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摘要：目的：回顾性分析纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗对重症肺部感染患者的临床疗效。方法：对193例重症肺部感染患者应用纤维支气管镜检查气道、负压吸除气道分泌物、取痰细菌培养、支气管肺泡灌洗等治疗。结果：纤维支气管镜检查发现气管畸形狭窄1例，肺脓疡18例，痰培养阳性193例。188例经纤维支气管镜治疗后明显好转，药物治疗及住院时间明显缩短。结论：纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗在肺部感染中不仅能获得准确的病原，为临床选择敏感抗生素提供依据，同时灌洗液的稀释作用有利于稠厚脓性分泌物的排出，在引流通畅的情况下能更好地发挥抗生素的效果，是一种相对安全、有效的治疗方法。
关键词：纤维支气管镜；重症肺部感染；支气管肺泡灌洗
中图分类号：R563.1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0095-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共193例，均为我院2004年1月-2008年12月应用支气管肺泡灌洗治疗的重症肺部感染患者。男126例，女67例，年龄16-88岁，平均44.3岁。肺部感染分类：单纯肺部感染115例，感染并肺不张23例，支气管扩张并感染9例，肺脓肿18例，慢性阻塞性肺疾病并感染25例，肺癌并感染6例。
1.2 方法
在全身应用抗生素及支持治疗的基础上，行纤支镜检查及治疗。术前阅胸片或CT片，向患者及家属讲明此项治疗的目的、意义及危险性；术前禁食4-6h，阿托品0.5mg肌注，2％利多卡因5mL雾化器吸入10min，麻醉气道并局部喷迪卡因麻醉，采用日产奥林巴斯CE240型纤维支气管镜进行检查。所有患者均行多功能心电监护仪监护心率、血压、血氧饱和度，并配备高频通气呼吸机、供氧设备、吸引器及抢救药品与器材等。经口腔进镜，按常规观察气管、各叶、段支气管，重点参照胸部x线、胸部CT所示肺感染、肺不张的相应部位进行仔细检查，发现支气管内新生物取活检并刷检，气道出血患者查找出血部位，局部注入止血剂，用集痰器收集有价值的痰液标本作细菌培养、药物敏感试验及涂片检查，在直视下吸引清除分泌物，当局部脓性分泌物黏稠不易吸出时，用37℃生理盐水为灌洗液，每次取5～10mL灌洗液反复冲洗、吸引，彻底清除脓性分泌物，重点吸净并灌洗胸片或胸部CT片有片状阴影或肺不张的肺段，灌洗液总量约100mL。在病情允许情况下彻底清除支气管内痰液，以防止支气管肺泡灌洗时感染沿支气管播散，对年龄大、心率快、血氧饱和度下降者给予吸氧。
2 结果
临床观察193例患者在应用支气管肺泡灌洗后，胸闷、气短、咳嗽咳痰减轻188例，效果不明显4例，无效1例。189例白细胞分类升高患者均恢复正常，全部病例均培养出致病菌，治疗后细菌清除率100％，经x线证实6例肺癌患者肺复张差。支气管肺泡灌洗对肺部感染的治疗有效率达87％以上。本组病例中有1例病人在治疗过程中有紫绀、胸闷，但给氧后能耐受好转。
3 讨论
急性重症肺部感染、肺不张、气道分泌物多时，由于血一支气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素，常造成抗生素疗效不佳，限制了药物的作用。支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)技术自20世纪70年代中期由国外学者首次报道以来，已随着实验医学的发展在临床上得到了广泛应用和不断发展，技术日臻成熟，几乎涉及所有肺部疾病。支气管肺泡灌洗是经纤维支气管镜向局部支气管肺泡灌注生理盐水，随即抽吸获取肺泡表面附液，检查其细胞成分和可溶性成分的一种方法。该法安全性高，迄今尚未见直接由纤维支气管镜支气管肺泡灌洗引起的死亡病例报告。近年来经纤维支气管镜进行保护性支气管灌洗与支气管保护性刷检已成为严重肺部感染病原学诊断的有效方法。BAL创伤小，污染少，诊断阳性率高。依据病原菌检查，针对性用药，避免抗生素滥用，减少了耐药菌的产生，节省了医药资源，提高了疗效，并且有助于预后。根据纤维支气管镜检查所作痰菌培养结果的特异性高达80％～100％，敏感性达70％～90％，明显高于其它途径取痰的准确性。纤维支气管镜可达病变肺段支气管，能在直视下操作，目的性强，吸引彻底，应用纤支镜能吸出大量脓痰或黏痰，同时经肺泡灌洗，起到局部清洗作用。结合全身用药，治疗上取得满意效果，分析原因考虑为以下因素：①气管镜插入病灶部位后，易于充分吸出炎性分泌物，支气管灌洗可以将气管、肺泡内的炎性渗出物通过稀释迅速吸出，起到局部病灶清洗作用；②灌洗时生理盐水及灌洗药物对病灶局部刺激，以及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血循环，改变了给氧及营养环境，更有利于病灶的吸收好转；③纤维支气管镜采集标本可在直视下进行，污染少，可为选择用药提供科学根据，可避免抗生素滥用。另外支气管镜检查及治疗须注意：治疗前严格评估患者心肺功能，操作中常规吸氧及心电、血氧监测，治疗操作由经验丰富、操作技术熟练的医师进行。总之，对于肺部感染患者支气管肺泡灌洗术清除分泌物及冲洗，可在直视下进行，目的性强，吸引彻底，疗效较好，简便、安全，有较高的临床应用价值。
责任编辑 曾楚华
关键词：纤维支气管镜；重症肺部感染；支气管肺泡灌洗
中图分类号：R563.1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0095-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共193例，均为我院2004年1月-2008年12月应用支气管肺泡灌洗治疗的重症肺部感染患者。男126例，女67例，年龄16-88岁，平均44.3岁。肺部感染分类：单纯肺部感染115例，感染并肺不张23例，支气管扩张并感染9例，肺脓肿18例，慢性阻塞性肺疾病并感染25例，肺癌并感染6例。
1.2 方法
在全身应用抗生素及支持治疗的基础上，行纤支镜检查及治疗。术前阅胸片或CT片，向患者及家属讲明此项治疗的目的、意义及危险性；术前禁食4-6h，阿托品0.5mg肌注，2％利多卡因5mL雾化器吸入10min，麻醉气道并局部喷迪卡因麻醉，采用日产奥林巴斯CE240型纤维支气管镜进行检查。所有患者均行多功能心电监护仪监护心率、血压、血氧饱和度，并配备高频通气呼吸机、供氧设备、吸引器及抢救药品与器材等。经口腔进镜，按常规观察气管、各叶、段支气管，重点参照胸部x线、胸部CT所示肺感染、肺不张的相应部位进行仔细检查，发现支气管内新生物取活检并刷检，气道出血患者查找出血部位，局部注入止血剂，用集痰器收集有价值的痰液标本作细菌培养、药物敏感试验及涂片检查，在直视下吸引清除分泌物，当局部脓性分泌物黏稠不易吸出时，用37℃生理盐水为灌洗液，每次取5～10mL灌洗液反复冲洗、吸引，彻底清除脓性分泌物，重点吸净并灌洗胸片或胸部CT片有片状阴影或肺不张的肺段，灌洗液总量约100mL。在病情允许情况下彻底清除支气管内痰液，以防止支气管肺泡灌洗时感染沿支气管播散，对年龄大、心率快、血氧饱和度下降者给予吸氧。
2 结果
临床观察193例患者在应用支气管肺泡灌洗后，胸闷、气短、咳嗽咳痰减轻188例，效果不明显4例，无效1例。189例白细胞分类升高患者均恢复正常，全部病例均培养出致病菌，治疗后细菌清除率100％，经x线证实6例肺癌患者肺复张差。支气管肺泡灌洗对肺部感染的治疗有效率达87％以上。本组病例中有1例病人在治疗过程中有紫绀、胸闷，但给氧后能耐受好转。
3 讨论
急性重症肺部感染、肺不张、气道分泌物多时，由于血一支气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素，常造成抗生素疗效不佳，限制了药物的作用。支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)技术自20世纪70年代中期由国外学者首次报道以来，已随着实验医学的发展在临床上得到了广泛应用和不断发展，技术日臻成熟，几乎涉及所有肺部疾病。支气管肺泡灌洗是经纤维支气管镜向局部支气管肺泡灌注生理盐水，随即抽吸获取肺泡表面附液，检查其细胞成分和可溶性成分的一种方法。该法安全性高，迄今尚未见直接由纤维支气管镜支气管肺泡灌洗引起的死亡病例报告。近年来经纤维支气管镜进行保护性支气管灌洗与支气管保护性刷检已成为严重肺部感染病原学诊断的有效方法。BAL创伤小，污染少，诊断阳性率高。依据病原菌检查，针对性用药，避免抗生素滥用，减少了耐药菌的产生，节省了医药资源，提高了疗效，并且有助于预后。根据纤维支气管镜检查所作痰菌培养结果的特异性高达80％～100％，敏感性达70％～90％，明显高于其它途径取痰的准确性。纤维支气管镜可达病变肺段支气管，能在直视下操作，目的性强，吸引彻底，应用纤支镜能吸出大量脓痰或黏痰，同时经肺泡灌洗，起到局部清洗作用。结合全身用药，治疗上取得满意效果，分析原因考虑为以下因素：①气管镜插入病灶部位后，易于充分吸出炎性分泌物，支气管灌洗可以将气管、肺泡内的炎性渗出物通过稀释迅速吸出，起到局部病灶清洗作用；②灌洗时生理盐水及灌洗药物对病灶局部刺激，以及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血循环，改变了给氧及营养环境，更有利于病灶的吸收好转；③纤维支气管镜采集标本可在直视下进行，污染少，可为选择用药提供科学根据，可避免抗生素滥用。另外支气管镜检查及治疗须注意：治疗前严格评估患者心肺功能，操作中常规吸氧及心电、血氧监测，治疗操作由经验丰富、操作技术熟练的医师进行。总之，对于肺部感染患者支气管肺泡灌洗术清除分泌物及冲洗，可在直视下进行，目的性强，吸引彻底，疗效较好，简便、安全，有较高的临床应用价值。
责任编辑 曾楚华