论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨对穿刺部位先后用热敷及冷敷干预对B超引导结合MST行PICC置管的的影响，为PICC置管提供更安全有效、舒适的方式。方法：选取2019年1月至2020年6月行PICC置管患者30例，随机分为对照组与治疗组各15例。其中对照组采用常规B超引导下PICC置管方法，治疗组采用穿刺前先予局部热敷、穿刺后予穿刺部位冷敷的方法配合于B超引导下PICC置管。评价置管一次穿刺成功率、术后穿刺口渗血渗液量评定、患者满意度判定。结果：对行PICC置管患者穿刺前予穿刺部位热敷干预、穿刺后予局部冷敷干预，与对照组相比，观察两组一次穿刺成功率、穿刺过程不适感、穿刺口渗血渗液程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对行PICC置管患者穿刺前予穿刺部位热敷干预、穿刺后予局部冷敷干预的置管方法可提高一次穿刺成功率、减少术后渗血渗液量、提高患者舒适度。值得临床推广应用。
【关键词】热、冷敷疗法；B超；MST；PICC置管
[中图分类号]R472 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）09-0150-02
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter， PICC）以其置管成功率高、留置时间较外周静脉留置针时间长，以及对比其他相关中心静脉导管并发症少等优点在临床上广泛应用于化学治疗、完全胃肠外营养、中长期输液等[1]。超声引导下应用改良塞丁格穿刺技术（Modified seldinger technique， MST）行PICC置管是留置PICC导管技术中，具有能直接目测下穿刺目标静脉的优点。此技术项目的开展提高了局部血管条件差的患者的置管成功率、降低局部组织损伤、减少穿刺并发症[2]。虽然如此，但临床仍有部分患者因过于肥胖、血管过细、血管走向异常、血管条件差等原因，行PICC置管时未能一次穿刺顺利完成，置管时间过长及反复的穿刺过程显著增加了术后并发症发生的概率，同时反复不成功的穿刺，给患者带来不必要的痛苦及伤害，导致紧张情绪，有可能令到血管进一步痉挛。热刺激可使局部血管扩张，实验证明5 min局部温热刺激对外周静脉扩张的有效性，干热较湿热对临床静脉穿刺的有效性高2.7倍，一次穿刺成功率及舒适度也更高[3]。局部冷敷可以使血管收缩，减轻局部充血，抑制感觉神经，降低管壁通透性及神经细胞敏感性，有降温、止血、镇痛和消肿的作用，从而有效预防置管术后静脉炎的发生[4]。我院肿瘤科在B超引导结合MST行PICC置管全过程中应用先热敷、再置管、后冷敷疗法，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与研究对象
1.1一般资料 选取本院PICC置管患者，纳入合格病例30例，按照随机数字表法均分为治疗组和对照组，每组15例。治疗组中男6例、女9例，年龄28～75岁，平均体重（46.32±5.0）kg；对照组中男8例、女7例，年龄36～71岁，平均体重（49.32±5.0）kg。两组患者性别、体重、年龄等方面，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①临床有置入PICC导管治疗需求的成年患者。②研究对象意识清楚，有一定的理解能力。③通过知情同意愿意参加本研究。排除标准：①沟通障碍、认知障碍或有精神疾患病史的患者。②凝血功能异常或存在明确感染的患者。③上腔静脉压迫/上腔静脉阻塞综合征的患者；有上肢血栓史或上肢血管手术史、放疗部位、穿刺部位皮肤损伤、感染者、偏瘫侧肢体与肺癌侧肢体均不宜进行置管。④病情危重难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。
1.2方法 两组均按常规操作规程进行B超引导下MST行PICC置管。两组均采取常规护理干预方法如下。
1.2.1对照组操作（参照WS/T 433-2013）①核对确认置管医嘱、查看相关化验报告；②确认已签署置管知情同意书，B超下评估穿刺血管；③体位舒适， 测量置管侧的臂围和预置管长度，确定穿刺点， 对患者需要配合的动作要求进行指导；④以穿刺点为中心消毒皮肤， 消毒直径≥20 cm， 铺无菌巾，建立最大化无菌屏障；⑤用生理盐水预冲导管及相关附件，检查导管完整性；⑥在穿刺点上方约8 cm扎止血带，再次评估穿刺血管，穿刺见回血后降低穿刺针角度，缓慢送入导丝，撤出穿刺针，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉， 纵切扩皮后沿导丝送入可撕裂插管鞘，撤出导丝及扩张器，通过可撕裂鞘送入导管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；⑦ 抽回血，确认导管位于静脉内、脉冲式冲洗导管，撤出支撑导丝，按预定长度修剪导管，脉冲式冲洗导管，正压封管；⑧X线摄片确定导管尖端位置；⑨维护手册记录相关信息。
1.2.2研究组操作在上述对照组操作基础上，于③步骤时采用热敷以扩张血管，增加局部血流。完成⑦步骤后于穿刺点上方进行冷敷以收缩血管，减少穿刺口渗血。热敷的具体操作：于皮肤消毒前30 min使用热封包外敷穿刺部位，温度设置在3档（温度40℃～45℃）。消毒開始后封包放置于肩下上臂处，约距离穿刺点上方10 cm处（行标中指出“以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20 cm”）以保持温热作用。用热期间注意及时与患者沟通，避免过热烫伤。冷敷的具体操作：⑦项完成后于穿刺部位上方使用冰垫外敷，冰垫予2层无菌治疗巾包裹，30 min后撤走冰垫。用冷期间每10 min观察穿刺口一次，注意倾听患者主诉，避免冻伤。
1.2.3导管维护于置管24h行术后第一次维护，评估穿刺后渗血渗液情况（参照渗液量评定标准）。出现以下情况需给予相应处理：穿刺口少量以上渗血渗液均需更换敷料，予无菌纱块折叠后按压穿刺口，外敷透明敷（如为大量渗液则不使用）。穿刺口红、肿、病人主诉疼痛，予将患肢抬高、制动、避免受压，必要时停止在患肢静脉输液。进一步处理排除血栓可能。
1.3观察指标 ①一次穿刺成功率；②渗液量评定；满意度的评定。
1.4疗效评价 ①一次穿刺成功率判定：一次穿刺成功率=一次穿刺成功例数/ 穿刺成功总例数×100%；②渗血渗液量评定标准[5]：改比较两组渗血渗液的发生比例，置管24h浸湿4 cm×4 cm无菌纱布程度为参照。无渗血渗液：无菌纱布清洁干燥，无渗出；少量渗血渗液：浸湿面积≤1/2张纱布；中等渗血渗液：浸湿面积<1/2或<1张纱布；大量渗血渗液：浸湿≥1张纱布。渗血渗液发生比例=渗血渗液人数/总人数×100%。③满意度的评定：总满意度=（ 非常满意例数+ 满意例数）/ 总例数×100%。患者自行在非常满意、满意、不满意选择其一。 1.4统计方法 采用SPSS21.0分析，计数资料经χ2检验，以%表示，P<0.05， 具有统计学差异。
2 结果
2.1两组一次穿刺成功率对比 详见表1。
2.2两组术后渗血渗液量评定比较 详见表2。
2.3满意度的评定比较 详见表3。
3 讨论
PICC给药途径已广泛应用临床各学科中，如肿瘤化疗、胃肠外营养、家庭、社区需要长期输液者、早产儿等领域[6]。但大部分肿瘤患者由于器官、组织机能减退，血管脆性大、弹性差，皮下组织疏松，穿刺过程中紧张致血管痉挛，穿刺仍未能一次性成功，同时，穿刺口渗血渗液情况在穿刺后仍常有发生，可能与操作过程中对血管及淋巴管的损伤相关，而穿刺口持续渗血渗液会增加导管异常脱出、穿刺口感染等风险。置管过程中会因为各种原因而出现置管困难，而寒冷刺激导致血管痉挛是送管困难的主要原因之一。局部热敷是临床常用的缓解静脉痉挛的办法，热力作用能够使局部皮肤温度升高，毛细血管扩张，促进局部的血液循环，对局部血液循环不良或肌肉痉挛有很好作用。干热疗法可以改善组织细胞缺氧，减少炎性物质产生，减轻导管对血管的刺激等作用。同时温热感觉能让患者情绪稳定、感觉舒适，起到缓解疼痛的作用。研究表明置管前30 min利用热封包进行干热敷有利于血管扩张，患者舒适感提高，缓解了紧张情绪。Yamagami等[7]实验证明5 min局部温热刺激对外周静脉扩张的有效性。Tokizawa[8]在探求前臂热刺激引起周围静脉扩张持续时间的实验中证明前臂扩张静脉的热刺激为40℃±2℃，且效果可持续至少5 min。
置管后穿刺部位局部冰敷可以使局部的血管达到一定的收缩作用，减轻局部充血，从而减少异常的出血。对减轻疼痛程度、在短时间内减轻或缓解疼痛， 增加了患者的舒适感。
PICC置管技术的应用对临床静脉通路的合理、规范化使用有着重要的意义，在置管过程中除关注一针穿刺成功外，还需重视患者的舒适感、术后并发症等多方面的因素。通过国内外文献检索我们发现，尚未见有PICC置管前热敷及置管后冷敷的方法研究。本项研究拟通过热、冷敷疗法应用在B超引导下PICC置管全过程的方法，研究更安全高效的PICC置管方案，从而获得更好的疗效，提高患者一次穿刺成功率，降低术后并发症，提高患者舒适度与满意度，减轻患者经济负担，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 黄英华， 蒙美好， 黄石群， 等. B超引导下 PICC 置管术对PICC并发症影响的应用研[J]. 家庭医药， 2018， 17（9）： 195-196.
[2] 尹梅荣， 宋娟， 梁晓燕， 等. B超引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用体会[J]. 当代护士（下旬刊）， 2014， 7（1）： 128-129.
[3] 吕世瑗. 护理学基础[M]. 光明日报出版社， 1990： 12.
[4] 曾德燕. 冰敷加热敷预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].现代预防医学，2011， 38（2）： 364-365.
[5] 刘亚萍， 包浩莹， 嵇武， 等. Power PICC导管对减少置管后穿刺点出血的效果研究[J]. 当代护士（上旬刊）， 2020， 4（66）： 1006-6411.
[6] 常娟， 孙红娟， 张红. 输液热敷贴预防PICC 送管困难和机械性静脉炎的效果观察[J]. 实用临床医药杂志， 2018， 22（10）： 54.
[7] 张英燕， 李晓辉， 丘丽君， 等. B超引导下改良塞丁格技術在老年肿瘤患者PICC置管中的应用[J]. 现代医院， 2018， 18（7）： 1091-1092.
[8] 郑柳玉， 黄碧芬， 郑建清. 局部热敷预防肿瘤患者PICC相关性上肢静脉血栓的效果分析[J]， 吉林医学， 2018， 39（9）： 1783.
【关键词】热、冷敷疗法；B超；MST；PICC置管
[中图分类号]R472 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）09-0150-02
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter， PICC）以其置管成功率高、留置时间较外周静脉留置针时间长，以及对比其他相关中心静脉导管并发症少等优点在临床上广泛应用于化学治疗、完全胃肠外营养、中长期输液等[1]。超声引导下应用改良塞丁格穿刺技术（Modified seldinger technique， MST）行PICC置管是留置PICC导管技术中，具有能直接目测下穿刺目标静脉的优点。此技术项目的开展提高了局部血管条件差的患者的置管成功率、降低局部组织损伤、减少穿刺并发症[2]。虽然如此，但临床仍有部分患者因过于肥胖、血管过细、血管走向异常、血管条件差等原因，行PICC置管时未能一次穿刺顺利完成，置管时间过长及反复的穿刺过程显著增加了术后并发症发生的概率，同时反复不成功的穿刺，给患者带来不必要的痛苦及伤害，导致紧张情绪，有可能令到血管进一步痉挛。热刺激可使局部血管扩张，实验证明5 min局部温热刺激对外周静脉扩张的有效性，干热较湿热对临床静脉穿刺的有效性高2.7倍，一次穿刺成功率及舒适度也更高[3]。局部冷敷可以使血管收缩，减轻局部充血，抑制感觉神经，降低管壁通透性及神经细胞敏感性，有降温、止血、镇痛和消肿的作用，从而有效预防置管术后静脉炎的发生[4]。我院肿瘤科在B超引导结合MST行PICC置管全过程中应用先热敷、再置管、后冷敷疗法，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与研究对象
1.1一般资料 选取本院PICC置管患者，纳入合格病例30例，按照随机数字表法均分为治疗组和对照组，每组15例。治疗组中男6例、女9例，年龄28～75岁，平均体重（46.32±5.0）kg；对照组中男8例、女7例，年龄36～71岁，平均体重（49.32±5.0）kg。两组患者性别、体重、年龄等方面，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①临床有置入PICC导管治疗需求的成年患者。②研究对象意识清楚，有一定的理解能力。③通过知情同意愿意参加本研究。排除标准：①沟通障碍、认知障碍或有精神疾患病史的患者。②凝血功能异常或存在明确感染的患者。③上腔静脉压迫/上腔静脉阻塞综合征的患者；有上肢血栓史或上肢血管手术史、放疗部位、穿刺部位皮肤损伤、感染者、偏瘫侧肢体与肺癌侧肢体均不宜进行置管。④病情危重难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。
1.2方法 两组均按常规操作规程进行B超引导下MST行PICC置管。两组均采取常规护理干预方法如下。
1.2.1对照组操作（参照WS/T 433-2013）①核对确认置管医嘱、查看相关化验报告；②确认已签署置管知情同意书，B超下评估穿刺血管；③体位舒适， 测量置管侧的臂围和预置管长度，确定穿刺点， 对患者需要配合的动作要求进行指导；④以穿刺点为中心消毒皮肤， 消毒直径≥20 cm， 铺无菌巾，建立最大化无菌屏障；⑤用生理盐水预冲导管及相关附件，检查导管完整性；⑥在穿刺点上方约8 cm扎止血带，再次评估穿刺血管，穿刺见回血后降低穿刺针角度，缓慢送入导丝，撤出穿刺针，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉， 纵切扩皮后沿导丝送入可撕裂插管鞘，撤出导丝及扩张器，通过可撕裂鞘送入导管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；⑦ 抽回血，确认导管位于静脉内、脉冲式冲洗导管，撤出支撑导丝，按预定长度修剪导管，脉冲式冲洗导管，正压封管；⑧X线摄片确定导管尖端位置；⑨维护手册记录相关信息。
1.2.2研究组操作在上述对照组操作基础上，于③步骤时采用热敷以扩张血管，增加局部血流。完成⑦步骤后于穿刺点上方进行冷敷以收缩血管，减少穿刺口渗血。热敷的具体操作：于皮肤消毒前30 min使用热封包外敷穿刺部位，温度设置在3档（温度40℃～45℃）。消毒開始后封包放置于肩下上臂处，约距离穿刺点上方10 cm处（行标中指出“以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20 cm”）以保持温热作用。用热期间注意及时与患者沟通，避免过热烫伤。冷敷的具体操作：⑦项完成后于穿刺部位上方使用冰垫外敷，冰垫予2层无菌治疗巾包裹，30 min后撤走冰垫。用冷期间每10 min观察穿刺口一次，注意倾听患者主诉，避免冻伤。
1.2.3导管维护于置管24h行术后第一次维护，评估穿刺后渗血渗液情况（参照渗液量评定标准）。出现以下情况需给予相应处理：穿刺口少量以上渗血渗液均需更换敷料，予无菌纱块折叠后按压穿刺口，外敷透明敷（如为大量渗液则不使用）。穿刺口红、肿、病人主诉疼痛，予将患肢抬高、制动、避免受压，必要时停止在患肢静脉输液。进一步处理排除血栓可能。
1.3观察指标 ①一次穿刺成功率；②渗液量评定；满意度的评定。
1.4疗效评价 ①一次穿刺成功率判定：一次穿刺成功率=一次穿刺成功例数/ 穿刺成功总例数×100%；②渗血渗液量评定标准[5]：改比较两组渗血渗液的发生比例，置管24h浸湿4 cm×4 cm无菌纱布程度为参照。无渗血渗液：无菌纱布清洁干燥，无渗出；少量渗血渗液：浸湿面积≤1/2张纱布；中等渗血渗液：浸湿面积<1/2或<1张纱布；大量渗血渗液：浸湿≥1张纱布。渗血渗液发生比例=渗血渗液人数/总人数×100%。③满意度的评定：总满意度=（ 非常满意例数+ 满意例数）/ 总例数×100%。患者自行在非常满意、满意、不满意选择其一。 1.4统计方法 采用SPSS21.0分析，计数资料经χ2检验，以%表示，P<0.05， 具有统计学差异。
2 结果
2.1两组一次穿刺成功率对比 详见表1。
2.2两组术后渗血渗液量评定比较 详见表2。
2.3满意度的评定比较 详见表3。
3 讨论
PICC给药途径已广泛应用临床各学科中，如肿瘤化疗、胃肠外营养、家庭、社区需要长期输液者、早产儿等领域[6]。但大部分肿瘤患者由于器官、组织机能减退，血管脆性大、弹性差，皮下组织疏松，穿刺过程中紧张致血管痉挛，穿刺仍未能一次性成功，同时，穿刺口渗血渗液情况在穿刺后仍常有发生，可能与操作过程中对血管及淋巴管的损伤相关，而穿刺口持续渗血渗液会增加导管异常脱出、穿刺口感染等风险。置管过程中会因为各种原因而出现置管困难，而寒冷刺激导致血管痉挛是送管困难的主要原因之一。局部热敷是临床常用的缓解静脉痉挛的办法，热力作用能够使局部皮肤温度升高，毛细血管扩张，促进局部的血液循环，对局部血液循环不良或肌肉痉挛有很好作用。干热疗法可以改善组织细胞缺氧，减少炎性物质产生，减轻导管对血管的刺激等作用。同时温热感觉能让患者情绪稳定、感觉舒适，起到缓解疼痛的作用。研究表明置管前30 min利用热封包进行干热敷有利于血管扩张，患者舒适感提高，缓解了紧张情绪。Yamagami等[7]实验证明5 min局部温热刺激对外周静脉扩张的有效性。Tokizawa[8]在探求前臂热刺激引起周围静脉扩张持续时间的实验中证明前臂扩张静脉的热刺激为40℃±2℃，且效果可持续至少5 min。
置管后穿刺部位局部冰敷可以使局部的血管达到一定的收缩作用，减轻局部充血，从而减少异常的出血。对减轻疼痛程度、在短时间内减轻或缓解疼痛， 增加了患者的舒适感。
PICC置管技术的应用对临床静脉通路的合理、规范化使用有着重要的意义，在置管过程中除关注一针穿刺成功外，还需重视患者的舒适感、术后并发症等多方面的因素。通过国内外文献检索我们发现，尚未见有PICC置管前热敷及置管后冷敷的方法研究。本项研究拟通过热、冷敷疗法应用在B超引导下PICC置管全过程的方法，研究更安全高效的PICC置管方案，从而获得更好的疗效，提高患者一次穿刺成功率，降低术后并发症，提高患者舒适度与满意度，减轻患者经济负担，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 黄英华， 蒙美好， 黄石群， 等. B超引导下 PICC 置管术对PICC并发症影响的应用研[J]. 家庭医药， 2018， 17（9）： 195-196.
[2] 尹梅荣， 宋娟， 梁晓燕， 等. B超引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用体会[J]. 当代护士（下旬刊）， 2014， 7（1）： 128-129.
[3] 吕世瑗. 护理学基础[M]. 光明日报出版社， 1990： 12.
[4] 曾德燕. 冰敷加热敷预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].现代预防医学，2011， 38（2）： 364-365.
[5] 刘亚萍， 包浩莹， 嵇武， 等. Power PICC导管对减少置管后穿刺点出血的效果研究[J]. 当代护士（上旬刊）， 2020， 4（66）： 1006-6411.
[6] 常娟， 孙红娟， 张红. 输液热敷贴预防PICC 送管困难和机械性静脉炎的效果观察[J]. 实用临床医药杂志， 2018， 22（10）： 54.
[7] 张英燕， 李晓辉， 丘丽君， 等. B超引导下改良塞丁格技術在老年肿瘤患者PICC置管中的应用[J]. 现代医院， 2018， 18（7）： 1091-1092.
[8] 郑柳玉， 黄碧芬， 郑建清. 局部热敷预防肿瘤患者PICC相关性上肢静脉血栓的效果分析[J]， 吉林医学， 2018， 39（9）： 1783.