.
[16] 蓝林. 腹腔镜与传统开腹治疗胃十二指肠溃疡穿孔的对照研究[J]. 临床医学工程，2011，6（18）：898.
[17] 徐继威. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究[J]. 微创医学，2011，6（5）：406-408.
（收稿日期：2016-07-30）