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[摘 要] 道德风险是社会医疗保险市场面临的主要风险之一,往往引起医疗费用快速不合理增长。文章运用经济学方法从参保患者和医生两个角度,分析道德风险的产生原因,并在此基础上提出了几点对社会医疗保险市场道德风险的约束机制。
[关键词] 医疗保险 道德风险 风险控制
从1998年我国社会医疗保险开始实施以来,参保人、医院和医生从自身利益最大化出发,对各项政策不断摸索并采取了一系列的对策,这种行动是对社会医疗保险机制设计本身存在问题的一种反映。社会医疗保险中的道德风险使得医疗费用构成中包含了相当一部分不合理的费用。
一、医疗保险道德风险模型分析
在我国社会医疗保险道德风险的主要表现形式就是患者的过度消费和医院医生的诱导需求,本文针对我国社会医疗保险中道德风险表现出的问题和特征,利用模型从参保患者和医生两个角度,对双方行为进行分析。
(一)参保患者的行为选择
二、社会医疗保险资源的过度使用
我国社会医疗保险基金由单位和个人共同缴纳,基金由统筹基金和个人账户构成,统筹基金只有患病住院和门诊特殊检查、特殊治疗的职工可以使用,所发生的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。统筹基金支付起付标准以上的费用。起付标准以本市上年度职工平均工资为基数,医院级别不同,起付标准不同。
(一)参保患者对社会医疗保险资源的过度使用
按照济南市医疗赔付标准,参保患者的期望效用可由(1.1)式修正表示为:
三、對社会医疗保险中道德风险的控制方法
(一)对参保患者过度消费的风险控制方法
1.提高患者的个人支付比例
(1)适当增加患者的费用自付项目,提高药品和诊疗服务的自付标准,规定不同药品的不同自付比例。
(2)对一般的病种实行累进自付率,而对诊疗费用较多的特殊病种仍坚持累退自付率。
(3)采用限日超付的办法。
2.扩大拒保范围
扩大拒保范围,将道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。通常包括两层含义:一是就不同病种而言,将道德风险发生频率较高的病种排除在承保范围之外。二是就同一病种而言,为那些费用开支过高或道德风险消解难度较大的病种设置一定时期内的封顶线,避免形成保险资金黑洞。
3.实行分级转诊制
从前面分析中可以看到,大部分病人选择去大型综合性医院,这也在一定程度上浪费了社会医疗保险资源。为了限制患者向大医院盲目流动、鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医,社会医疗保险领域有必要建立守门人制度,即门诊服务一般由社区卫生服务机构来承担,而各类医院多提供专科医疗服务。
(二)对医疗机构诱导需求的风险控制方法
1.转换医院经营机制
实行医药分家,医院只负责开处方,医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算、分开管理,从根本上切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系。
2.采用预付制偿付方式
保险机构向医疗机构支付费用时所采取的方式称为偿付方式,总体可分为两大类——后付制和预付制。后付制是指医疗服务发生后按被保险人提交的实际费用医疗机构进行支付;预付制则是指医疗保险机构通过与医院签订合同,约定服务内容和偿付标准,并按规定对医疗服务机构做出偿付的方法。在后付制下,医疗机构不承担任何费用风险,而医疗费用高低又与其收入成正相关关系,因此会鼓励诱导需求行为的发生。而费用预付制由于费用标准一定,因此可以切断诱导需求行为。但是,医疗机构为了控制成本可能采取降低服务质量的做法,如减少服务量、推诿病人等。因此在实行预付制的同时,必须加强服务规范性管理,可以通过合约明确医疗机构的职责范围、必要服务量和诊疗规程,并利用前述信息系统加以监督。
参 考 文 献
[1]卫生部网站资料,《2005年中国卫生事业统计公报》
[2]国务院发展研究中心.中国发展评论(增刊).2005,1.43
[3]赵曼.吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007.
[4]郑功成.中国社会保障制度与评估[M].中国人民大学出版社,2002.
[5]顾力.我国保险市场的信息不对称问题研究[D].硕士论文,浙江大学,2005.
[6]Roger Detels, James McEwen, Robert Beaglehole, Heizo Tanaka. Oxford Textbook of Public Health 4th Edition [M].Oxford University Press,2002.■
[关键词] 医疗保险 道德风险 风险控制
从1998年我国社会医疗保险开始实施以来,参保人、医院和医生从自身利益最大化出发,对各项政策不断摸索并采取了一系列的对策,这种行动是对社会医疗保险机制设计本身存在问题的一种反映。社会医疗保险中的道德风险使得医疗费用构成中包含了相当一部分不合理的费用。
一、医疗保险道德风险模型分析
在我国社会医疗保险道德风险的主要表现形式就是患者的过度消费和医院医生的诱导需求,本文针对我国社会医疗保险中道德风险表现出的问题和特征,利用模型从参保患者和医生两个角度,对双方行为进行分析。
(一)参保患者的行为选择
二、社会医疗保险资源的过度使用
我国社会医疗保险基金由单位和个人共同缴纳,基金由统筹基金和个人账户构成,统筹基金只有患病住院和门诊特殊检查、特殊治疗的职工可以使用,所发生的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。统筹基金支付起付标准以上的费用。起付标准以本市上年度职工平均工资为基数,医院级别不同,起付标准不同。
(一)参保患者对社会医疗保险资源的过度使用
按照济南市医疗赔付标准,参保患者的期望效用可由(1.1)式修正表示为:
三、對社会医疗保险中道德风险的控制方法
(一)对参保患者过度消费的风险控制方法
1.提高患者的个人支付比例
(1)适当增加患者的费用自付项目,提高药品和诊疗服务的自付标准,规定不同药品的不同自付比例。
(2)对一般的病种实行累进自付率,而对诊疗费用较多的特殊病种仍坚持累退自付率。
(3)采用限日超付的办法。
2.扩大拒保范围
扩大拒保范围,将道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。通常包括两层含义:一是就不同病种而言,将道德风险发生频率较高的病种排除在承保范围之外。二是就同一病种而言,为那些费用开支过高或道德风险消解难度较大的病种设置一定时期内的封顶线,避免形成保险资金黑洞。
3.实行分级转诊制
从前面分析中可以看到,大部分病人选择去大型综合性医院,这也在一定程度上浪费了社会医疗保险资源。为了限制患者向大医院盲目流动、鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医,社会医疗保险领域有必要建立守门人制度,即门诊服务一般由社区卫生服务机构来承担,而各类医院多提供专科医疗服务。
(二)对医疗机构诱导需求的风险控制方法
1.转换医院经营机制
实行医药分家,医院只负责开处方,医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算、分开管理,从根本上切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系。
2.采用预付制偿付方式
保险机构向医疗机构支付费用时所采取的方式称为偿付方式,总体可分为两大类——后付制和预付制。后付制是指医疗服务发生后按被保险人提交的实际费用医疗机构进行支付;预付制则是指医疗保险机构通过与医院签订合同,约定服务内容和偿付标准,并按规定对医疗服务机构做出偿付的方法。在后付制下,医疗机构不承担任何费用风险,而医疗费用高低又与其收入成正相关关系,因此会鼓励诱导需求行为的发生。而费用预付制由于费用标准一定,因此可以切断诱导需求行为。但是,医疗机构为了控制成本可能采取降低服务质量的做法,如减少服务量、推诿病人等。因此在实行预付制的同时,必须加强服务规范性管理,可以通过合约明确医疗机构的职责范围、必要服务量和诊疗规程,并利用前述信息系统加以监督。
参 考 文 献
[1]卫生部网站资料,《2005年中国卫生事业统计公报》
[2]国务院发展研究中心.中国发展评论(增刊).2005,1.43
[3]赵曼.吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007.
[4]郑功成.中国社会保障制度与评估[M].中国人民大学出版社,2002.
[5]顾力.我国保险市场的信息不对称问题研究[D].硕士论文,浙江大学,2005.
[6]Roger Detels, James McEwen, Robert Beaglehole, Heizo Tanaka. Oxford Textbook of Public Health 4th Edition [M].Oxford University Press,2002.■