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［摘要］目的观察心脏再同步化治疗（CRT）慢性心力衰竭（CHF）的疗效。方法11例慢性心力衰竭患者行CRT，术后随访12个月，观察心功能、QRS时限、左室射血分数（LVEF）及相关心功能超声指标。结果9例患者治疗后心功能均有明显改善，心功能NYHA分级从（3.5±0.4）级改善为（2.3±0.4）级，QRS时限从（157.0±21.4）ms缩短至（131.0±23.6）ms，LVEF从（26.7±5.2）％提高至（39.7±7.9）％；以上观察指标治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。2例分别在植入起搏器后2个月及7个月死亡。结论CRT通过改善心脏收缩同步性，提高左室射血分数，从而改善心功能，提高生活质量和运动能力。
［关键词］心力衰竭；心脏再同步化治疗；起搏器
中图分类号：R541.7文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0465_03
DOI：10.3969/j.issn.1009_816X.2012.06.12慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿［1］，随着人口老龄化，慢性心衰发生率仍在不断地增加。虽然药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂，能改善患者的生存期和生活质量，但仍有一些患者对药物治疗反应较差。而心脏再同步化治疗（CRT）己成为近几年研究热点，即对存在心脏收缩不同步的心力衰竭患者行三腔起搏，通过A_V间期、V_V间期的优化以达到心脏收缩再同步而纠正心力衰竭的目的。临床观察已证实CRT能改善药物难治性心衰患者的左室功能及临床症状，提高生活质量及活动耐量，降低住院率及死亡率［2，3］。本文总结了浙江大学医学院附属第二医院11例心脏再同步化治疗慢性心衰患者近期疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2009年1月至2011年1月因慢性心力衰竭（CHF）住院行心脏再同步化（CRT）治疗的患者，其中扩张型心肌病6例，缺血性心肌病5例；男8例，女3例；其中完全性左束支传导阻滞3例；年龄45～68岁。入选患者均符合：①经最优化药物治疗后仍为纽约心脏病协会心功能（NAHY）Ⅲ或不必卧床的Ⅳ级；②左室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，左室射血分数（LVEF）≤35%；③超声多普勒检测室壁运动均有不同程度的不协调；④QRS时限＞120ms，⑤均为窦性心率。所有患者心力衰竭病史大于1年，经药物治疗，心衰仍反复发作。心功能NAHY分级Ⅲ级6例，Ⅳ级5例；组织多普勒显示左室内各室壁收缩不同步，延迟时间大于100ms，左右不同步差值大于40ms，在保持基本药物治疗不变的情况下行CRT治疗。
1.2植入方法：11例均经锁骨下静脉穿刺送入起搏导线，将三根起搏导线分别置于右心耳、右室心尖部和冠状窦属支内。左室导线植入方法：先行冠状窦逆行造影了解属支血管的走行情况，根据起搏参数及造影结果选择最佳位置，测定起搏阈值满意，再将左室导线植入冠状窦侧支或后侧支。然后分别进行右心室和右房导线植入及右室、右房、双室起搏阈值和感知参数测试。测试完毕后，将左、右心室电极导线与起搏器心室插孔连接，最后将起搏器安置于左侧胸大肌前囊袋内，缝合切口。并于植入后1周及1个月、3个月分别进行A_V、V_V程控优化。全部患者建议结合具体情况继续给予抗心力衰竭药物，出院后按既定方案定期随访。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0版软件进行统计分析，计量资料用（x－±s）表示，进行t检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1手术结果及并发症：11例患者均成功进行CRT。手术中1例发生急性左心衰竭，经抢救后完成了植入术。各项参数符合要求，起搏与感知功能良好。术后及术中均未出现心包填塞、膈肌起搏、囊袋感染等并发症。
2.2疗效观察：11例患者术后随访1年，2例分别在植入起搏器后2个月及7个月死亡，1例死于顽固性心力衰竭，另1例在心功能改善时猝死。剩余9例NYHA心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。术后6分钟步行距离（6MHW）明显增加，胸闷、心悸、气促、双下肢浮肿现象较前明显改善，生活质量明显提高，住院次数较前减少。QRS波时限均有不同程度的减小，反映左心室整体收缩功能的血流动力学指标LVEF和SV均较术前明显改善，术后二尖瓣最大瞬间返流面积则较术前明显减少，左室充盈情况得到改善，以上各项指标均有统计学意义，见表1。
表1患者CRT起搏治疗前后疗效比较（x－±s）
项目治疗前（n=9）治疗后（n=9）6MHW274.0±16.8352.0±25.4QRS间期（ms）157.0±21.4131.0±23.6NYHA心功能（级）3.5±0.42.3±0.4LVEF（％）26.7±5.239.7±7.9SV（ml）84.3±10.297.2±12.8二尖瓣最大返流面积（cm2）9.6±3.48.7±3.1LVEA（cm）12.1±2.519.3±3.7注：与治疗前比较P均<0.05
3讨论进展性心力衰竭是晚期心力衰竭患者死亡最主要原因。一些药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等已被证实可降低死亡率，但仍有相当一部分患者尽管使用最佳的药物治疗，病情仍进行性加重、生活质量下降及预后不良。CRT是以起搏器为基础的治疗心力衰竭的手段，虽不治疗病因，也不增加心力衰竭的心肌收缩力，但可以改变心脏各部位心肌机械活动的同步性，增加心脏做功效率，通过抑制心肌重构，改善心功能，提高生存率［4～6］。2005年ESC、ACC/AHA和2006年我国都将心衰列为CRT治疗的Ⅰ类适应证。CRT治疗心力衰竭机制主要是在传统右心双腔起搏基础上经冠状窦属支植入左室电极，除了解决房室同步问题，由于双心室起搏，解决心力衰竭患者存在的左右心室间不同步以及左心室内不同步问题，提高心脏收缩功能。本文中11例患者植入CRT一年后有9例NYHA心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。术后6分钟步行距离（6MHW）明显增加，QRS波时限均有不同程度的减小，反映左心室整体收缩功能的血流动力学指标LVEF和SV术后均较前明显改善，术后二尖瓣最大瞬间返流面积则较术前明显减少，左室充盈情况得到改善。一例患者在术后2个月猝死在家中，此患者在术前曾有室性心动过速发作史，建议行CRT_D，患者考虑费用问题拒绝。另一例术后仍反复发作心衰，药物治疗效果不佳，术后7个月死于心衰。有一项名为CARE_HF（CardiaResynchronization_Heartfailure，ClelandJGF，NEJM2005）的研究证实，在正规药物抗心律失常的基础上，CRT能进一步降低心力衰竭患者的住院率37%和全因死亡率36%。但不能预防猝死，本研究中有一例患者在植入CRT后2月猝死。故笔者认为如患者具有ICD的二级预防指征，应尽量劝说患者植入CRT_D或术前说明CRT的局限性（不能预防猝死）。已有很多植入CRT后发生恶性心律失常甚至猝死的例子，给植入医生造成很多麻烦。已有大量研究表明大约有20%～30%患者对CRT反应差或无反应。本文有一例患者反应差，最后死亡。其可能的原因为：①心脏收缩不同步只是心衰众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著改善；②根据现有的筛选方法，不一定能选择出真正适合接受CRT的患者；③虽然接受了治疗，但植入的CRT参数未能根据患者的个别状况进行适当地调整。总之，CRT在治疗心力衰竭领域的重要地位已是不争的事实，给心力衰竭患者尤其是严重心力衰竭患者带来希望。但仍有20%～30%患者对CRT反应差或无反应，所以如何遴选CRT适应人群、提高CRT植入成功率、充分发挥CRT疗效、界定CRT_D的适应证等问题尚待解决。尤其需要提出的是，CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，但相信不久的将来，有更多、更适合的机械性不同步测量指标被研发及使用后，可进一步提升CRT的成功率及治疗效果。
参考文献
［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.
［2］ClelandJG，DaubertJC，ErdmannE，etal.Theeffectofcardiacresynchronizationonmortalityonmortalityinheartfailure［J］.NEnglJMed，2005，352（15）：1539.
［3］BaxJJ，MarwickTH，MolhoekSG，etal.Leftventriculardyssynchronypredictsbenefitofcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend_stageheartfailurebeforeimplantation［J］.AmJCardiol，2003，92：1238.
［4］AbrahamWT，FisherWG，SmithAL，etal.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure［J］.NEngleJMed，2002，346（24）：1845.
［5］GrasD，LeclercqC，TangAS，etal.Cardialresynchronizationinadvancedheartfailure，themulticenterInsyncclinicalstudy［J］.EurJHeartFail，2004，40）：311.
［6］YuCM，ChauE，SandersonJE，etal.TissueDopplerehocardiographicevidenceremodelingandimprovedsynchronicitybysimultaneouslydelayingregionalcontractionafterbiventricularpacingtherapyinheartfailure［J］.Circulation，2002，105（4）：438.
（收稿日期：2012_4_5）
［关键词］心力衰竭；心脏再同步化治疗；起搏器
中图分类号：R541.7文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0465_03
DOI：10.3969/j.issn.1009_816X.2012.06.12慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿［1］，随着人口老龄化，慢性心衰发生率仍在不断地增加。虽然药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂，能改善患者的生存期和生活质量，但仍有一些患者对药物治疗反应较差。而心脏再同步化治疗（CRT）己成为近几年研究热点，即对存在心脏收缩不同步的心力衰竭患者行三腔起搏，通过A_V间期、V_V间期的优化以达到心脏收缩再同步而纠正心力衰竭的目的。临床观察已证实CRT能改善药物难治性心衰患者的左室功能及临床症状，提高生活质量及活动耐量，降低住院率及死亡率［2，3］。本文总结了浙江大学医学院附属第二医院11例心脏再同步化治疗慢性心衰患者近期疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2009年1月至2011年1月因慢性心力衰竭（CHF）住院行心脏再同步化（CRT）治疗的患者，其中扩张型心肌病6例，缺血性心肌病5例；男8例，女3例；其中完全性左束支传导阻滞3例；年龄45～68岁。入选患者均符合：①经最优化药物治疗后仍为纽约心脏病协会心功能（NAHY）Ⅲ或不必卧床的Ⅳ级；②左室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，左室射血分数（LVEF）≤35%；③超声多普勒检测室壁运动均有不同程度的不协调；④QRS时限＞120ms，⑤均为窦性心率。所有患者心力衰竭病史大于1年，经药物治疗，心衰仍反复发作。心功能NAHY分级Ⅲ级6例，Ⅳ级5例；组织多普勒显示左室内各室壁收缩不同步，延迟时间大于100ms，左右不同步差值大于40ms，在保持基本药物治疗不变的情况下行CRT治疗。
1.2植入方法：11例均经锁骨下静脉穿刺送入起搏导线，将三根起搏导线分别置于右心耳、右室心尖部和冠状窦属支内。左室导线植入方法：先行冠状窦逆行造影了解属支血管的走行情况，根据起搏参数及造影结果选择最佳位置，测定起搏阈值满意，再将左室导线植入冠状窦侧支或后侧支。然后分别进行右心室和右房导线植入及右室、右房、双室起搏阈值和感知参数测试。测试完毕后，将左、右心室电极导线与起搏器心室插孔连接，最后将起搏器安置于左侧胸大肌前囊袋内，缝合切口。并于植入后1周及1个月、3个月分别进行A_V、V_V程控优化。全部患者建议结合具体情况继续给予抗心力衰竭药物，出院后按既定方案定期随访。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0版软件进行统计分析，计量资料用（x－±s）表示，进行t检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1手术结果及并发症：11例患者均成功进行CRT。手术中1例发生急性左心衰竭，经抢救后完成了植入术。各项参数符合要求，起搏与感知功能良好。术后及术中均未出现心包填塞、膈肌起搏、囊袋感染等并发症。
2.2疗效观察：11例患者术后随访1年，2例分别在植入起搏器后2个月及7个月死亡，1例死于顽固性心力衰竭，另1例在心功能改善时猝死。剩余9例NYHA心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。术后6分钟步行距离（6MHW）明显增加，胸闷、心悸、气促、双下肢浮肿现象较前明显改善，生活质量明显提高，住院次数较前减少。QRS波时限均有不同程度的减小，反映左心室整体收缩功能的血流动力学指标LVEF和SV均较术前明显改善，术后二尖瓣最大瞬间返流面积则较术前明显减少，左室充盈情况得到改善，以上各项指标均有统计学意义，见表1。
表1患者CRT起搏治疗前后疗效比较（x－±s）
项目治疗前（n=9）治疗后（n=9）6MHW274.0±16.8352.0±25.4QRS间期（ms）157.0±21.4131.0±23.6NYHA心功能（级）3.5±0.42.3±0.4LVEF（％）26.7±5.239.7±7.9SV（ml）84.3±10.297.2±12.8二尖瓣最大返流面积（cm2）9.6±3.48.7±3.1LVEA（cm）12.1±2.519.3±3.7注：与治疗前比较P均<0.05
3讨论进展性心力衰竭是晚期心力衰竭患者死亡最主要原因。一些药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等已被证实可降低死亡率，但仍有相当一部分患者尽管使用最佳的药物治疗，病情仍进行性加重、生活质量下降及预后不良。CRT是以起搏器为基础的治疗心力衰竭的手段，虽不治疗病因，也不增加心力衰竭的心肌收缩力，但可以改变心脏各部位心肌机械活动的同步性，增加心脏做功效率，通过抑制心肌重构，改善心功能，提高生存率［4～6］。2005年ESC、ACC/AHA和2006年我国都将心衰列为CRT治疗的Ⅰ类适应证。CRT治疗心力衰竭机制主要是在传统右心双腔起搏基础上经冠状窦属支植入左室电极，除了解决房室同步问题，由于双心室起搏，解决心力衰竭患者存在的左右心室间不同步以及左心室内不同步问题，提高心脏收缩功能。本文中11例患者植入CRT一年后有9例NYHA心功能分级从Ⅲ～Ⅳ级提高到Ⅰ～Ⅱ级。术后6分钟步行距离（6MHW）明显增加，QRS波时限均有不同程度的减小，反映左心室整体收缩功能的血流动力学指标LVEF和SV术后均较前明显改善，术后二尖瓣最大瞬间返流面积则较术前明显减少，左室充盈情况得到改善。一例患者在术后2个月猝死在家中，此患者在术前曾有室性心动过速发作史，建议行CRT_D，患者考虑费用问题拒绝。另一例术后仍反复发作心衰，药物治疗效果不佳，术后7个月死于心衰。有一项名为CARE_HF（CardiaResynchronization_Heartfailure，ClelandJGF，NEJM2005）的研究证实，在正规药物抗心律失常的基础上，CRT能进一步降低心力衰竭患者的住院率37%和全因死亡率36%。但不能预防猝死，本研究中有一例患者在植入CRT后2月猝死。故笔者认为如患者具有ICD的二级预防指征，应尽量劝说患者植入CRT_D或术前说明CRT的局限性（不能预防猝死）。已有很多植入CRT后发生恶性心律失常甚至猝死的例子，给植入医生造成很多麻烦。已有大量研究表明大约有20%～30%患者对CRT反应差或无反应。本文有一例患者反应差，最后死亡。其可能的原因为：①心脏收缩不同步只是心衰众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著改善；②根据现有的筛选方法，不一定能选择出真正适合接受CRT的患者；③虽然接受了治疗，但植入的CRT参数未能根据患者的个别状况进行适当地调整。总之，CRT在治疗心力衰竭领域的重要地位已是不争的事实，给心力衰竭患者尤其是严重心力衰竭患者带来希望。但仍有20%～30%患者对CRT反应差或无反应，所以如何遴选CRT适应人群、提高CRT植入成功率、充分发挥CRT疗效、界定CRT_D的适应证等问题尚待解决。尤其需要提出的是，CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，但相信不久的将来，有更多、更适合的机械性不同步测量指标被研发及使用后，可进一步提升CRT的成功率及治疗效果。
参考文献
［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.
［2］ClelandJG，DaubertJC，ErdmannE，etal.Theeffectofcardiacresynchronizationonmortalityonmortalityinheartfailure［J］.NEnglJMed，2005，352（15）：1539.
［3］BaxJJ，MarwickTH，MolhoekSG，etal.Leftventriculardyssynchronypredictsbenefitofcardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend_stageheartfailurebeforeimplantation［J］.AmJCardiol，2003，92：1238.
［4］AbrahamWT，FisherWG，SmithAL，etal.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure［J］.NEngleJMed，2002，346（24）：1845.
［5］GrasD，LeclercqC，TangAS，etal.Cardialresynchronizationinadvancedheartfailure，themulticenterInsyncclinicalstudy［J］.EurJHeartFail，2004，40）：311.
［6］YuCM，ChauE，SandersonJE，etal.TissueDopplerehocardiographicevidenceremodelingandimprovedsynchronicitybysimultaneouslydelayingregionalcontractionafterbiventricularpacingtherapyinheartfailure［J］.Circulation，2002，105（4）：438.
（收稿日期：2012_4_5）