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【摘要】
目的:总结急性不典型心肌梗死的诊治经验；方法:采用院前急救，体征稳定后，经冠脉造影检查证实患者右冠脉中段闭塞，经冠脉介入治疗放置两枚支架；结果:患者病情好转稳定后出院，随访至结稿时患者情况稳定；结论:首诊医师对冠心病急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，提高警惕性。临床医生要注意加强业务学习，提升自身诊治水平，拓宽思路，以便更好地为病人服务。
【关键词】腰痛；昏厥；急性心梗；急诊抢救
【中图分类号】R701.26 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0301-01
患者男性， 66 岁，农民，主因发作性腰痛 1 月，腰痛、晕厥 2 小时于 2011 年 2 月 8 日 23:30 入院。患者入院前一个月来出现发作性劳累后腰痛，为腰背部隐痛，多于劳累后发作，持续数分钟至 10 多分钟，休息可缓解，入院当日劳累后至入院前 2 小时患者突发意识障碍，大汗，大便失禁， 5 分钟后自行清醒，诉有腰部疼痛，为求进一步诊治来院。入院查头部 CT 提示左侧半卵圆中心腔隙性梗塞，脑系科医师查体无神经内科定位体征，考虑非责任灶，此时患者仍诉有腰痛，外科医师查体无肾区叩痛，无肉眼血尿，无腹膜刺激症状，不支持外科急腹症，骨科医师查体后建议行腰椎 CT 除外椎管及椎间盘疾患，腰椎ＣＴ提示：腰３／４、４／５、５／骶１腰椎间盘突出，患者于 CT 室结束腰椎 CT 检查后，抬到担架车上时，突发意识不清、抽搐，随即呼吸心跳停止。立即至急诊抢救室抢救，当时查体：无意识、无呼吸、无心搏、大动脉搏动消失，面色口唇发绀，双瞳孔左：右 =3:3mm ，光反射消失，心电监护提示室颤，立即给予胸外心脏按压、心电除颤、气管插管、呼吸机辅助通气给氧、肾上腺素等复苏药物，期间先后进行 3 次心电除颤（双向波 200J ），经过 22 分钟抢救，患者心跳恢复，复苏后心电图提示非阵发室速，３５分钟时患者自主呼吸恢复，５０分钟时患者意识清醒，停用呼吸机，改接鼻导管吸氧，２小时２０分钟撤除气管插管。实验室检查：血白细胞 19 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.63 ，淋巴细胞 0.34 。尿常规示血（ 3+ ），蛋白（ 3+ ），尿糖（ 4+ ）。血生化示血糖 32mmol/L,BUN 9.1mmol/L,CK 1803U/L,GOT 568U/L,LDH 485U/L ，血钾 3.27mmol/L ，血钠 129.7mmol/L, 血氯 91.1mmol/L, 血钙 1.02mmol/L 。给予常规复苏后综合征处理。住院期间心电图提示急性后下壁心肌梗死，心肌酶学符合急性心肌梗死演变，常规镇静、抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、调脂、血管紧张素受体 Ⅱ 拮抗剂等藥物治疗，患者偶有胸痛发作，当班医生均给予对症止痛处理后缓解。于 2011-2-12 11:40 患者咳嗽后再发剧烈胸痛，血压下降，经抢救生命体征稳定后，于后经冠脉造影检查证实患者右冠脉中段闭塞，经冠脉介入治疗放置两枚支架，病情好转稳定后出院。随访至结稿时患者情况稳定。患者诊断：冠心病，急性不典型心肌梗死，心脏骤停。
急性心肌梗死（ myocardial infarction ）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。典型心肌梗死疼痛是最早出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多于胸骨后，心前区或向肩背部放射，常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感［1］ 。随着人口老龄化，老年人急性心肌梗死（ AMI ）发病率逐渐增高，为死亡的最常见原因。因老年人 AMI 发病时症状多不典型，非典型心绞痛型的发病率可达 30.2%［2］ 。在我国，约 1/ 6 ～ 1/3 的病人疼痛的性质及部位不典型，报道有位于上腹部，易误诊为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；有位于下颌或颈部易误认为牙病或骨关节病；部分病人可无疼痛，表现为休克或急性心力衰竭。临床以腰痛为表现急性心肌梗死鲜有报道，本病例以腰痛为首发症状，且贯穿始终，初始劳力发作，休息可缓解，入院前 2 小时意识障碍，大汗，大便失禁，醒后仍有主诉腰痛，直至入院后突发心搏骤停，可谓急性心肌梗死的不典型临床表现。
本例患者诊疗分析： ① 首诊医师对冠心病急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，提高警惕性，对于老年人心血管病变发病率极高，应首先予以除外急性心血管意外事件，常规心电图检查； ② 首诊医师询问病史不详，患者有 1 个月的腰痛病史，劳累加重，休息缓解未予注意， ③ 专科医生应避免思路狭窄，在排除本专科疾病基础上，整体分析病人症状、体征，避免思维的局限性和鉴别诊断的片面性。提示临床医生面对病人，建立急诊思维，首先确定威胁生命的危险因素，接下来要从可能发生最严重的情况入手鉴别诊断，并采取相应措施，防范风险；同时，在检查治疗的过程中，可实行边治疗边检查的原则，时刻警惕病人潜在的危险性；最后要注意回头看与冷处理，对待诊病人要反复询问病史，反复查体，相关检查必要时复查，不放过任何异常的症状体征，对一时难以诊断病人，要留观，以利观察病情变化［3］ 。临床医生要时刻注意加强业务学习，提升自身业务诊治水平，拓宽思路，才能更好地为病人服务。
参考文献
［1］ 陈灏珠 . 实用内科学 ［M］.12 版 . 北京 : 人民卫生出版社， 2005:1479-1491.
［2］ 张良芬，孙兰英 . 老年不典型急性心肌梗死的临床表现 ［J］. 西南军医 .2009,11(6):1112-1113.
［3］ 李春盛 . 急诊工作与急诊方法 ［J］. 继续医学教育 ,2006 年第 20 卷第 24 期： 57-64.
目的:总结急性不典型心肌梗死的诊治经验；方法:采用院前急救，体征稳定后，经冠脉造影检查证实患者右冠脉中段闭塞，经冠脉介入治疗放置两枚支架；结果:患者病情好转稳定后出院，随访至结稿时患者情况稳定；结论:首诊医师对冠心病急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，提高警惕性。临床医生要注意加强业务学习，提升自身诊治水平，拓宽思路，以便更好地为病人服务。
【关键词】腰痛；昏厥；急性心梗；急诊抢救
【中图分类号】R701.26 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0301-01
患者男性， 66 岁，农民，主因发作性腰痛 1 月，腰痛、晕厥 2 小时于 2011 年 2 月 8 日 23:30 入院。患者入院前一个月来出现发作性劳累后腰痛，为腰背部隐痛，多于劳累后发作，持续数分钟至 10 多分钟，休息可缓解，入院当日劳累后至入院前 2 小时患者突发意识障碍，大汗，大便失禁， 5 分钟后自行清醒，诉有腰部疼痛，为求进一步诊治来院。入院查头部 CT 提示左侧半卵圆中心腔隙性梗塞，脑系科医师查体无神经内科定位体征，考虑非责任灶，此时患者仍诉有腰痛，外科医师查体无肾区叩痛，无肉眼血尿，无腹膜刺激症状，不支持外科急腹症，骨科医师查体后建议行腰椎 CT 除外椎管及椎间盘疾患，腰椎ＣＴ提示：腰３／４、４／５、５／骶１腰椎间盘突出，患者于 CT 室结束腰椎 CT 检查后，抬到担架车上时，突发意识不清、抽搐，随即呼吸心跳停止。立即至急诊抢救室抢救，当时查体：无意识、无呼吸、无心搏、大动脉搏动消失，面色口唇发绀，双瞳孔左：右 =3:3mm ，光反射消失，心电监护提示室颤，立即给予胸外心脏按压、心电除颤、气管插管、呼吸机辅助通气给氧、肾上腺素等复苏药物，期间先后进行 3 次心电除颤（双向波 200J ），经过 22 分钟抢救，患者心跳恢复，复苏后心电图提示非阵发室速，３５分钟时患者自主呼吸恢复，５０分钟时患者意识清醒，停用呼吸机，改接鼻导管吸氧，２小时２０分钟撤除气管插管。实验室检查：血白细胞 19 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.63 ，淋巴细胞 0.34 。尿常规示血（ 3+ ），蛋白（ 3+ ），尿糖（ 4+ ）。血生化示血糖 32mmol/L,BUN 9.1mmol/L,CK 1803U/L,GOT 568U/L,LDH 485U/L ，血钾 3.27mmol/L ，血钠 129.7mmol/L, 血氯 91.1mmol/L, 血钙 1.02mmol/L 。给予常规复苏后综合征处理。住院期间心电图提示急性后下壁心肌梗死，心肌酶学符合急性心肌梗死演变，常规镇静、抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、调脂、血管紧张素受体 Ⅱ 拮抗剂等藥物治疗，患者偶有胸痛发作，当班医生均给予对症止痛处理后缓解。于 2011-2-12 11:40 患者咳嗽后再发剧烈胸痛，血压下降，经抢救生命体征稳定后，于后经冠脉造影检查证实患者右冠脉中段闭塞，经冠脉介入治疗放置两枚支架，病情好转稳定后出院。随访至结稿时患者情况稳定。患者诊断：冠心病，急性不典型心肌梗死，心脏骤停。
急性心肌梗死（ myocardial infarction ）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。典型心肌梗死疼痛是最早出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多于胸骨后，心前区或向肩背部放射，常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感［1］ 。随着人口老龄化，老年人急性心肌梗死（ AMI ）发病率逐渐增高，为死亡的最常见原因。因老年人 AMI 发病时症状多不典型，非典型心绞痛型的发病率可达 30.2%［2］ 。在我国，约 1/ 6 ～ 1/3 的病人疼痛的性质及部位不典型，报道有位于上腹部，易误诊为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；有位于下颌或颈部易误认为牙病或骨关节病；部分病人可无疼痛，表现为休克或急性心力衰竭。临床以腰痛为表现急性心肌梗死鲜有报道，本病例以腰痛为首发症状，且贯穿始终，初始劳力发作，休息可缓解，入院前 2 小时意识障碍，大汗，大便失禁，醒后仍有主诉腰痛，直至入院后突发心搏骤停，可谓急性心肌梗死的不典型临床表现。
本例患者诊疗分析： ① 首诊医师对冠心病急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，提高警惕性，对于老年人心血管病变发病率极高，应首先予以除外急性心血管意外事件，常规心电图检查； ② 首诊医师询问病史不详，患者有 1 个月的腰痛病史，劳累加重，休息缓解未予注意， ③ 专科医生应避免思路狭窄，在排除本专科疾病基础上，整体分析病人症状、体征，避免思维的局限性和鉴别诊断的片面性。提示临床医生面对病人，建立急诊思维，首先确定威胁生命的危险因素，接下来要从可能发生最严重的情况入手鉴别诊断，并采取相应措施，防范风险；同时，在检查治疗的过程中，可实行边治疗边检查的原则，时刻警惕病人潜在的危险性；最后要注意回头看与冷处理，对待诊病人要反复询问病史，反复查体，相关检查必要时复查，不放过任何异常的症状体征，对一时难以诊断病人，要留观，以利观察病情变化［3］ 。临床医生要时刻注意加强业务学习，提升自身业务诊治水平，拓宽思路，才能更好地为病人服务。
参考文献
［1］ 陈灏珠 . 实用内科学 ［M］.12 版 . 北京 : 人民卫生出版社， 2005:1479-1491.
［2］ 张良芬，孙兰英 . 老年不典型急性心肌梗死的临床表现 ［J］. 西南军医 .2009,11(6):1112-1113.
［3］ 李春盛 . 急诊工作与急诊方法 ［J］. 继续医学教育 ,2006 年第 20 卷第 24 期： 57-64.