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摘要：目的： 研究比较不同治疗方法对儿童肱骨髁上骨折预后效果。方法：对不同类型骨折采用不同方法，分别以手法复位加石膏外固定、闭合复位经皮穿针石膏外固定、切开复位克式针内固定手术治疗。结果： 97例获得随访，骨折达到骨性愈合，肘关节功能恢复，但遗留肘内翻畸形2例，皮肤及针眼感染1例。 结论： 合理选择治疗方法能满足肘关节功能恢复的要求。
关键词：肱骨髁上骨折 不同治疗方法 体会
肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分，为儿童最常见的肘部骨折损伤。治疗时易发生骨折畸形愈合导至肘关节畸形或功能缺失。自2012年以来，我科根据患者家属的要求、骨折的类型及严重程度，采用了不同的方法治疗。手法复位石膏外固定保守治疗，闭合复位经皮穿针石膏外固定、切开复位克式针内固定手术治疗。其中治疗的97例获得随访，在肘关节生理和功能的恢复上均能取得很满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组共97例，男52例，女45例；年龄4～12岁。骨折类型：伸直型73例，屈曲型24例；尺偏型65例，桡偏型32例。合并伤：尺神经损伤3例，桡神经损伤1例。将病人按受伤时间和肢体情况分别给予手法复位石膏外固定保守治疗23例，闭合复位经皮穿针石膏外固定32例、切开复位克式针内固定手术治疗42例。
1.2.治疗方法：对于肿胀不明显、就诊时间短、骨折无移位及移位轻的患者采取手法复位石膏外固定，对于肿胀明显，皮肤挫伤严重，骨折程度严重的患者先给予固定，待肿胀消退、皮肤挫伤好转后在X线透视下骨折复位，如复位满意给予闭合复位经皮穿针石膏外固定，若复位不满意或骨折程度严重行切开复位克式针内固定手术治疗。
1.2.1手法复位石膏外固定方法：在X线透视下骨折复位满意后，采用石膏外固定，定期X线摄片复查和随时观察肢体末端血运情况。石膏平均固定时间为3～4周。伸直型肱骨髁上骨折固定肘关节屈曲90°～120°位置3周。
1.2.2闭合复位经皮穿针石膏外固定：采用肘前外侧切口切开复位，从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端并整复，以手指触摸尺骨鹰嘴窝，保持骨折的解剖对位，骨折断端复位后以一枚克氏针固定，极少数固定不满意的病例则从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位，石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10 d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼。
1.2.3切开复位克式针内固定手术治疗：在C臂X光机透视下调整骨折到满意位置。术者摸清楚内上髁的位置，并注意尺神经是否前移。在内上髁偏前进针，外侧针在外上髁近缘偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心进针，紧贴肱骨外脊向内上方推进，将针尾折弯90°后剪断留于皮外，活动肘关节，见骨折端稳定，肘关节屈伸不受限。屈肘70°～90°前臂中立位石膏托外固定。2～3周后去掉石膏托，肘关节做主动功能练习，骨痂生长良好后，一般为术后4周，拔除克氏针。
2 结果
97例患儿随访3～12月，手法复位石膏外固定保守治疗23例，全部骨性愈合，但遗留肘内翻畸形2例，肘关节屈伸功能基本恢复正常。闭合复位经皮穿针石膏外固定组32例，在4～8周内骨性愈合，肘关节功能基本恢复正常，无遗留肘内、外翻畸形者。切开复位克式针内固定手术治疗组，合并皮肤及针眼感染1例，经创面换药后皮肤愈合。肘关节功能基本恢复正常。无遗留肘内、外翻畸形者。
3.结论
3.1儿童肱骨髁上骨折的治疗方法很多。不同类型的儿童肱骨髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对任何一例患者都应根据其骨折分型表现、软组织情况综合评估，选择最佳方法，不能过分追求百分之百复位而手术。当必须经手术治疗时，尽可能减轻手术引起的软组织反应，此外，术者的经验及技巧也是成功的关键。因此，对各种方法进行比较时，其基本条件应相似，而单纯认为某种方法优或劣都不恰当。
3.2本例手法复位石膏固定出现2例肘内翻畸形，分析原因如下：经手法复位石膏外固定可达解剖复位，但2～3 d后骨折肿胀消退，石膏松紧及患肢不恰当的体位和活动，骨折移位。如果不再次矫正可形成肘内翻等畸形。
3.3采用闭合复位经皮穿针内固定石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，则有诸多优点。在C臂X光机透视下可将骨折解剖复位，准确的选择进针点，创伤小，无切口瘢痕，不破坏骨折周围血运，固定牢固，术后无需极度屈曲肘关节，减轻对神经血管的压迫。可早期活动肢体，有利于肿胀消退，防止发生肌间隔综合征和关节粘连[1-2]。经皮穿针比较严重的副损伤是损伤尺神经。幼儿屈肘时尺神经容易向前滑脱，且多为双侧，因此术前应先检查健侧，若有滑脱情况，为避免穿针时误伤尺神经，可在患侧做一小切口，钝性分离皮下，小心解剖并牵开尺神经，克氏针在套筒内进针才安全。也可先在外侧穿入1～2根克氏针，使骨折基本稳定，然后伸肘待尺神经回位再钻入内侧固定针。
3.4手术切开复位内固定治疗，要求选择极严格，因为肱骨髁上骨折行切开复位内固定很容易造成更大的损伤及功能不满意的结果。其原因如下：（1）骨折周围受到广泛剥离，破坏血运，易致关节囊挛缩，瘢痕粘连，形成肘关节伸屈障碍。（2）儿童髁上部的解剖形态宽阔而扁薄，较小年龄的患儿髁间窝部位甚至无骨性组织与膜状纤维结构封闭。所以对髁上骨折的切开复位内固定的操作要求很高，即使切开复位，亦很难达到满意的解剖复位。（3）肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定不属于坚强的内固定范围，仍需用石膏外固定。切开后骨愈合时间必然延长，会延迟患儿的康复治疗（4）切开复位及二次手术取出内固定。
参考文献：
[1]吴建华，杨操.手术治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的体会[J].中国现代医生，2008，46（11）：15-16.
[2]易显树，黄宇，蒋第千，等.内外侧小切口在小儿肱骨髁上骨折的治疗中的应用[J].中国现代医生，2008，46（16）：6-7.
关键词：肱骨髁上骨折 不同治疗方法 体会
肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分，为儿童最常见的肘部骨折损伤。治疗时易发生骨折畸形愈合导至肘关节畸形或功能缺失。自2012年以来，我科根据患者家属的要求、骨折的类型及严重程度，采用了不同的方法治疗。手法复位石膏外固定保守治疗，闭合复位经皮穿针石膏外固定、切开复位克式针内固定手术治疗。其中治疗的97例获得随访，在肘关节生理和功能的恢复上均能取得很满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组共97例，男52例，女45例；年龄4～12岁。骨折类型：伸直型73例，屈曲型24例；尺偏型65例，桡偏型32例。合并伤：尺神经损伤3例，桡神经损伤1例。将病人按受伤时间和肢体情况分别给予手法复位石膏外固定保守治疗23例，闭合复位经皮穿针石膏外固定32例、切开复位克式针内固定手术治疗42例。
1.2.治疗方法：对于肿胀不明显、就诊时间短、骨折无移位及移位轻的患者采取手法复位石膏外固定，对于肿胀明显，皮肤挫伤严重，骨折程度严重的患者先给予固定，待肿胀消退、皮肤挫伤好转后在X线透视下骨折复位，如复位满意给予闭合复位经皮穿针石膏外固定，若复位不满意或骨折程度严重行切开复位克式针内固定手术治疗。
1.2.1手法复位石膏外固定方法：在X线透视下骨折复位满意后，采用石膏外固定，定期X线摄片复查和随时观察肢体末端血运情况。石膏平均固定时间为3～4周。伸直型肱骨髁上骨折固定肘关节屈曲90°～120°位置3周。
1.2.2闭合复位经皮穿针石膏外固定：采用肘前外侧切口切开复位，从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端并整复，以手指触摸尺骨鹰嘴窝，保持骨折的解剖对位，骨折断端复位后以一枚克氏针固定，极少数固定不满意的病例则从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位，石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10 d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼。
1.2.3切开复位克式针内固定手术治疗：在C臂X光机透视下调整骨折到满意位置。术者摸清楚内上髁的位置，并注意尺神经是否前移。在内上髁偏前进针，外侧针在外上髁近缘偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心进针，紧贴肱骨外脊向内上方推进，将针尾折弯90°后剪断留于皮外，活动肘关节，见骨折端稳定，肘关节屈伸不受限。屈肘70°～90°前臂中立位石膏托外固定。2～3周后去掉石膏托，肘关节做主动功能练习，骨痂生长良好后，一般为术后4周，拔除克氏针。
2 结果
97例患儿随访3～12月，手法复位石膏外固定保守治疗23例，全部骨性愈合，但遗留肘内翻畸形2例，肘关节屈伸功能基本恢复正常。闭合复位经皮穿针石膏外固定组32例，在4～8周内骨性愈合，肘关节功能基本恢复正常，无遗留肘内、外翻畸形者。切开复位克式针内固定手术治疗组，合并皮肤及针眼感染1例，经创面换药后皮肤愈合。肘关节功能基本恢复正常。无遗留肘内、外翻畸形者。
3.结论
3.1儿童肱骨髁上骨折的治疗方法很多。不同类型的儿童肱骨髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对任何一例患者都应根据其骨折分型表现、软组织情况综合评估，选择最佳方法，不能过分追求百分之百复位而手术。当必须经手术治疗时，尽可能减轻手术引起的软组织反应，此外，术者的经验及技巧也是成功的关键。因此，对各种方法进行比较时，其基本条件应相似，而单纯认为某种方法优或劣都不恰当。
3.2本例手法复位石膏固定出现2例肘内翻畸形，分析原因如下：经手法复位石膏外固定可达解剖复位，但2～3 d后骨折肿胀消退，石膏松紧及患肢不恰当的体位和活动，骨折移位。如果不再次矫正可形成肘内翻等畸形。
3.3采用闭合复位经皮穿针内固定石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，则有诸多优点。在C臂X光机透视下可将骨折解剖复位，准确的选择进针点，创伤小，无切口瘢痕，不破坏骨折周围血运，固定牢固，术后无需极度屈曲肘关节，减轻对神经血管的压迫。可早期活动肢体，有利于肿胀消退，防止发生肌间隔综合征和关节粘连[1-2]。经皮穿针比较严重的副损伤是损伤尺神经。幼儿屈肘时尺神经容易向前滑脱，且多为双侧，因此术前应先检查健侧，若有滑脱情况，为避免穿针时误伤尺神经，可在患侧做一小切口，钝性分离皮下，小心解剖并牵开尺神经，克氏针在套筒内进针才安全。也可先在外侧穿入1～2根克氏针，使骨折基本稳定，然后伸肘待尺神经回位再钻入内侧固定针。
3.4手术切开复位内固定治疗，要求选择极严格，因为肱骨髁上骨折行切开复位内固定很容易造成更大的损伤及功能不满意的结果。其原因如下：（1）骨折周围受到广泛剥离，破坏血运，易致关节囊挛缩，瘢痕粘连，形成肘关节伸屈障碍。（2）儿童髁上部的解剖形态宽阔而扁薄，较小年龄的患儿髁间窝部位甚至无骨性组织与膜状纤维结构封闭。所以对髁上骨折的切开复位内固定的操作要求很高，即使切开复位，亦很难达到满意的解剖复位。（3）肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定不属于坚强的内固定范围，仍需用石膏外固定。切开后骨愈合时间必然延长，会延迟患儿的康复治疗（4）切开复位及二次手术取出内固定。
参考文献：
[1]吴建华，杨操.手术治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折的体会[J].中国现代医生，2008，46（11）：15-16.
[2]易显树，黄宇，蒋第千，等.内外侧小切口在小儿肱骨髁上骨折的治疗中的应用[J].中国现代医生，2008，46（16）：6-7.