脊髓炎的一般知识

　　脊髓炎的人群发病率很低，但治疗不及时则预后较差。文献统计发病率为0.1/10万～0.4/10万，以青壮年多见，男女发病率无差别。各年龄段均可发病，10～19岁和30～39岁为两个发病高峰，无明显遗传倾向。
　　脊髓炎主要是病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等病原体感染所致，但发病机制尚不完全明确。次要病因有自身免疫性疾病、疫苗接种、结核病及创伤等。
　　脊髓炎按进展速度分为急性脊髓炎和慢性脊髓炎。按病原体种类分为病毒性脊髓炎、细菌性脊髓炎、真菌性脊髓炎、螺旋体脊髓炎、寄生虫脊髓炎及非病原体致病脊髓炎。

脊髓炎的临床表现

　　患者在病前数天至2周常有上呼吸道或肠道感染病史，疫苗接种史，或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因。发病急骤，首發症状多为双下肢麻木、无力，病变相应部位背痛、束带感，或见排尿困难。2-3天后病情发展到高峰，出现病变水平以下的完全性瘫痪，感觉消失，少汗或无汗和二便潴留。
　　发病早期处于脊髓休克阶段，肢体力弛缓性瘫痪。经过2～4周的时间，肢体逐渐变为痉挛性瘫痪，排尿问题也由尿潴留转为尿失禁。由于胸髓节段较长，且某些节段供血较差，病变常易累及胸髓;病变累及颈髓时，可以出现四肢瘫痪，双上肢软瘫，双下肢痉挛性瘫痪，高颈段（C4以上）还可以出现呼吸困难;病变部位在腰髓时，下肢呈弛缓性瘫痪，早期即可见肌肉萎缩;病变在圆锥马尾时，括约肌障碍明显，而无明显的瘫痪。

脊髓炎的检查和诊断

　　体征可见病变水平以下横贯性脊髓损害。出现完全性运动麻痹，深、浅感觉消失，少汗或无汗及括约肌功能障碍。休克期肢体瘫痪呈弛缓性瘫，肌张力低，腱反射低下或消失，病理征阴性，腹壁反射及提睾反射消失;恢复期肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。
　　辅助检查（1）血常规检查，可见外周血白细胞多正常或升高;（2）脑脊液检查，脑脊液压力正常，淋巴细胞增高，部分病人白细胞和蛋白轻度升高，糖、氯化物含量正常;（3）MRI，脊髓可见长Tl长T2信号，增强MRI可见强化信号。
　　诊断确诊须满足的条件：（1）明确的感觉平面;（2）起病后4小时到21天内达到高峰;（3）双侧的症状或体征（不一定对称）;（4）进展性的脊髓型感觉、运动、自主神经功能障碍;（5）影像学除外压迫性病变（MRI或脊髓造影;如条件不具备可行CT检查）;（6）提示脊髓炎症的表现，脑脊液淋巴细胞增高、IgG合成率升高或增强扫描可见强化;如果初期无上述表现，可在第2～7天复查MRI及腰穿。
　　确诊须排除的条件：（1）发病前10年内有脊髓放射线接触史;（2）脊髓表面异常流空信号提示脊髓动静脉畸形;（3）病变范围符合脊髓血管分布，如脊髓前动脉综合征;（4）MRI异常提示多发性硬化或存在视神经炎的临床表现;（5）血清学或临床表现提示结缔组织病（结节病、白塞病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等）;（6）中枢神经系统感染性疾病的表现，如梅毒、莱姆病、艾滋病、支原体及病毒感染等。

脊髓炎的临床治疗

　　1.一般治疗。急性期应卧床休息，给予富含热量和维生素的饮食。给予ATP、辅酶A、腺苷、胞磷胆碱等药物，促进神经功能恢复。
　　2.肾上腺皮质激素。急性期可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，也可用地塞米松10～20毫克静脉滴注。之后酌情减量，或改为泼尼松口服，并逐渐减停。
　　3.免疫球蛋白。免疫球蛋白0.4克/千克体重，静脉滴注，连用3～5天为一个疗程。
　　4.中药治疗。本病初期以邪实为主，治疗宜以祛邪为要，治当解表清热、疏风利湿。后期邪毒渐去，但正气已伤，治疗则以扶正补虚为主，宜益气健脾、滋补肝肾，佐以活血通络。
　　5.其他疗法。（1）血浆置换。对危重病人可缓解症状，激素治疗无效者也可能奏效。一般每日1次，7天为一个疗程。（2）紫外线照射充氧自血回输。取病人自己全血150～200毫升，经充氧紫外线照射后回输。每周1～2次，连用3～5周。（3）营养神经药物治疗。营养神经药物治疗存在一定的争议，包括神经节苷脂等。
　　6.做好护理。每2小时翻身一次;保持皮肤清洁、干燥;每日检查皮肤情况，特别需要注意应力较高的骨突部位，如头后部、肩胛部、鹰嘴部、骶尾部、踝关节部及足跟部等;注意按摩受压部位，防止压疮的发生;如痰液较多，则需翻身叩背排痰。

脊髓炎的康复治疗

　　1.急性期床边康复
　　良肢位的摆放良肢位是使患者感到舒适的肢位。仰卧位时在患者头下放置薄枕，将头两侧固定，肩胛、上肢、膝关节、踝关节下垫软枕，用毛巾卷使腕关节保持伸展位;在足部放一个架子将被子支撑起来，以防止重物使足下垂，足掌前部与床头之间垫垫子，防止足下垂，但要避免刺激足底中间部。侧卧位时使患者上侧的肘关节保持伸展位，下肢略前屈，肢体下应垫软枕，背部垫长靠垫，使其保持侧卧位，尽量使头部和脊柱保持在一条力线上。
　　关节活动度的维持可以徒手训练，也可以使用连续被动运动（CPM）机器训练。训练时须动作缓慢，范围由小逐渐增大，每日1次。可使用夹板、矫形器保持手足关节位。
　　残存肌力的维持卧床早期就需进行床边运动，包括通过哑铃、拉力器等器具来增强上肢力量。瘫痪部位残存肌力的强化顺序为：首先依靠主动辅助运动来增强较弱的残存肌力，逐渐过渡到使用以主动运动为主的运动疗法，然后再加上抗阻运动。
　　坐位平衡训练颈髓损伤患者长时间卧床后多会出现自立性低血压，因此训练需缓慢进行。首先从摇高床头30°开始训练，每次训练15～30分钟;逐渐摇高床头，直到床头90°后患者能保持坐位2小时不出现头晕、恶心等症状;然后过渡到端坐位（屈髋屈膝各90°，双足着地，床边坐位）。
　　神经功能重建神经损伤后，损伤端长时间缺乏刺激会逐渐萎缩凋亡。通过重复经颅磁刺激，给予损伤后的运动皮层刺激，可以增强神经修复。
　　血管运动神经调节重建逐渐增加坐位训练;在深呼吸训练的同时，进行上肢上举运动对促进腹部、下肢静脉环流有益;穿戴腹带;损伤平面以下肢体穿戴弹力袜;肢体按摩;应用气压血液训练驱动治疗。
　　2.慢性期的康复训练
　　起坐训练包括用肘支撑起坐方法、翻身起坐方法、抓床挡起坐法、抓绳起坐法等。
　　斜台站立训练适用于T6以上截瘫及四肢瘫患者。训练时要注意观察血压变化，如发生面色苍白、头晕、虚汗、哈欠、意识模糊等低血压表现，或者血压计显示血压改变较大，则应立即将斜台平放或者改为头低脚高位。每日2次，训练强度循序渐进。
　　转移及轮椅训练包括床轮椅侧方位转移训练、床轮椅前后位转移训练、由轮椅向地面转移训练等。
　　步行训练依次进行四点步行、二点步行、摆滞步步行、摆过步步行训练等。
　　拐杖训练步行包括使用拐杖站位保持训练、使用拐杖坐椅子的训练等。
　　ADL训练包括穿衣、吃饭、洗漱、上厕所等日常生活能力训练，上肢和躯干的肌训练。
　　相关理疗包括经颅磁刺激、气压式血液循环驱动、蜡疗、水疗、低频电刺激、中频电刺激等。